TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y SEDACION PARA PROCEDIMIENTOS. Dra. Fanny Bogado EMERGENTOLOGIA 2015

El dolor agudo se presenta en 50 a 60% de todos los pacientes que se atienden en el servicio de urgencias. A menudo es necesaria la sedación y la analgesia para intervenciones dolorosas o estudios diagnósticos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las respuestas al dolor son variables y pueden consistir en taquicardia, hipertensión, taquipnea y cambios de conducta. Dado que las impresiones subjetivas pueden ser inexactas, a menudo se valora el dolor mediante escalas objetivas. El alivio del dolor es un proceso dinámico y es indispensable la revaloración.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE Las intervenciones no farmacológicas consisten en aplicar calor o frío, inmovilizar y elevar las extremidades lesionadas, ofrecer explicaciones al paciente y tranquilizarlo, escuchar música, proporcionar biorretroalimentación, así como imaginación dirigida y métodos de distracción, como la alimentación con solución de sacarosa a los lactantes. Si se explica una intervención dolorosa a un paciente inmediatamente antes del procedimiento, puede disminuir la ansiedad creada por la anticipación. Cuando es necesaria la intervención farmacológica, la selección del fármaco dependerá de la necesidad de sedación o analgesia, la vía de administración y la duración de los efectos que sea conveniente.

Control del dolor agudo Acetaminofeno, 650 a 1 000 mg (15 mg/kg por vía oral o rectal en los niños) Ibuprofeno, 400 a 800 mg por vía oral (10 mg/kg por vía oral en los niños) se pueden utilizar para tratar el dolor leve a moderado.

Los AINES parenterales no son más eficaces que los fármacos orales Los AINES parenterales no son más eficaces que los fármacos orales. Los efectos secundarios de los NSAID comprenden irritación digestiva, disfunción renal, disfunción de plaquetas y alteraciones de la coagulación. Se debe evitar el ácido acetilsalicílico en los niños porque se asocia al síndrome de Reye.

En el dolor moderado a intenso los fármacos de elección son opiáceos como: Morfina,0.1 mg/kg IV (0.1 a 0.3 mg/kg en los niños) Fentanilo, 1.5 μg/kg IV (1 a 2 μg/kg en los niños) Hidromorfona, 0.0125 mg/kg IV (0.015 a 0.020 mg/kg en los niños).

Se administran dosis adicionales cada determinados minutos a la mitad de la dosis original hasta que se controle el dolor. Los efectos secundarios de los opiáceos son: Depresión respiratoria, náusea y vómito, confusión, prurito y retención urinaria.

oxicodona, 5 a 10 mg por vía oral (0.1 mg/kg/dosis en los niños) Opiáceos orales oxicodona, 5 a 10 mg por vía oral (0.1 mg/kg/dosis en los niños) hidrocodona 5 a 10 mg por vía oral (0.1 mg/kg/dosis) Para el alivio del dolor cuando no se utilice sedación ni analgésicos para los procedimientos.

Sedación y Analgesia Drenaje de abscesos. Tratamiento de heridas. Toracostomía. Manipulación ortopédica. Cardioversión. Estudios diagnósticos.

La sedación mínima es un estado inducido por fármacos y que se caracteriza por respuestas normales a la voz y funciones cardiacas y ventilatorias normales. La sedación moderada y la analgesia (sedación sin dormir al paciente) se caracteriza por respuesta a la voz o al estímulo táctil leve con funciones cardiacas y ventilatorias normales. La sedación profunda y la analgesia se caracterizan por reacción a estímulos repetidos o dolorosos, ventilación potencialmente inadecuada y posible pérdida de los reflejos protectores.

Preparación El riesgo de broncoaspiración por la ingestión reciente de alimentos o líquidos aumenta cuanto más profunda sea la sedación. La tasa de complicaciones de la PSA depende en gran parte de la profundidad de la sedación y la reserva fisiológica del paciente según lo determinan enfermedades crónicas o agudas. En caso de una reserva fisiológica muy limitada, enfermedad sistémica grave, extremos de edad y cuando se anticipan dificultades en la vía respiratoria, lo más conveniente es consultar con el servicio de anestesia. El equipo necesario para llevar a cabo la PSA comprende un monitor cardiaco y oximetría de pulso, oxígeno, aspiración, así como un equipo de reanimación de tamaño apropiado que esté disponible de inmediato.

El paciente debe estar bajo observación constante por un médico capacitado en el tratamiento de la vía respiratoria. Se debe obtener el consentimiento informado. Se debe vigilar presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y grado de alerta. Los fármacos analgésicos o sedantes se eligen de manera individual según el paciente y el procedimiento programado.

