NEOFORMACIONES BENIGNAS Y MALIGNAS DEL OVARIO Sergio Marmori Laura Gonzalez

Epidemiología Los tumores de Ovario constituyen el 15-20% aproximadamente de la patología tumoral ginecológica. Con ello ocupa el tercer lugar en la escala de frecuencia después del cáncer de mama y cuello uterino. Alrededor del 70% de los tumores de ovario se desarrollan a partir del epitelio germinal, el 15% proviene del estroma, y otros 15% de las células germinales. Se calcula que cerca del 20% de todos los tumores de ovario son de naturaleza maligna.

Epidemiologia En líneas generales, se puede afirmar que el carcinoma epitelial del ovario es uno de los tumores malignos ginecológicos más comunes y constituyen la quinta causa más frecuente de muerte de cáncer en mujeres. Más de la mitad de todos los casos se presenta en personas mayores de 65 años. Los tumores malignos de células germinales se ven con mucho más frecuencia en mujeres de 20 años o menos.

Epidemiología De los malignomas del tracto genital femenino, el cáncer de ovario es el de peor pronóstico ya que en el momento del diagnóstico cerca del 50% de los casos se encuentran en estadio III, 20% en estadio IV. Más de la mitad de los carcinomas presenta en el momento del diagnóstico un diámetro de 10 cms o más. Constituye la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en los países industrializados

Patogenia El ovario esta constituido por el estroma mesenquimatoso, los elementos celulares de los folículos incluidos (células de la granulosa y de la teca), su capa de revestimiento externa (el llamado epitelio germinal), las células hiliares como productoras de andrógenos, así como las estructuras de las vías linfáticas y sanguíneas. Todo lo cual proporciona una multiplicidad de componentes distintos.

Patogenia Si bien la etiología del Carcinoma de Ovario sigue siendo ignorada, se pueden citar algunos factores de riesgo: la edad, la infertilidad, la nuliparidad, los años de ciclos ovulatorios, los tratamientos de inducción de la ovulación. Algunos factores del medio ambiente y el tipo de alimentación parecerían jugar cierto rol. Por el contrario, el embarazo y la anovulación medicamentosa, la ligadura de trompas y la histerectomía serían factores que parecerían jugar un papel protector.

Sintomatología Los tumores ováricos no producen ningún síntoma característico al comienzo de su desarrollo ni tampoco proporcionan datos seguros sobre la benignidad o malignidad de los mismos. La pobreza sintomatológica local se debe a que los tumores ováricos pueden extenderse inicialmente sin resistencia hacia la cavidad abdominal libre. Sólo cuando el aumento de volumen conduce a la compresión de órganos vecinos aparecen molestias hipogástricas imprecisas.

Sintomatología Sin hacerse sintomático esta afección pueden haber invadido ya el peritoneo, la serosa del intestino y el epiplón mayor antes de que el estado general de la enferma empeore visiblemente. Conducen más bien a síntomas de compresión local y unilateral los tumores de desarrollo intraligamentoso y los quistes paraovaricos. Un cuadro progresivo de anorexia, caquexia, plenitud y estreñimiento pueden presentarse cuando el estadio de propagación ha avanzado bastante.

Sintomatología La actitud del médico debe ser por lo tanto la siguiente: Todo tumor ovárico se considerará maligno, hasta tanto que el examen histológico demuestre lo contrario.

Signos y síntomas comunes a los tumores benignos y malignos Aumento del perímetro abdominal Molestias imprecisas en hipogastrio Alteraciones del ciclo hasta entonces desconocidas Sangrado en la menopausia sin antecedentes de medicación hormonal. (En el 7% de los casos, se deben a tumores benignos, en el 3-4% a tumores malignos del ovario). Perdida importante de peso Los llamados “síntomas raros” (sensación de cuerpo extraño, fiebre, náuseas, vómitos, flatulencia, molestias urinarias).

En los casos de tumores malignos se pueden encontrar además: Dolores neurálgicos debido a metástasis Ascitis (excepcionalmente en tumores benignos) Derrame pleural (excepcionalmente en tumores benignos) Sangrado, en caso de metástasis al útero Pérdida importante de peso Aumento de peso (en los casos de ascitis)

Diagnóstico El diagnóstico del estadio de la enfermedad se establece durante la operación luego de efectuar un inventario de la cavidad abdominal y de las cadenas linfoganglionares correspondientes. Se deben realizar previamente todos los procedimientos de diagnóstico que son necesarios para la estadificación y para planificar mejor la cirugía.

Diagnóstico Anamnesis: se debe confeccionar una prolija historia de la paciente. Examen ginecológico: la forma más idónea para llegar al diagnóstico es la palpación bimanual. Laboratorio: química sanguínea habitual de rutina, CA 125, CA 72-4 y CA 19-9 Ecografía: la transvaginal es un método obligado e imprescindible.

