MANEJO DEL CÁNCER DE CÉRVIX Dr. Cesar Valderrama Diaz Médico Asistente del Dpto. Ginecoobstetricia UPAO Unidad ginecologia oncologica HVLE

Cáncer de Cuello Uterino Una de las principles cánceres en mujeres en el mundo 480,000 nuevos casos por año 234,000 muertes por año La primera causa de muerte por cáncer en mujeres en algunos países subdesarrollados. 80% de los casos ocurren en el mundo subdesarrollado Mayor incidencia en Sudeste asiático, Africa Sub-Sahariana y Latino América y el Caribe 50-70% de los casos, localmente avanzados y afectan a mujeres en su etapa de la vida mas productiva

Incidence 480, 000 Mortality 234, 000

SCHILLER ( +) YODO NEG. FIG 607, PAG 250

MOSAICO PUNTEADO CONGESTIÓN TEJ CONECTIVO LIE AG

Cáncer de Cuello Uterino Tratamientos clásicamente propuestos de acuerdo al estadío Enfermedad Temprana -Estadío IA, IB1 y IIA no bulky Enfermedad Loalmente Avanzada -Estadío IB2 y IIA bulky -Estadío IIB-IVA Enfermedad Advanzada -Estadío IVB -Recaídas Cirugía o Radioterapia Radioterapia Quimioterapia o Cx o Rt Paliativa

FACTORES DE RIESGO COMPORTAMIENTO SEXUAL Inicio de vida sexual a edad temprana Múltiples parejas sexuales Múltiples embarazos Parto juvenil. Pareja: carcinogénico. Promiscuidad de la pareja sexual Enfermedades de transmisión sexual:HPV,Herpes II,HIV ESTADO SOCIOECONOMICO BAJO TABAQUISMO ANTICONCEPCION ORAL

Cáncer de Cuello Uterino Sobrevida a 5 años Estadío I-IIA: 80-100% Estadío IIB: 35-65% Estadío III: 20-35% Estadío IVA: 10-15%

Macroscopía: exofítico Neoplasias del Cuello Uterino                                                              Macroscopía: exofítico

ESTADIO IA DEL CANCER CERVICAL Histerectomía total : Si la profundidad de la invasión es menor de 3mm, comprobado por biopsia con márgenes claras y sin invasión del canal vascular o linfático, Conización : Si la profundidad de la invasión es menor de 3mm, puede ser apropiada la Conización solamente en pacientes que desean preservar la fertilidad. Histerectomía radical : para pacientes con invasión tumoral entre 3 y 5 milímetros,. Radiación intracavitaria : Si la profundidad de la invasión es menor de 3mm y no hay invasión al espacio capilar o linfático,. La radiación debe ser reservada para mujeres que no son candidatas para cirugía.

ESTADIO IB DE CANCER CERVICAL Opciones de tratamiento : Radioterapia : la irradiación externa de la pelvis combinada con dos o mas aplicaciones intracavitarias, basadas en los reportes, indican una mejoría en el pronostico. Histerectomía radical y linfadenectomia pélvica bilateral. Radioterapia pélvica total postquirurgica seguida de histerectomía radical y linfadenectomia pélvica bilateral : La radiación en rangos de 5000 cGy por mas de 5 semanas es recomendada para disminuir la recurrencia pélvica en pacientes con tres o mas nódulos pélvicos positivos. No hay datos que demuestren una mayor sobrevida con este esquema. Para el control de los cánceres residuales de 2 cms, se requieren terapias de dosis totales de 6000 cGy de 6 a 6 ½ semanas.

ESTADIO IIA DEL CANCER CERVICAL Opciones de tratamiento : Terapia de radiación : La irradiación intracavitaria combinada con la radiación pélvica externa para nódulos para aorticos, puede estar indicada en tumores primarios de 4cms ó mas grandes. El uso de altas dosis de terapia para la porción intracavitaria de la masa esta bajo evaluación clínica. Histerectomía radical y linfadenectomia pélvica . irradiación pélvica postquirurgica total subsecuente a histerectomía radical y linfadenectomia pélvica bilateral : La radiación en rangos de 5000 cGy por mas de 5 semanas, esta recomendada para disminuir la recurrencia pélvica en pacientes con 3 o mas nódulos pélvicos positivos. No hay datos que demuestren una mejoría de sobrevida con este.

ESTADIO IIB DEL CANCER DE CERVIX Opciones de tratamiento : Terapia de radiación : la radiación intracavitaria, combinada con irradiación pélvica externa. La radiación a los nódulos paraaorticos puede estar indicada en tumores primarios de 4 centímetros o mayores. El uso intracavitario de altas dosis de terapia en la masa principal esta bajo estudio clínico. Los protocolos clínicos incluyen : Radioterapia y quimioterapia (secuencial o concurrente), fraccionamiento de la radioterapia, altas dosis de terapia de la masa principal.

