Trastornos del sueño y Enfermedad de Parkinson Dr. Rodrigo Sánchez R.

Son frecuentes Incidencia del 74 al 81% Prevalencia en población sana: 66% Difícil llegar a un consenso en las cifras. Sería más frecuente en mujeres (25% v/s 48%)

Arquitectura del Sueño en EP Tiempo de sueño total menor Eficacia de sueño reducida Mayor fragmentación del sueño. Latencia en consolidar el sueño 80% de pacientes reportan 3 a 4 despertares por noche Reducción de etapas 3 y 4, y del sueño REM

Número incrementado de despertares justificaría la somnolencia diurna La fragmentación del sueño estaría dada por: Eventos patológicos propios del sueño Trastornos respiratorios Piernas inquietas

La persistencia de los síntomas diurnos como la rigidez o la bradicinesia pueden causar disconfort durante el sueño.

Ritmo Circadiano Enfermedades en los ganglios basales generalmente presentan anormalidades en el ritmo circadiano. Pacientes con distonía progresiva hereditaria frecuentemente presentan fluctuaciones circadianas que: Mejoran en la mañana Reaparecen al dormir

Existen tres grupos: Mejor en la mañana Peor en la mañana Sin variaciones circadianas No existiría relación entre los niveles de secreción de Melatonina y la severidad de la enfermedad

Síntomas motores durante el sueño Provocan fragmentación del sueño Gran actividad muscular: Mov fásicos 8/min (sano 0.7/min) Temblor de reposos generalmente cede con el sueño. En temblor nocturno, la amplitud se reduce en un 50% Piernas inquietas es muy frecuente en PD, sin tener una relación clara establecida.

Parasomnias Son frecuentes: Sueños vívidos Alteración en contenido de los sueños Vocalizaciones nocturnas Alucinaciones nocturnas Somniloquia Sonambulismo Terrores nocturnos Crisis de Pánico

Estarían relacionados con la administración crónica de L-Dopa. (hipersensibilidad mesolímbica de los receptores de dopamina, que resultaría en una estimulación mantenida dopaminérgica).

Los cambios degenerativos de la EP pueden afectar en grado variable los núcleos de tronco colinérgicos que regulan el sueño REM como el núcleo pedunculopontino y del tegmento laterodorsal (Atonía)

Trastornos respiratorios del sueño Alta incidencia de apnea obstructiva y central se evidencia en pacientes con EP moderada a severa. SAHS en el 50% de pac con PD. Pueden reducir la función de los músculos respiratorios Rigidez diskiniesias diafragmáticas falla en el control autonómico desórdenes en el mecanismo de control de la respiración

Cierre intermitente de la vía aérea superior puede estar dado por: Movimientos anormales glóticos o supraglóticos Temblor tipo oscilación Estridor durante episodios distónicos.

Desórdenes psiquiátricos y médicos coexistentes Pueden alterar el sueño condiciones no neurológicas: Artritis Hipertrofia prostática Disnea Dolor (radicular o neurítico) (46% de pac con PD)

30 a 90% de pacientes sufren depresión Despertar temprano Fragmentación del sueño Insomnio Reducida latencia del sueño REM Piernas inquietas Sueño no reparador

Excesiva somnolencia diurna y ataques de sueño 15 a 50% de pac con somnolencia diurna Se da más en pacientes jóvenes 30% de ellos presentan alteraciones en las escalas de valoración de sueño. Se atribuye a la fragmentación del sueño “fenotipo tipo narcolepsia” en pacientes con PD. Hipotensión postprandial que induce akinesia y sueño en pacientes con PD

Cambios neuropatológicos y trastornos del sueño en EP Las bases anatómicas de los trastornos del sueño en EP son desconocidos. Las hipótesis se basan en tres sistemas: Pérdida de células dopaminérgicas en la sustancia nigra que causan poca movilidad Pérdida de células serotoninérgicas del rafe dorsal* Pérdida de células noradrenérgicas del núcleus ceruleus* *depresión y disrupción del ciclo de sueño

Tratamiento No farmacológico (higiene de sueño) Ejercicios regulares Terapia de relajación Disminuir consumo de café tabaco, alimentos contundentes y alcohol Restringir consumo de agua en las tardes Tomar baño caliente dos horas antes de acostarse Tomar un vaso de leche caliente o snack liviano antes de dormir

Cama confortable Apagar las luces en pacientes con insomnio Mantener habitación ventilada y a temperatura adecuada. Medicamentos nocturnos al alcance Terapia de restricción de sueño Cronoterapia Terapia de luz suave.

Medidas Farmacológicas: Ajustar dosis de medicamentos dopaminérgicos que pueden por si mismos afectar el sueño. En algunos casos el efecto de las drogas dopaminérgicas en el sueño es dosis dependiente causando desde insomnio a somnolencia.

Si no hay factores gatillantes se puede: Alucinaciones nocturnas y delirio: determinar bien el tratamiento que están recibiendo: Pacientes con terapia dopaminérgica crónica Psicosis sobreagregada al Parkinson: descartar factor gatillante (infección por ejemplo) Si no hay factores gatillantes se puede: agregar seleginina (psicosis nocturna) Suspender agonistas dopaminergicos, amantadina y anticolinérgicos Reducción de L-Dopa Uso de bajas dosis de neurolépticos atípicos (clozapina, olanzapina y risperidona)

Insomnio: Trastornos del REM: Mioclonus nocturno: Benzodiazepinas Trastornos del REM: Clonazepam es el tratamiento de elección en el 90% de los pacientes con buena respuesta. (0.5 a 2mg 2 hrs antes de acostarse) Mioclonus nocturno: Reducción nocturna de la dosis de agonistas dopaminérgicos o adicionar BZD. Ansiedad y depresión: Técnicas de relajación Antidepresivos

Conclusión Trastornos del sueño son frecuentes en pacientes con EP, facetando directamente la calidad de vida. Las causas de alteraciones del sueño son multifactoriales Edad Comorbilidades Tratamiento utilizado

Importante la anamnesis de sueño Historia médica y psiquiátrica Listado de medicamentos Evaluación con polisomnografía en algunos casos. Problemas médicos o psiquiátricos coexistentes deben ser tratados. Dosis de medicamentos dopaminérgicos debe ser ajustada. Medicación hipnótica debe ser indicada juiciosamente