Todos los pacientes sometidos a PSA se deben revalorar de manera continua. Los que presentan depresión respiratoria transitoria por lo general se pueden tratar mediante ventilación con un sistema de bolsa con válvula-mascarilla.

Control de la sedación

Destino del paciente Los enfermos se pueden dar de alta sólo cuando se han restablecido por completo. Al darlos de alta, debe acompañarlos un adulto y no deben conducir ni operar maquinaria durante 24 h. Dado que muchos de estos fármacos para la PSA producen amnesia anterógrada, se deben dar instrucciones para el alta a los adultos responsables que los acompañan.

Anestesia local y regional Los anestésicos locales y regionales son recursos indispensables para la analgesia en el servicio de urgencias. Se pueden administrar fármacos por vía tópica, mediante infiltración directa en la zona que se va a anestesiar o en la zona de los nervios periféricos que inervan la zona que se va a anestesiar y por vía intravenosa. La toxicidad de los anestésicos locales guarda relación con la dosis total y la velocidad con que se incrementa la concentración plasmática y aumenta en caso de hipoxia, hipercapnia y acidosis. La velocidad con que aumenta la concentración plasmática depende de la vascularidad de la zona que se va a infiltrar.

Los efectos tóxicos son confusión, convulsiones, estado de coma, depresión del miocardio y arritmias. Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son infrecuentes. Los anestésicos locales a menudo producen dolor durante la administración. La inyección lenta con una aguja calibre 27 o 30, la inyección a través del borde de la herida, el uso de solución tibia y el empleo de solución amortiguada (con bicarbonato) disminuyen el dolor de la inyección.

A menudo se añade epinefrina (1:100 000) a los anestésicos locales antes de su administración. La adición de epinefrina aumenta la duración de la anestesia, proporciona hemostasia de la herida y retrasa la absorción sistémica. La epinefrina produce vasoconstricción y, por tanto, hay que evitarla en un campo con arterias terminales como dedos, el pabellón de la oreja, la nariz y el pene en pacientes con vasculopatía. La lidocaína, que es el anestésico local más utilizado en el servicio de urgencias, tiene un inicio de efecto a los 2 a 5 min y una duración de 1 a 2 h. La dosis máxima de la lidocaína para infiltración es 4.5 mg/kg sin epinefrina o 7 mg/kg con epinefrina.

Infiltración de anestésico local Los anestésicos locales pueden proporcionar anestesia en un sitio mediante la infiltración directa en el mismo o alrededor de los nervios periféricos que lo inervan. La utilización más frecuente del anestésico local es la infiltración para la reparación de heridas o procedimientos dolorosos con penetración corporal. Al reparar las heridas, se puede infiltrar anestésico local en los bordes de la herida como un “bloqueo de campo” que rodea la herida. Cuando se infiltra la piel intacta, formar una ampolla con el anestésico puede causar menos dolor con la infiltración subsiguiente. El anestésico local se puede utilizar en procedimientos ortopédicos, como reducción de fracturas y articulaciones mediante la inyección directa del anestésico local en la articulación afectada o en el hematoma de la fractura.

La infiltración del anestésico local alrededor de los nervios periféricos es conveniente en algunas heridas porque disminuye la cantidad total de anestésico local que se necesita, así como el dolor en la zona de la inyección. Esta técnica se utiliza muy a menudo para procedimientos en la mano, los dedos o el pie. Antes de un bloqueo regional, se valora y se documenta el estado neurovascular. Durante la administración se debe retirar el émbolo de la jeringa para evitar la inyección intravascular del anestésico local. El inicio del efecto de la anestesia con los bloqueos de nervios periféricos a menudo se retrasa (hasta 15 min).

Anestésicos tópicos Los anestésicos tópicos pueden eliminar la necesidad de infiltrar anestésico local, se aplican sin dolor, no distorsionan los bordes de la herida y pueden proporcionar hemostasia. Los preparados comunes son lidocaína, epinefrina, tetracaína (LET), lidocaína y prilocaína y diversos preparados de lidocaína. La lidocaína tópica se comercializa en solución, crema, gel o ungüento. Se puede utilizar lidocaína viscosa para el alivio temporal de las mucosas inflamadas. El gel de lidocaína se puede utilizar para facilitar la inserción de sondas urinarias, sondas nasogástricas y endoscopios fibraópticos. Al igual que con la lidocaína mediante infiltración, se debe tener cuidado de no exceder las dosis máximas.

MUCHAS GRACIAS..