ESTADIO III DE CANCER CERVICAL Opciones de tratamiento : Terapia de radiación : La radiación intracavitaria combinada con la irradiación pélvica externa. La radiación para nódulos paraaorticos puede estar indicada en tumores primarios de 4 cms o mayores. El uso de altas dosis de terapia para las porciones intracavitarias esta bajo evaluación clínica. Terapias combinadas : Comprenden la terapia de radiación y quimioterapia concomitantemente o en secuencia, así como la quimioterapia neoadyuvante.

ESTADIO IVA DE CANCER CERVICAL Opciones de tratamiento : Terapia de radiación : La radiación intracavitaria combinada con la irradiación pélvica externa. La radiación para nódulos paraaorticos puede estar indicada en tumores primarios de 4 cms o mayores. El uso de altas dosis de terapia para las porciones intracavitarias esta bajo evaluación clínica. Terapias combinadas : Comprenden la terapia de radiación y quimioterapia concomitantemente o en secuencia, así como la quimioterapia neoadyuvante.

ESTADIO IVB DE CANCER CERVICAL Terapia de radiación ; que puede ser utilizada para enfermedad paliativa o metástasis distantes. Quimioterapia con : Cisplatin (Indice de respuesta de 15% a 25%) Isofosfamida (Indice de respuesta de 31%) Paclitaxel (Indice de respuesta de 17%) Isofosfamida / Cisplatin. Irinotecan (Indice de respuesta de 21% en pacientes tratados previamente con quimioterapia)

CANCER CERVICAL RECURRENTE Opciones de tratamiento : Únicamente para las recurrencias en la pelvis, la combinación de cirugía post-radical con quimioterapia, el Fluorouracilo con o sin Mitomycina ; puede curar al 40 o 50% de las pacientes seleccionadas. La quimioterapia puede ser usada paliativamente. Las drogas probadas incluyen : * Cisplatin (Indice de respuesta de 15% a 25%) Isofosfamida (Indice de respuesta de 31%) Paclitaxel (Indice de respuesta de 17%) Isofosfamida / Cisplatin. Irinotecan (Indice de respuesta de 21% en pacientes tratados previamente con quimioterapia)

Recurrencia/persistencia PAP anormal Negativa Colposcopia Bp dirigida CEC Ca infiltrante Cono frío(Dx-Tto) LEI AG Bp:NIC II-III LEI BG Hist.Amp.Vag Bp:NIC I Observación/Tto Recurrencia/persistencia ASCUS Cono LEEP

Macroscopía: ulcerado Neoplasias del Cuello Uterino                                                              Macroscopía: ulcerado

Biopsia / Cono : CARCINOMA INFILTRANTE I Ib2 Ia1 Ia2 – Ib1 obesa Joven RQ normal Anciana RQ alto Int Qx Bp gang. Paracavales ooforopexia Hist.Rad.III (Meiggs) Hist.Amp.Vag Radioterapia seguimiento

CARCINOMA INFILTRANTE II - III RADIOTERAPIA RIC - TELETERAPIA RECURRENCIA CENTRAL PERSISTENCIA TUMOR LOCAL Lap: Bp Ganglios Pélvicos y cavo-aórticos Cirugía de rescate: Hist.Rad.II Radio / Quimioterapia seguimiento

SOSPECHA DE MIC LAS LESIONES SUPERFICIALES QUE SOBREPASAN LOS 4-5mm, PUEDEN DAR ASPECTOS COLPOSCOPICOS QUE NOS HAGAN SOSPECHAR DE MICROINVASION: VASOS MUY IRREGULARES, NECROSIS LOCALIZADAS RETRACCION LOCALIZADA DE EPITELIO

ERITROPLASIA, RETRACCIÓN Y SURCO EN COMISURA IZQ. FIGS 628-629 PAG 258 47 a. PAP: CA ESCAMOSO ERITROPLASIA, RETRACCIÓN Y SURCO EN COMISURA IZQ. LESION LABIO POSTERIOR. DEPRECIÓN, IRREGULARIDAD DE BORDES……….

PARTE CENTRAL: CA MIC (3mm) BP CON ASA DE DIATERMIA DE PARTE IZQ. ……CASO ANTERIOR. BP CON ASA DE DIATERMIA PARTE CENTRAL: CA MIC (3mm) BP CON ASA DE DIATERMIA DE PARTE IZQ. AP: FOCOS CARCINOMATOSOS EN VASOS LINFATICOS FIGS 630-631-632-633 PAG 259

CA CERVIX MICROINVASIVO MIC (SGO) INVASION ≤ 3mm. de Ca escamoso NO INVASION LINFATICA O VASCULAR NO INVASION CONFLUENTE O EN “LENGÜETA” IA1: ≤ 3mm DE INVASION COMPROMISO GANGLIONAR: <1% Qx CONSERVADOR: CONO, PRESERVAR FERTILIDAD HISTERECTOMIA EXTRAFASCIAL CURABILIDAD 100% OJO REVISAR,

CA CERVIX MICROINVASIVO LA PRESENCIA DE INVASIÓN LINFÁTICA O VASCULAR NO ALTERA EL ESTADIO CLÍNICO FIGO. SU SIGNIFICANCIA ES MOTIVO DE CONTROVERSIA. ALGUNOS OPTAN POR: HISTERECTOMÍA RADICAL o RT

Rol de la Quimioterapia en Cáncer de Cuello Uterino Quimioterapia en Enfermedad Temprana -Estadío IA, IB1 y IIA no bulky Quimioterapia en Enfermedad Localmente Avanzada -Estadío IB2 y IIA bulky -Estadío IIB-IVA Quimioterapia en Enfermedad Advanzada -Estadío IVB -Recaídas

Macroscopía: endofítico                                                              Neoplasias del Cuello Uterino Macroscopía: endofítico

Rol de la Quimioterapia en Cáncer de Cuello Uterino Quimioterapia en Enfermedad Temprana -Estadío IA, IB1 y IIA no bulky Quimioterapia en Enfermedad Localmente Avanzada -Estadío IB2 y IIA bulky -Estadío IIB-IVA Quimioterapia en Enfermedad Advanzada -Estadío IVB -Recaídas

Quimioterapia en Enfermedad Avanzada/Recurrente Recurrencia local luego de Cx sin previa RT Cx o RT o RT + QT Recurrencia local en el campo de RT previa Cx o QT Neo-Ady? Estadío IVB o recaída a distancia con control local QT Paliativa Recurrencia local sin previa RT y no eligible para Cx QT Paliativa

Quimioterapia en Enfermedad Avanzada/Recurrente Recurrencia en campo de radioterapia previa el uso de quimioterapia se halla limitado por: Pobre distribución de los fármacos debido a la alteración de la vascularización. Reserva medular disminuida Resistencia a la quimioterapia (Alkylating agents) Obstrucción ureteral, con alteración de la función renal

Quimioterapia en Enfermedad Avanzada/Recurrente Agentes únicos – Actividad reportada (RO) Cisplatino 15-25% Ifosfamida 15-31% Irinotecan 21% Paclitaxel 17% Combinaciones – Actividad reportada (RO) Cisplatino-Ifosfamida 50-62% Irinotecan-Cisplatino 59% Paclitaxel-Cisplatino 46% Paclitaxel-Cisplatino-Ifosfamida 46% Gemcitabine-Cisplatina 44-68% MVAC 52-66%

Quimioterapia en Enfermedad Localmente Avanzada Quimioterapia Neo-Adyuvante antes de Radioterapia Quimioterapia Neo-Adyuvante antes de Cirugía Quimio-Radioterapia Concurrente

Quimioterapia Neo-Adyuvante Fundamentos Adecuada respuesta a la QT en enfermedad metastásica Aporte sanguineo al tumor no comprometido por la RT Mejorar las condiciones de resecabilidad Tratamiento prcoz de la enfermedad micrometastásica Efectos radiosensibilizadores sobre la Rt posterior Detrminar, in vivo, la eficacia de la quimioterapia.

Quimioterapia Neo-Adyuvante Quimioterapia Neo-Adyuvante antes de Cirugía Meta-Analysis. Stewart LA, ASCO 2002 - Análisis basado en 5 estudios randomiados comparando QT Neo-adyuvante + Cx vs RT sola - 872 pacientes incluidos - Beneficio en la sobrevida del 15 % (Incremento de la sobrevida de 45% to 60%) - Alta proporción de pacientes recibieron RT post-op, 3 modalidades vs 1: Es una comparación válida?

Quimioradioterapia Concurrente Fundamentos: Efecto Radiosensibilizador de algunas drogas por inhibición de la reparación del daño sub-letal producido por la radiatión Efecto Radiosensibilizador por promover la sincronización de celulas a una fase mas radio-sensible del ciclo celular Efecto citotoxico directo sobre las células tumorales (tratamiento temprano de las micrometastasis)

Quimioradioterapia Concurrente Alerta del NCI , Febrero del ‘99 “Basado en estos resultados, la incorporación de quimioradioterapia concurrente basada en Cisplatinoes altamente recomendada para las pacientes que requieren radioterapia para el tratamiento del cáncer cervical.”

CAUSAS DEL DOLOR POR CANCER El dolor del cáncer, puede ser causado por : Progresión del tumor y de la patologías (70 a 80%) Operaciones y otros procedimientos diagnósticos invasivos. Toxicidad de la quimioterapia y de la radiación. Infección. Dolor muscular cuando los pacientes limitan la actividad física (5%).

PREVENCION Tener presente que una lesión pre cancerosa evoluciona al cáncer en un promedio de 15.6 años. Que los órganos genitales femeninos son accesibles al examen y al estudio, por lo que permiten un diagnóstico precoz, siempre que se tenga presente como patología del cáncer. El cáncer localizado tiene una curación de 95% Que los cánceres avanzados, generalmente conducen a la muerte, porque el grado de curabilidad es muy limitado Tener en cuenta, que toda paciente que presente: Hemorragia, Secreción y tumoración debe descartarse cáncer.