PSICOPATOLOGIA en EMBARAZO y PUERPERIO como y cuando medicar? ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL (ipbi) www.ipbi.com.ar

Una de cada 8 mujeres se deprime DM es 3 veces más frecuente en Ω Mas sintomatología emocional y cognitiva que física Más tendencia a cronicidad y recurrencia Dos veces más de tentativa de suicidio Consulta mas temprana Prescripción de ATD: 82% Ω Controversial su uso en embarazo y puerperio Mejor respuesta a terapia cognitiva y a terapia interpersonal

Stephen M. Stahl

3 al 9% sufren PMDD 10 a 15 5 presentan síntomas de depresión en embarazo 10 al 15% desarrollan depresión puerperal 50% cree que sintomatología depresiva es normal en menopausia

ESTROGENOS Y SNC NEUROMODULACIÓN Colocaliza FCN-NGF Rec Act. acetilcolinatransferasa (promnésico) Modulan (+) NMDA (CA1) Aumenta factores transcripcionales BDNF (sinaptogénesis, neurogénesis) ESTROGENOS Y SNC ANTIDEPRESIÓN Liberación catecolaminas endógenas (estimulante) Desplazan al triptofano de albúmina (+ 5HT ) Altas concentraciones inhiben MAO (IMAO) Producen down-regulation 5-HT2 (SSRI) PROTECCIÓN ANTISTRESS Inhibición hiperactividad adrenal

Las mujeres estamos expuestas durante la edad fértil a variaciones hormonales endometriales, ováricas, adrenales, humorales y CEREBRALES, que nos llevan a variaciones normales de peso, apetito, libido, temperatura, ánimo y conducta en fase folicular y luteínica.

TRASTORNOS AFECTIVOS REPRODUCTIVOS Síntomas depresivos 25-35 % durante el embarazo “Tristeza postparto” 50-85 % Depresión posparto 10-20 % Psicosis postparto 0.1-0.2 %

DEPRESION PERINATAL Estudio de cohorte. 14000 ♀. Síntomas de depresión prenatal es más común que depresión posparto. Evans 2001 Antecedentes personales de trastornos afectivos eleva el riesgo de depresión prenatal. Gotlib 1989; O`Hara 1995 PERO 1/3 de las mujeres que desarrollan depresión durante embarazo es 1º episodio de depresión mayor O`Hara 1995

Depresión Embarazo no protege contra recaídas por discontinuación en la medicación. Estudio prospectivo, 32 ♀ con depresión mayor recurrente que discontinuaron ATD en embarazo 75 % recayeron durante el embarazo ( > durante 1º trimestre) Cohen 2004

RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PUERPERIO Antecedentes personales o familiares DM Patología afectiva vinculada a cambios hormonales Sintomatología depresiva en el embarazo Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal Pobre ajuste social y conflictos de pareja Intervalo corto entre embarazos RN con cuidados especiales

DEPRESIÓN EN EMBARAZO: Impacto del NO Tratamiento Mala alimentación y nutrición Alteración ritmo sueño- vigilia Dificultad para cumplir con las recomendaciones médicas prenatales Empeoramiento De enfermedades comórbidas Incremento exposición a tabaco, alcohol y drogas Suicidio Vieitez, Lopez Mato 2004

DEPRESIÓN EN EMBARAZO: Impacto Biológico del NO Tratamiento Retraso o defecto en la maduración de las membranas por aumento del stress oxidativo. Competencia con LP por aumento de la PRL. Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas.  GH ,  factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia. Defectos inmunológicos, virilización, vulnerabilidad al stress por la hipercortisolemia Lopez Mato 2002

Depresión COMPLICACIONES PERINATALES Asociación entre depresión materna y factores de riesgo neonatales (pretermino, bajo peso, circunferencia cabeza pequeña, APGAR bajo) Dayan 2002; Orr, Miller 1995; Orr 2002; Steer 1992; Heron 2004 Altos niveles de cortisol y catecolaminas afectan función placentaria ( alteración de flujo sanguíneo e inducción de irritabilidad uterina) Glover 1997; Teixeira 1999

