EJEMPLO DE AUDITORIA DE CASO M.C. Isabel Chaw Ortega

Antecedentes: HTA, Alcoholismo crónico. AUDITORIA DE CASO RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA: Paciente varón de 68 años de edad, ingresa a Emergencia el 26.04.02 (21:17 h), TE: 10 días, SS: malestar general, fiebre, dolor abdominal en HCD, vómito, diarrea e ictericia progresiva. Antecedentes: HTA, Alcoholismo crónico. Ex. clínico: T: 39°C, FC: 84x’, PA: 80/50 mmHg; despierto, orientado, ictericia marcada de escleras, lengua seca; dolor a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy (+).

AUDITORIA DE CASO Diagnósticos presuntivos: 1) Síndrome Ictérico de etiología a determinar; 2) Síndrome doloroso abdominal; 3) Síndrome febril . Descartar colecistitis, neoplasia maligna hepática, hepatitis viral. Tto recibido: Hidratación, Ranitidina, Hioscina, Dimenhidrinato, Furoxona. Solicitan resultados de exámenes realizados en consulta externa: Hemograma, perfil hepático, Ag HVB, examen de orina y ecografía abdominal. Pasa a Hospitalización de Medicina.

Servicio de Medicina: 27-04-02, 00:05 hrs. AUDITORIA DE CASO Servicio de Medicina: 27-04-02, 00:05 hrs. 08:20 horas: Anamnesis indirecta: TE 3 semanas, FI insidioso, C progresivo; S y S: malestar general, ictericia generalizada, alza térmica, diarrea, vómito, tos seca, dolor abdominal, lumbalgia, escalofríos e hiporexia.

AUDITORIA DE CASO Acude a C. externa de Medicina el 18.04.02, le indican analgésicos y Captopril; persiste con alza térmica y se agrega ictericia, coluria, diarrea y vómito. Acude a Emergencia el 25.04.02, donde se queda en observación por 5 horas y es dado de alta. Reingresa al día siguiente por presentar dolor en HCD, sensación de falta de aire, malestar general, fiebre de 39°C y trastornó de lenguaje.

Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crónica y faringitis crónica. AUDITORIA DE CASO Antecedentes: HTA, alcoholismo, diarrea crónica y faringitis crónica. Examen clínico: FC: 102 x’, FR: 40 x’, T: 39°C, PA: 90/60 mmHg; en AMEG y MEN, REH, diaforético, polipneico, con ictericia marcada de piel y mucosas, boca y lengua secas. Ap. Respirat: Respiración ruda, roncantes difusos, crépitos en base de hemitórax izquierdo. Ap CV: RC rítmicos de moderada intensidad. Abdomen: Poco globuloso, simétrico, timpánico, hepatomegalia 4cm DRCD, RHA presentes. PPL derecho positivo. Neurológico: Somnoliento, tendencia al sopor, responde sólo al estímulo doloroso.

AUDITORIA DE CASO Diagnósticos presuntivos: Sindrome ictérico de etiología a determinar: Descartar Coledecolitiasis, Hepatopatía Crónica, Colangitis. Sindrome febril: Descartar Neumopatía, Colecistitis Aguda Supurada, Proceso Infeccioso Generalizado. 3) Transtorno del Sensorio. No existe Hoja de Plan de Trabajo.

AUDITORIA MÉDICA Evolución: En el Servicio de Medicina se inicia antibioticoterapia de amplio espectro (Ceftriaxona y Clindamicina) y se solicita evaluación por UCI. 27.04.02, 11:45 horas: UCI da pase a su servicio. 13:00 horas, ingresa a UCI con diagnósticos: 1) Shock séptico: foco biliar, respiratorio; 2) Sindrome ictérico por obstrucción de vias biliares, descartar colangitis; 3) Insuficiencia respiratoria por 1, y 4) Azoemia pre-renal por 1. Solicita evaluación por Cirugía. 16:03 horas, se coloca vía central.

AUDITORIA MÉDICA 28.04.02, 6:00 horas: Evaluación por Cirugía de Emergencia, solicita TAC de abdomen y amilasa para descartar pancreatitis y reevaluará con resultados. 9:30 horas, se realiza IC urgente a Cirugía para intervención quirúrgica. 10:30 horas: Cirugía programa intervención quirúrgica. 14:00 horas: Pasa a sala de operaciones. Diagnóstico postoperatorio: Plastrón Vesicular: vesícula biliar con pared necrosada en toda su extensión + Piocolecisto. Operación realizada: colecistectomía parcial + colecistotomía + drenaje. Se halló dos cálculos de 4 y 5cm de diámetro en la vesícula biliar. 16:00 horas regresa a UCI con Ventilación Mecánica.

AUDITORIA DE CASO Paciente evoluciona desfavorablemente, cursa con inestabilidad hemodinámica pese a inotrópicos, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda plaquetopenia y posteriormente con fiebre. Se realiza cambio de antibióticos, se IC a Nefrología; Cirugía solicita TAC para decisión quirúrgica. Radiografía de tórax del 02.05.02: Edema agudo pulmonar. 08.05.02: Cirugía diagnostica evisceracion y paciente es reoperado a las 19:36 horas. Se realiza cura quirúrgica de evisceración + lavado de cavidad + drenaje. Diagnóstico postoperatorio: Evisceracion Aguda + necrosis de vesícula biliar.

