TODO LO QUE USTED QUIERE SABER SOBRE PSIQUIATRIA Y NUNCA SE ATREVIO A PREGUNTAR ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO DANIELA BORDALEJO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL www.ipbi.com.ar

TODO DIAGNOSTICO DEBE APOYARSE EN UNA EXHAUSTIVA HISTORIA CLINICA TODA HISTORIA CLINICA DEBE BASARSE EN UNA EXHAUSTIVA ANMNESIS TODA ANAMNESIS DEBE INCLUIR SIGNOS Y SINTOMAS PSIQUIATRICOS

Primera parte: SINTOMAS CLINICOS QUE DEBEN INDUCIR A PENSAR EN PATOLOGIA PSIQUIATRICA Segunda parte ENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES

SINTOMAS CLINICOS QUE DEBEN INDUCIR A PENSAR EN PATOLOGIA PSIQUIATRICA

APETITO Cuantitativamente disminuido: depresión endógena, anorexia Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: depresión endógena, demencia Cualitativamente disminuido: psicosis

APETITO Cuantitativamente aumentado: depresión atípica, estacional, trastornos de ansiedad Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: bulimia, depresión endógena ansiosa, trastornos de ansiedad , PMDD Cualitativamente aumentado: psicosis, PICA

SUEÑO Cuantitativamente disminuido: depresiones, manía, envejecimiento, demencia Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: depresión endógena, distimia, Cualitativamente disminuido , adictos, psicosis, depresión estacional

SUEÑO Cuantitativamente aumentado: depresión atípica, cuadros apáticos, depresión en adolescencia, PMDD, Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: epilépticos, narcolepsia Cualitativamente aumentado , adictos, psicosis,

LIBIDO Cuantitativamente disminuida: depresiones, medicación, envejecimiento, adictos, trastornos de ansiedad, TOC Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: distimia, TOC, medicamentos Cualitativamente disminuido: adictos, medicación, psicosis,

LIBIDO Cuantitativamente aumentada: manía, tastornos de personalidad Cuantitativamente y cualitativamente aumentada: TOC, medicamentos Cualitativamente disminuida: adictos, medicación, psicosis,

FATIGA Depresión endógena Distimia Sindrome de Fatiga crónica Fibromialgia Stress cronico TOC

ANERGIA Depresión apática Depresión estacional Sindrome de Fatiga crónica Fibromialgia Stress cronico Psicosis

HIPERTERMIA O SINTOMAS GRIPALES Sindrome de discontinuación a IRSS o TC o duales Sindrome neuroléptico maligno

SDME. INTESTINO IRRITABLE Prevalencia 20%; Más frecuente en tercera década y sexo femenino Alternancia constipación/diarrea y relación a estrés. Dolor cólico flanco izquierdo y distensión abdominal. Componentes ansioso-depresivo e hipocondríacos. SII + DEPRESIÓN MAYOR: 37% . TRATARLO!

SDME. INTESTINO IRRITABLE: Estrategias terapéuticas Diarrea + Depresión: ATC Constipación + Depresión: IRSS Ansiedad: BZD Wise, 2000

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Presentación: angustia, ansiedad Depresión: factor de riesgo (1,5 veces más) Depresión post- IAM Trastorno del ánimo secundario a fármacos: reserpina, beta bloqueantes, metildopa, bloqueantes de canales de calcio.

COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS POST-IAM Insomnio Depresión (20% ; Nagel, 2000) Ansiedad Excitación psicomotriz Delirium

ENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES A ser detectadas por medicos generales

A- DEPRESION B- TRASTORNOS DE ANSIEDAD C- AGITACION PSICOMOTRIZ D- INHIBICION PSICOMOTRIZ E- DELIRIUM F - TRASTORNO ADAPTATIVO

DEPRESIONES ENDOGENAS REACTIVAS SINTOMATICAS

DEPRESIONES SINTOMATICAS Anemias Enfermedades infecciosas Endocrinopatias (tiroides o adrenal) Neoplasias o paraneoplasias Autoinmunes Colagenopatias SIDA

DEPRESION ENMASCARADA Fallas en la concentración Fallas en la memoria Trastornos del sueño Retardo psicomotor Pesimismo Dolores inespecíficos Quejas somáticas

DEPRESIÓN POST-ACV Fase aguda: 25-50% Prevalencia al año: 16-32% Tristeza, ansiedad, temor, hiporexia, trastornos cognitivos, apatía, rigidez del pensamiento, indiferencia. Localización: más anterior : > gravedad de la depresión. Kim 2000

DEPRESIÓN MAYOR POST-PARTO Comienzo a los 20 días del parto. Profundización en la 5a y 6a semana. Pensamiento: ideas de fracaso en el rol materno, fatiga, retención de líquido, piel seca, frío en las extremidades. Descartar hipotiroidismo. Riesgo suicida.

A- DEPRESION ENDOGENA CLASICA

REPETICION DE EPISODIOS ESTRES DEPRESION  5HT  NA  Cortisol  Glutamato trkB BDNF P NMDA Antidepresivos Litio Ca2+ GR  Capacidad Energética ROS trkB BDNF P Akt GSK-3 BAD Bcl-x ROS Ca2+ Ras GTP Raf Bcl-2 Citocromo C MEK Bcl-2 CREB ERK Litio FALLA DE LA SEÑAL NEUROPLASTICA RSK-2 Litio VPA FACTORES GENÉTICOS Y DE DESARROLLO REPETICION DE EPISODIOS DEPRESIVOS PROGRESIÓN DE LAS ENFERMEDADES INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR

Factores genéticos y ambientales Isquemia Episodios afectivos NGF BDNF Glu GCs Trk A Trk B NMDA PI3-K Akt Ca GSk-3 GR ADs Trk B BDNF -catenina Resiliencia celular GRB2 SOS RasGTP Raf MEK ERK CASPASA 9 Apaf 1 Ruta de las CASPASAS GTP GDP m BAX Bcl-x BAD Citocromo C p53 Elk-1 CREB Bcl-2 RSK-2 Bcl-2 R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001

Eje CLHHPA en Depresión DST no supresor Carroll y Nemeroff CRH/ACTH con respuesta plana Gold; 84 AUMENTO DE CRH EN LCR Nemeroff; 84 Aumento en tamaño de hipófisis Krishnan, 91 Aumento del tamaño suprarrenal Amsterdam,87 Alteración ritmo circadiano Lopez Mato, Boullosa00 Disminución de receptores de CRH en corteza frontal de suicidas Nemeroff; 88

CSF CRF Inmunoreactividad en varios Trastornos Psiquiátricos 160 120 CSF CRH (pg/ml) 80 40 Control Manía Alzheimer Depresión Esquizofrenia Alzheimer y Depresión

La depresión endógena es una enfermedad crónica, recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y no solo al cerebro Todos los sistemas PNIE se deprimen en su funcionalidad. Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo El cerebro, recibe “biologicamente” y expresa “psicologicamente” esta disfunción global

ES VALIDO EL CONCEPTO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-IV) ? “La depresion mayor no es una entidad diagnostica.” “Es, en realidad, una pseudoentidad sin definición etiológica y consecuentemente inespecífica, que puede llevar a tratamientos tambien erroneos e inespecificos”. Gordon Parker (2003)

CLINICA Y BIOLOGIA DIFERENCIAL Depresión melancólica Depresión reactiva Depresión psicótica Depresión atípica Depresión bipolar Distimia Depresión estacional

I- DEPRESIÓN MELANCÓLICA Pérdida de interés/placer en actividades o Falta de reactividad al entorno con al menos 3 de: Animo depresivo Empeoramiento matinal Despertar temprano Marcado retardo psicomotor o agitación Anorexia significativa y disminución de peso Inapropiado o excesivo sentimiento de culpa

DEPRESIÓN MELANCÓLICA Biología Alteración de monoaminas y catabolitos Disminución de FCN DST positivo Cortisol aumentado y CRH aumentado Aumento de cortisol vespertino Alteraciones de otros ejes PINE Disminución respuesta inmune

II-DEPRESIÓN REACTIVA Clinica Sintomatología depresiva de distinta severidad y duración Con claro gatillo en un hecho o vivencia situacional o externa Puede cristalizarse en una depresión endógena o endoreactiva

DEPRESIÓN REACTIVA. Biología < MOPEG urinario < 5-HIAA en LCR > cortisol plasmático matinal < respuesta alterada TRH-TSH latencia REM normal alteración prolactínica por stress alteración respuesta inmune

III- DEPRESIÓN PSICOTICA. Clínica Presencia de delirio y alucinaciones Ideacion delirante congruente con el estado de ánimo: culpa, desesperanza, ruina, incurabilidad o muerte. Ideacion delirante no congruente con el estado de ánimo: delirio persecutorio, inserción de pensamiento, broadcasting, delirio control.

DEPRESIÓN PSICOTICA Clínica Mayor alteración psicomotora. Mayor riesgo de suicidio. Mayor recurrencia y estabilidad diagnóstica.

DEPRESIÓN PSICOTICA. Biología > actividad de eje CLHH adrenal > plasma H.V.A. < actividad de la dopamine-β- hydroxylase mayor disminución latencia REM

IV- DEPRESION ATÍPICA Clínica Reactividad del humor y Dos o mas de: Aumento de apetito y peso Hipersomia Sensación de pesadez en miembros Hiperreactividad e hipersensibilidad en las relaciones personales

DEPRESIÓN ATÍPICA Clínica Los sintomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos No es sólo una forma menor de depresión mayor. Evolución persistente y crónica.

DEPRESIÓN ATÍPICA Biología Alta concordancia en monocigotas Respuesta desipramina- cortisol exagerada DST hipersupresor Cortisol bajo con CRH bajo Alteraciones PINE menos frecuentes Latencia REM normal

Depresión con al menos un episodio maníaco o hipomaníaco V- DEPRESION BIPOLAR Depresión con al menos un episodio maníaco o hipomaníaco

DEPRESIÓN BIPOLAR. Clínica Mayor número de episodios Mas labilidad del humor interepisódica Mayor frecuencia de fenómenos psicóticos Mas retardo psicomotor Mejor respuesta a ATRec que ATD

DEPRESIÓN BIPOLAR. Biología Prevalencia bipolar : 0.9% unipolar: 5.2% Relación mujer-hombre bipolar : 1.2 % unipolar: 2.6% Mayor det. genética (monoc) bipolar: 65% unipolar: 14%

DEPRESIÓN BIPOLAR. Biología Menor recaptación de 5HT plaquetaria Hiperrespuesta TRH-TSH Menor NE plasmática Menor MOPEG urinario

VI- DISTIMIA Clínica Animo depresivo por lo menos dos años Con al menos dos de: apetito disminuido o excesivo insomnio or hipersomnia baja energia o fatiga baja autoestima concentración disminuida o dificultad para tomar decisiones sentimientos de desesperanza

DISTIMIA Clínica Frecuentemente subdiagnósticada y subtratada. Sin consenso sobre si es una caracteropatía, una forma menor de depresión mayor o un cuadro prodrómico o residual Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

DISTIMIA Biología Menor alteración de cortisol Alteración de curvas tiroideas Latencia REM acortada Disminución serotonina Alteración variable MOPEG Alteración FEA y AFA

VII- DEPRESIÓN ESTACIONAL Clínica Sintomatología depresiva con claro gatillo estacional Con predominio de Disforia o labilidad del humor Hipersomnia Fatiga Aumento de apetito y de peso Apetencia exagerada por hidratos

DEPRESIÓN ESTACIONAL Biología Aumento de cortisol en pl.y LCR Aumento de MOPEG urinario Disminución de serotonina pl. Aumento de melatonina Disminución de umbral para secreción de melatonina HIBERNACION

EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICAS Akiskal Temperamento depresivo Distimia Sintomas residuales depresivos Depresion psicotica residual Episodio cronico de depresion mayor Depresion recurrente breve Ciclador rapido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comorbida con animo depresivo Enfermedades fisica con animo depresivo

B- TRASTORNOS DE ANSIEDAD Pánico Agorafobia Fobia específica o no Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada TOC

Patología médica que mimetiza con la patología ansiosa: Hipertiroidismo Feocromocitoma Hipoglucemia Hipoparatiroidismo Cardiopatías Vértigos centrales o periféricos Ciris comiciales parciales complejas Tóxicos y fármacos Cushing, Ac. Metabólica, Dme. Carcinoide, hipoxias, Enf. De Wilson

Procesamiento de Amenaza

Stress vs Depresión (Lopez Mato, 99) STRESS  STRESS AGUDO CRONICO    PTSD DEPRESION

C- AGITACIÓN PSICOMOTORA Causas Estrés ambiental agudo Tóxicos Enfermedad Neurológica Psicosis Trastorno de la Personalidad Retraso mental

AGITACIÓN PSICOMOTORA Tratamiento Benzodiacepinas: V.O., I. M. Neurolépticos: V.O, I. M.

D- INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ Rígidez Flexibilidad cérea Catalepsia Oposicionismo Signo de la almohada Temblor Descartar organicidad! Estupor acinético fluctuante Hipomimia Rueda dentada Negativismo Mutismo Piel seborreica

INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ ENDÓGENO Esquizofrenias Catatonías Ps. Breves EXÓGENO Intracerebral (PGP, tumores, epilepsias) Extracerebral (uremia, septicemia) Extracorporal (NLP, CO) REACTIVO Estupor acinético histérico Mutismo histérico PTSD Monchablon 1994

INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ ¿Hipertermia? ¡SNM!

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO Catatonía exógena Clínica: fiebre + rigidez + CPK elevada Síntomas menores: taquicardia, PA elevada, taquipnea, trastornos del sensorio, leucocitosis, sudoración. Alto riesgo de muerte Complicaciones: mioglobinuria, IRA

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO Tratamiento Suspender neurolépticos BZD Bromocriptina Dantroleno TEC

E- DELIRIUM TRASTORNO CUANTITATIVO DE LA VIGILANCIA + TRASTORNO CUALITATIVO DE LA SENSOPERCEPCIÓN TRASTORNO CUALITATIVO DE LA AFECTIVIDAD

F-TRASTORNOS ADAPTATIVOS Pueden surgir hasta tres meses después del estresor FORMAS: - ansioso - depresivo - mixto (ansioso-depresivo) - conductual (con o sin ánimo depresivo)

TRASTORNOS ADAPTATIVOS DESENCADENANTE: UTI, UCO, postcirugía. Hombres > Mujeres; adolescentes>adultos Ancianos: formas somáticas No es PTSD! No es Depresión Mayor!

“Quien se equivoca en el primer ojal, no logra abrocharse adecuadamente” Goethe

LA ENTIDAD DE MAYOR MORBI- MORTALIDAD sigue siendo

LA VIDA