RN DE MAMA DEPRESIVA Niveles altos de NA Alteración en patrones de sueño Asimetrías en EEG ( a veces hasta los 3 años) Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Bebe estresado Lopez Mato 2002

TRASTORNOS AFECTIVOS REPRODUCTIVOS Síntomas depresivos 25-35 % durante el embarazo “Tristeza postparto” 50-85 % Depresión posparto 10-20 % Psicosis postparto 0.1-0.2 %

MATERNITY BLUES 50-80 % de las mujeres Inicia al 3er día y remite espontáneamente hacia el día 12. Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. Un 20 % pueden desarrollar depresión post parto.

RIESGO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN PUERPERIO Antecedentes personales o familiares DM Patología afectiva vinculada a cambios hormonales Sintomatología depresiva en el embarazo Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal Pobre ajuste social y conflictos de pareja Intervalo corto entre embarazos RN con cuidados especiales

DEPRESIÓN POSTPARTO Afecta al 10-15% de las mujeres postparto Inicia dentro de las primeras 6-12 sem. Es más común: Antecedentes de depresión Adversidad social Embarazo no planeado Se caracteriza por: ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio

DEPRESIÓN POSTPARTO HIPOTESIS BIOLOGICAS  estrógenos y progesterona  MAO plaquetaria  Cortisol en último trimestre  de R alfa-2 presináptico  de opioides en LCR 10 % depresiones postparto tienen Ac. Antitiroideos Lopez Mato 2002

DEPRESION y LACTANCIA Generalmente disminución de patología Lopez Mato 2002 Generalmente disminución de patología Amamantar con hipercortisolemia es generar patologia Evaluar riesgo-beneficio De elección SSRI o duales No BDZ salvo clonazepan (abstinencia) Tapering biológico de fármacos

Trastornos de Ansiedad EMBARAZO Fase luteinica Post parto Siglo pasado, mujeres embarazadas o lactando ( altos niveles de Pg) Mujeres actuales bajos niveles de Pg respuestas patológicas de ansiedad Progesterona factor protector : accion BDZ Altemus, Epstein 2008

Trastorno de Ansiedad COMPLICACIONES NEONATALES Síntomas de ansiedad se asociaron a riesgos neonatales y complicaciones obstétricas como APGAR bajo, trabajo de parto prematuro y bajo peso al nacer. Cohen 1989; Cradon 1979; Istvan 1986 Estudio prospectivo longitudinal (8323 ♀) síntomas de ansiedad prenatales predicen ansiedad y depresión posparto Heron et al., 2004

Trastorno de Ansiedad PUERPERIO Aumento de la vulnerabilidad a síntomas panicosos durante posparto. Cohen 1994, 1996; Cowley, Roy-Byrne 1989; George 987; Northcott, Stein 1994 Frecuente comienzo de trastorno de pánico durante el puerperio Metz 1988; Sholomskas1993; Wisner 1996 Alta tasa de severidad y frecuencia de ataques en posparto en mujeres con antecedentes previos a embarazo, aun con embarazos asintomaticos Cohen 1994; Northcott, Stein 1994

TOC EMBARAZO y PUERPERIO Descriptos inicio síntomas durante en embarazo. Buttolph, Holland 1990 Descripto inicio TOC primeras semanas posparto. Buttolph, Holland 1990; Sichel 1993 TOC del posparto: ideas intrusivas, egodistonicas, pensamientos obsesivos sobre daños al recién nacido y evitación de situaciones que traigan estas cogniciones.