AUDITORIA DE CASO En el postoperatorio cursa con hipokalemia, hematuria, oligoanuria y persiste febril. 13.05.02: Se realiza laparotomía exploratoria + colecistectomía + colocación de drenes. Diagnóstico post operatorio: Necrosis vesicular + absceso residual + nódulo hepático + absceso hepático. Evoluciona con íleo (metabólico vs mecánico); persiste con hematuria, el 20.05 evaluado por Urología que Dx hematuria aparentemente traumática, HBP e IRC. El 22.05.02: Pasa a Hospitalizacion de Cirugía. Se suspende antibiótico.

AUDITORIA DE CASO 28.05.02: Colangiografía trans Kehr: Estrechez a nivel del esfínter de Oddi. 31.05.02: Retiro de dren Kehr. 05.06.02: Paciente es dado de alta. Diagnóstico Definitivo: Plastrón vesicular (Epicrisis)

OBSERVACIONES: Anamnesis inadecuada y examen clínico incompleto. Diagnóstico y tratamiento inicial inadecuado e inoportuno. No existe Plan de Trabajo inicial. No aplican guías clínicas de manejo. Interconsultas y procedimientos requeridos no oportunos.

OBSERVACIONES: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico inoportuno e inadecuado. No hubo previsión ni prevención de complicaciones desde la intervención quirúrgica inicial. No existe Consentimiento Informado. Diagnósticos definitivos incompletos.

NO CONFORMIDADES MENORES: Falta registro de fecha, hora de atención y/o sello en algunas partes de la historia clínica. Letra ilegible, presencia de enmendaduras y uso de abreviaturas en algunas partes de la historia clínica. No existe nota de ingreso a Medicina ni a Cirugía. Uso de nombres comerciales con algunos fármacos.

NO CONFORMIDADES MENORES: Tratamiento sintomático excesivo. Registro incompleto de la hoja de anestesiología y reporte operatorio. Epicrisis incompleta y deficiente. Estancia hospitalaria prolongada. Falta de ordenamiento de los formatos de la historia clínica. Diagnóstico final no corresponde al CIE-10

ASPECTOS ÉTICOS: Las infracciones éticas contempladas en el presente caso son : DE LOS DEBERES DE COMPETENCIA Y PERFECCIONAMIENTO: Art. 11° “Es deber del médico desempeñar su profesión competentemente, debiendo, para ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua…”.

DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE: ASPECTOS ÉTICOS : DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE: Art. 40° “El médico debe actuar siempre en el mejor interés del paciente…”. Art. 41° “…El médico tiene el deber de respetar y hacer respetar el derecho que tiene el paciente a: ...Que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado, antes de la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento”.

DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: ASPECTOS ÉTICOS : DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: Art. 42° “El médico debe tratar al paciente con …, destreza, … oportunidad … conduciendo el interrogatorio, el examen clínico, las indicaciones terapéuticas, …”. Art. 43° “Toda intervención o procedimiento médico debe ser realizado con el consentimiento informado del paciente”.

DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: Art. 44° “Atenta contra la ética, … propiciar y/o dar atención descuidada, superficial o incompleta al paciente.”

DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: ASPECTOS ÉTICOS : DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: Art. 45° “La evaluación, diagnóstico y tratamiento del paciente deben ser realizados por el médico en forma personal, y no a través de terceros no médicos…”. Art. 50° “El médico encargado de las primeras atenciones del paciente, ante la sospecha de tratarse de una patología que requiere atención especializada, deberá remitirlo a un centro o a un médico calificado”.

ASPECTOS ÉTICOS : DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: Anamnesis y examen clínico incompletos en las atenciones de Consulta Externa, Emergencia y Hospitalización de Medicina. Diagnóstico y tratamiento médico inicial inadecuados y no oportunos. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico no oportunos. No existe consentimiento informado.

DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: ASPECTOS ÉTICOS : DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE: Historia clínica del Servicio de Emergencia realizada por el Interno, no tiene sello del médico asistente de guardia. Historia clínica del Servicio de Hospitalización de Medicina realizado por el Interno, no tiene firma ni sello del médico asistente. Interconsultas no oportunas. En Emergencia como en Medicina se sospechó de colecistitis, pero no se solicitó evaluación por Cirugía.

DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA: ASPECTOS ÉTICOS : DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA: Art. 29° “…Toda prescripción deberá efectuarse por escrito, en forma clara y precisa, …deberá figurar el nombre del médico, su número de colegiatura y firma; así como el nombre del medicamento con su denominación común internacional …”. Art. 30° “Los medicamentos prescritos por el médico deben tener base científica; …. Todo abuso o mal uso de ... prescribir medicamentos constituye falta a la ética”.

ASPECTOS ÉTICOS : Art. 32° “El médico debe ser especialmente cuidadoso al presecribir medicamentos que puedan tener efectos tóxicos o peligrosos para la vida o la salud de las personas”.

ASPECTOS ÉTICOS : DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA: Falta de firma y/o sello en algunas indicaciones terapéuticas. Uso de nombres comerciales en la prescripción. Uso no justificado de metoclopramida. Uso no justificado de Furoxona. Uso de Amikacina a dosis no corregida en un paciente con insuficiencia renal aguda.

ASPECTOS ÉTICOS : DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y OTROS REGISTROS CLÍNICOS: Art. 73° “El acto médico que realiza el profesional médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y completa”.