ANÁLISIS MODAL DE FaLLoS Y sus EFECTOS AMFE

Características Orientado a la prevención: Se realiza un análisis de los potenciales modos de fallo del proceso o servicio antes de que hayan ocurrido. Sistemático: El análisis se estructura de tal forma que se asegura la consideración de casi la totalidad de los modos de fallo.

Características Permite la priorización: El análisis evalúa cada modo de fallo asignando una puntuación con el objetivo de ordenar la necesidad de llevar a cabo determinadas estrategias preventivas. Participativo: Es necesario un trabajo de equipo en el que los integrantes estén relacionados con el proceso.

ANTES Características Promueve la cultura proactiva: Es tolerante con los errores y busca una mayor robustez del sistema. ANTES

Indicaciones Nuevo servicio, proceso o producto. Cambios en las condiciones de funcionamiento. Cambio en el proceso o en el producto. Nuevas regulaciones. Las reclamaciones de los clientes indican problemas MEJORA CONTÍNUA

Bases del AMFE ¿Qué puede ir mal ? Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus consecuencias? ¿Cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo a tiempo? Y ¿cómo mejorar?

Fases del análisis Listado de modos de fallo Identificar causas Valoración de la gravedad, frecuencia y capacidad de detección Cálculo del IPR Propuesta de acciones de mejora Reevaluación

FORMATO Etapa proceso Fallos posibles Posibles causas efectos Método detección G O D NPR inicial

Listado de modos de fallo Es necesario identificar con la mayor amplitud posible todos los modos de fallo concebibles. Referencias bibliográficas sobre ese proceso en concreto. Reclamaciones de los clientes. Tormenta de ideas. Diagrama de causa y efecto “espina de pescado”: sirve para condensar y organizar la información sobre un proceso.

Identificar Los efectos. Sus causas. Los métodos de detección.

Valoración de gravedad Se valora la gravedad de cada modo de fallo. Escala de severidad: mide el efecto potencial del modo de fallo en el paciente o en su cuidado. La severidad puede referirse a consecuencias para el paciente o para la organización. Las causas que pueden provocar el mismo modo de fallo deberían tener una puntuación en la escala de gravedad parecida, que variará en función de la fuerza de asociación en la relación causa-efecto.

Escala de Gravedad EFECTO VALO- RACIÓN CRITERIO No 1 No hay efecto Muy leve 2 No hay efecto en el cliente, efecto muy leve en el rendimiento del Sistema o Servicio Leve 3 Leve efecto en el cliente. Leve efecto en el servicio. Mínimo 4 Mínimo efecto en el cliente y servicio. Moderado 5 El cliente experimenta alguna insatisfacción, efecto moderado en el servicio. Significativo 6 El cliente experimenta alguna inquietud. El servicio se ve degradado, pero operativo y fuera de peligro. Mayor 7 Cliente insatisfecho. El servicio se ve gravemente afectado, pero funcional y fuera de peligro. Extremo 8 Muy insatisfecho. Servicio no operativo, pero fuera de peligro. Serio 9 Existe un peligro potencial. Capaz de parar el servicio pero sin contratiempos. Peligroso 10 Efecto peligroso. La seguridad se ve afectada.

Valoración de frecuencia Se puede valorar la frecuencia de cada causa. La escala de frecuencia se basa en una evaluación subjetiva, con lo que se recomienda utilizar datos estadísticos previos. La experiencia del equipo es esencial. Se tendrán en cuenta los controles ya implementados para evitar que se produzca la causa del modo de fallo.

Escala de frecuencia EFECO VAL CRITERIO REFERENCIA Casi nunca 1 Fallo improbable. 1/10.000 Remota 2 Probabilidad de fallos muy poco probable. 1/5.000 Muy leve 3 Solo muy pocos fallos son probables. 1/2.000 leve 4 Solo algunos pocos fallos son probables. 1/1.000 Baja 5 Solo ocasionalmente es probable. 1/500 Media 6 Los fallos son medianamente probables. 1/200 Moderada-mente alta 7 Los fallos son moderadamente probables. 1/100 Alta 8 Los fallos son altamente probables. 1/50 Muy alta 9 Los fallos son muy altamente probables. 1/20 Casi segura 10 Los fallos son casi seguros. Precedentes de fallos en servicios, diseños, procesos o sistemas similares. 1/10

Valoración de capacidad de detección Se puede valorar la capacidad de detección de cada causa. La escala de capacidad de detección evalúa la capacidad que tiene el sistema o los controles de identificar la aparición de una de las causas del modo de fallo. Cuando ocurre un error fácilmente identificable es más probable que podamos actuar para evitar su efecto. Cuando ocurre otro que pasa desapercibido, es más probable que no se actúe sobre él y ese modo de fallo tenga consecuencias

Escala de capacidad de detección EFECTO VALOR CRITERIO Casi segura 1 Métodos probados de detección están disponibles que casi con toda seguridad detectarán la existencia de un defecto. Muy alta 2 Los controles tienen una muy alta efectividad. Alta 3 Los controles tienen una alta efectividad. Moderadamente alta 4 Los controles tienen una moderadamente alta efectividad. Media 5 Los controles tienen una media efectividad. Baja 6 Los controles tienen una baja efectividad. Leve 7 Los controles tienen una leve efectividad. Muy leve 8 Los controles tienen la más baja efectividad aplicable. Remota 9 No está probado que sirvan, o son poco fiables o su efectividad es desconocida. Casi imposible 10 No existe ninguna técnica de control disponible o conocida y/o no está planeada.

Índice de prioridad de riesgo Se calcula mediante la multiplicación de los valores obtenidos en cada escala. Permite ordenar los riegos, obteniendo una mayor puntuación aquéllos que son más graves, más frecuentes o más difíciles de detectar. Es una primera aproximación para facilitar la reflexión. Las causas con un IPR < 100 no son prioritarias. Aquellos modos de fallo graves deberían ser considerados como prioritarios en el análisis independientemente del IPR de sus causas.

Proceso de AMFE Determinación de las “funciones” o procesos de nuestro servicio a analizar  ¿Cómo falla? Análisis del “Modo” potencial de fallo  ¿Qué efecto produce? Análisis del “Efecto” del fallo potencial------Gravedad” (G) (Escala 1 a 10)  ¿Por qué falla? “Causas” del fallo -------“Probabilidad de ocurrencia” (O) (Escala1 a 10)  Métodos de detección------Probabilidad “No detectarlo”(D) (Escala 1 a 10) Cálculo del NPR = G x 0 x D Plan de acción Recalculo NPR ¿NPR aceptable? Si -----Fin  No--- Acción