PTSD POSPARTO Puede darse también en posparto Trabajo de parto prolongado, dolor severo y sentimientos de perdida de control son factores de riesgo para el desarrollo Ballard 1995

Trastorno Bipolar embarazo Algunos estudios sugieren que el embarazo es un factor protector para recurrencia en trastorno bipolar. Grof 2000; Lier 1989 Otros, demostraron altas tasas de recurrencia durante el embarazo. Akdeniz 2003; Viguera 2002 OJO que en discontinuación de antirecurrenciales el riesgo es mucho >. Elegir bien previendo embarazos

Trastorno Bipolar PUERPERIO 70% de bipolares sin tratamiento y con embarazos asintomáticos experimentó patología en posparto Recurrencia en altas tasas en mujeres eutimicas durante embarazo (no solo en las de riesgo probable). Nonacs 1999

PSICOSIS PUERPERAL 1-2 mujeres/1000 Puede ocurrir en el primer año Conductas violentas, impulsivas y autodestructivas Alta variabilidad 4 % infanticidio DESCARTAR: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, enf. de Sheeham, infección HIV, intoxicación o abstinencia a drogas Lopez Mato 2001

MEDICAR O NO MEDICAR Riesgo-Beneficio

FARMACOS EN EMBARAZO Riesgos: Aborto espontáneo Terarogénesis Toxicidad neonatal o abstinencia en periodo neonatal reciente Secuela neurológicas a largo plazo Cohen, Altshuler 1997

ANTIDEPRESIVOS el leve incremento del riesgo de aborto espontáneo por antidepresivos es menor que los riesgos de la depresión por sí misma Sugiura-Ogasawara 2002

ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO IRSS: -Bastante seguros Defectos en tabique interauricular? Universidad de British Columbia, 2008 Malformaciones cardíacas con paroxetina en dosis mayores de 25 mg/día Berard y col, 2007 Se han reportado síntomas perinatales como parto prematuro y bajo peso al nacer.

ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO 2500 casos estudiados a favor del NO incremento de malformaciones congénitas en infantes expuestos a fluoxetina. Estudio prospectivo de 969 niños a favor de citalopram-escitalopram. Se está juntando información sobre otros IRSS e IRSNA Ericson 1999; Inman 1993; Kulin 1998; McElhatton 1996; Simon 2002

ANTIDEPRESIVOS EMBARAZO 2 metaanálisis combinados Exposición a ATC e IRSS no demostró incremento en el riesgo de malformaciones congénitas Addis, Koren 2000; Altshuler 1996 Seguridad fetal con fluoxetina y citalopram Chambers 1996; Cohen 2000; Goldstein 1995; Goldstein 1997; Loebstein, Koren 1997; McElhatton 1996; Nulman, Koren 1996; Ericson 1999

ANTIDEPRESIVOS PARTO Distintos estudios indican que el riesgo neonatal de distress en el parto es pequeño por IRSS Síndrome de abstinencia neonatal por exposición a paroxetina: irritabilidad transitoria, llanto excesivo, incremento del tono muscular, problemas de alimentación, de sueño y distress respiratorio. Costei 2002; Dahl 1997; Nordeng 2001; Stiskal 2001

ANTIDEPRESIVOS parto Síndrome de abstinencia a ATC: nerviosismo, irritabilidad, convulsiones (menos común) Bromiker 1994; Cowe 1982; Eggermont 1973; Schimmell 1991; Webster 1973. Convulsiones por abstinencia fueron reportadas solo con clorimipramina. Bromiker 1994; Cowe 1982 Síntomas de obstrucción intestinal y retención urinaria en toxicidad neonatal por efecto anticolinérgico de ATC Falterman, Richardson 1980; Shearer 1972

ANTIDEPRESIVOS LACTANCIA Todos pasan a leche pero en menor proporcion Tappering natural El mas inocuo es sertralina

ANTIDEPRESIVOS pos parto lejano: infancia Sin consecuencias a largo plazo. Niños expuestos intraútero a monoterapia de IRSS o asociados a BDZ son iguales a controles. Sin diferencias emocionales, ni en actividad o atención Se observó aumento sintomático emocional en niños de madres con depresión o ansiedad al momento de la evaluación

ANTIDEPRESIVOS CONSEJOS Intervenciones no farmacológicas previas a la concepción para mejorar la reducción gradual y discontinuación de antidepresivos. PERO ♀ con antecedentes de trastorno del ánimo que discontinuaron antidepresivos son de alto riesgo de recaídas