Diagnóstico Estudio Doppler: permite visualizar y juzgar la vascularización y el tipo de irrigación de las masas anexiales sospechosas. Endoscopia: cistoscopia, si se sospecha metástasis a vejiga o rectosigmoideoscopia si se sospecha lesión de recto o colon. Estudios radiológicos: Resonancia Magnética y Tomografía Axial Computarizada. Rx Torax Enema opaco, transito gastrointestinal, urograma de excreción, mamografía, etc.

Diagnóstico Videolaparoscopia: en caso de masas anexiales dudosas, búsqueda de metástasis en cúpula diafragmática. Punción: la punción de quistes de ovario es peligrosa porque puede provocar la difusión de células malignas en la cavidad peritoneal. Legrado biopsico fraccionado: en los casos de sangrado y sospecha de participación del endometrio.

Diagnóstico diferencial Formaciones tumorales de origen uterino Tumores de las trompas Tumores funcionales del ovario De origen intestinal Miomas subserosos Miomas intraligamentarios Malformaciones uterinas Embarazo cornual Embarazo extrauterino Hidrosalpinx Hematosalpinx Absceso tuboovarial Tuberculosis genital Carcinoma de la trompa Quistes foliculares Quiste del cuerpo lúteo Carcinoma del sigmoides Tumor ileocecal Adherencias (Plastrón) Ciego móvil Dolicocolon Metástasis en Douglas Diverticulitis Carcinoma ileocecal Coprolitos Fecaloma Tumor de mesenterio Placa endometriosica en el tabique rectovaginal

Clasificación de las neoplasias Citogenéticas I. Neoplasias derivadas del epitelio germinal A. Tumor seroso B. Tumor mucinoso C. Tumor endometrioide D. Tumor mesonefroide (células claras) E. Tumor de Brenner F. Carcinoma indiferenciado G. Carcinosarcoma y tumor mesodérmico mixto

Clasificación de las neoplasias Citogenéticas II. Neoplasias derivadas de celulas germinales A. Teratoma (maduro e inmaduro) B. Disgerminoma C. Carcinoma embrionario D. Tumor del seno endodérmico E. Coriocarcinoma F. Gonadoblastoma G.Tumor carcinoide

Clasificación de las neoplasias Citogenéticas III. Neoplasias derivadas del estroma gonadal A. Tumores de células de la granulosa-teca (tumor de la granulosa y tecoma) B. Tumores de Sertoli - Leydig C. Arrenoblastoma D. Tumor de Sertoli E. Ginandroblastoma F. Tumor de células lipídicas

Clasificación de las neoplasias Citogenéticas IV. Neoplasias derivadas del mesénquima inespecífico A. Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma B. Linfoma C. Sarcoma V. Neoplasias que metástatizan en el ovario A. Tubo gastrointestinal (Krukenberg) B. Mama C. Endometrio D. Linfoma

Complicaciones agudas de TdeO Torsión de pedículo: pueden ser completas o incompletas. Ruptura espontánea: puede ocurrir en exámenes vaginales o exteriorizar quistes durante una cirugía. Hemorragias intratumorales: pueden ser ocasionadas por exploraciones manuales. Incarceración de tumor móvil: dificultad para evacuar vejiga o entorpecer evacuación intestinal por compresión de órganos.

Tumores de ovario durante el embarazo Es infrecuente, exceptuando el quiste de cuerpo amarillo. Cuando no existen síntomas agudos ni sospecha de neoformación maligna, se impone la conducta conservadora, pues un embarazo muy rara vez se produce en presencia de un carcinoma del ovario

Tratamiento Quirúrgico: es de elección para los casos favorables : incisión xifopubica, aspirado de liquido peritoneal para estudio de células, biopsia peritoneal, histerectomía total, anexectomia bilateral, omentectomía y apendicectomía. En los casos avanzados con participación del abdomen medio y superior se pueden realizar excepcionalmente: resección de intestino delgado y grueso, esplenectomía, pancreatectomía y estudios de ganglios linfáticos retroperitoneales.

Tratamiento Quirúrgico Operación “Second look”: consiste en una segunda laparotomía con fines diagnósticos luego de terminada la quimioterapia y con el propósito de controlar el efecto de la misma. Esta operación ya no se realiza en forma sistemática, pues el pronóstico de la paciente no mejora con ello.

Tratamiento Quirúrgico Operación de intervalo: en los casos en que no fue posible la extirpación total del tumor durante la primera operación, pero hubo una buena respuesta a la quimioterapia, es válida una segunda operación con fines de citorreducción pues mejora el pronóstico de la paciente.

Tratamiento Quimioterapia: adyuvante en el carcinoma de ovario Estadio I. La secuencia de cirugia seguida de quimioterapia continúa siendo hoy en día el tratamiento estándar para las pacientes en estadios avanzados. Radioterapia: debido a los resultados obtenidos con la quimioterapia (Platino, Paclitaxel), salvo casos muy especiales, no existe hoy en día indicación para la radioterapia.

Muchas gracias