BDZ Riesgo de fisuras labiales incrementados. No en el grado de los primeros metaanálisis. Benzodiacepinas pueden ser usadas sin riesgo significativo durante el 2 y 3 trimestre. > ventaja que antidepresivos ya que se usa ante necesidad Uso durante o cerca del trabajo de parto o parto mismo riesgo de: hipotonía, apnea neonatal, síndrome de abstinencia, desregulación de la temperatura. Dolovich 1998 Fisher 1985; Gillberg 1977; Mazzi 1977; Rementaria, Blatt 1977; Rowlatt 1978; Speight 1977; Whitelaw 1981

BDZ Retraso crecimiento con diazepam (no lorazepam o clonazepam) BDZ tempranas: parto pretérmino y bajo peso. Sin aumento significativo de malformaciones. Swedish Medical Birth Register Discontinuar BDZ en forma lenta días previos al parto o disminuír dosis. Priorizar compuestos de vida media corta (discutido).

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Litio: 1er trim: enfermedad de Ebstein. 2do y 3er trim: bocio, arritmias y DBT insípida Efectos perinatales: hipotonía, pobre reflejo de succión, cianosis, hipoglucemia, DBT insípida. Administración: 3-4 /dia con control litemia. Solicitar ecocardio fetal en semanas 16 a 18. Reducir dosis antes del parto y cuidar hidratación Nuevos trabajos descreen de riesgos

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Ac. Valproico: Trastornos del desarrollo con retraso mental Efectos perinatales: Sme de abstinencia, bradicardia, hipoglucemia, hepatotoxicidad, dism. fibrinógeno. Las dosis deben ser menores de 1000 mg/día Carbamazepina: 1er trim: espina bífida, microcefalia, malf. cardíacas y urinarias Ef. perinatales: bajo peso, disminución del perímetro cefálico, hepatítis colestásica, hiperbilirrubinemia. Gabapentin y topiramato hay pocos datos.

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Todos los anticonvulsivantes pueden ser teratogénicos Con todos: Indicar Ac. Fólico 5mg/día desde antes de la concepción hasta semana 14. Solicitar eco, dosaje de alfa fetoproteína o amniocentesis entre semanas 16 a 18. Vitamina K en posparto

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Lamotrigina Por ahora parece sin riesgo PERO todos los nuevos consensos prefieren el uso de anti psicóticos atípicos con acción en distintas fases de enfermedad bipolar: -quetiapina (norquetiapina) -olanzapina (ola-fluo)

ANTIPSICÓTICOS Típicos no aumentan riesgo de malformaciones. Efectos perinatales: Sme de agitación transitoria, temblor, hipotonía, hiperreflexia, irritabilidad, pobre reflejo de succión. Fenotiazinas pueden dar ictericia Estudio de Newport, 2007 Clozapina: riesgo de hipotonía y convulsiones Controlar glucemia y TA en embarazadas con AA

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA De elección en manía aguda o psicosis refractaria. No aumenta riesgo de malformaciones No produce retraso del desarrollo ni efectos adversos perinatales. Monitorear al feto antes y después Puede aumentar transitoriamente contractilidad uterina. Se desconocen efectos a largo plazo

Y OTROS? Regaliz en golosinas da inhibición de la beta hidroxilasa de esteroides impidiendo conversion de corticoesteroides a corticoesterona (menor actividad) llevando a hipercortisolismo permanente Bebes nacen con altos patrones de estrés y a los 12-15 años mas complicaciones psicológicas y metabólicas World Congress on Stress. Leyden, Netherlands 2010

A TENER EN CUENTA El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestación y puerperio significa la correcta estabilización de DOS sistemas psiconeuroinmunoendócrinos en simbiosis Lopez Mato, 02

Es mejor una mema con amor que una teta con cortisol Lopez Mato A AATA 2011

Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar MATERIAL DIDACTICO MUCHAS GRACIAS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO