Coqueluche (tos convulsa o pertussis) María Belén Farías Cerutti Residencia de Clínica Pediátrica 2015

Definición Enfermedad respiratoria aguda, infectocontagiosa, cuyo síntoma cardinal es tos por accesos sofocantes, extenuantes, emetizantes y persistentes durante varias semanas.

Epidemiología Enfermedad de incidencia mundial, picos de aparición cada 2 a 5 años. Afecta a todos grupos etarios, principalmente < 5 años. Cuadros de gravedad en < 6 meses. Especialmente < 3 meses y no inmunizados. Primera causa de muerte por infeccion bacteriana en menores de 2 meses. Quinto lugar entre causas de muerte prevenible por vacuna. Argentina. Incidencia de 1,3/100.000 habitantes, años 2013 – 2014. Mayormente en Pcia. Santa, La Rioja, Catamarca y Mendoza.

Etiología - Coqueluche Bordetella Pertussis Bordetella Parapertussis Patógeno exclusivo del ser humano Bordetella Brochiséptica En animales e inmunodeprimidos.

Bordetella en gotitas de Pflügge Fisiopatogenia Bordetella en gotitas de Pflügge Fase intermedia Adhesión a células ciliadas por Hemaglutinina filamentosa Parálisis de cilios y daño tisular Toxina dermonecrótica y CTT Toxina pertussis Superviviencia dentro de macrófagos, neutrófilos y células epiteliales respiratorias Leucocitosis Hipoglucemia Hiperinsulinemia InmunocompromisoSSIADH Aumento en secreción de mucus Adenilciclasa y TP Persistencia de BP en VA Capacidad antigénica Secreción de difícil expectoración Daño alveolar Dificulta la eliminación de BP Fase avirulenta Fase virulenta

Manifestaciones Clínicas PI: 7 – 10 días. Extremo: 5 – 21 días Tres etapas: Período catarral. Rinorrea anterior y tos leve, inespecífica. Duración: 1 semana. Máxima contagiosidad. Período de estado (o paroxístico). Accesos de tos en salvas o “quintas” seguidas de una inspiración forzada con glotis cerrada, que produce un sonido característico denominado “reprise”. Duración: 4 – 6 semanas. Persiste contagiosidad.

Manifestaciones clínicas Período de convalecencia. Remisión progresiva de síntomas – Secuelas Duración: variable. Presentación “abortada” Cuadro clínico no supera las 2 – 3 semanas.

Clínica según edad Lactantes pequeños: Adolescentes y adultos: Accesos de tos cianosantes, emetizante, disneizante, taquicardizante. Episodios de apnea o cianosis. ALTA morbi-mortalidad Adolescentes y adultos: Tos prolongada Diagnósticos diferenciales con otras causas de tos crónica que genera sub diagnósticos.

Acceso de tos en lactante Acceso de tos en niño mayor

Diagnóstico Clínico Caso sospechoso < 6 meses. Presencia infección respiratoria aguda + uno de los siguientes: apneas, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos post-tusígenos o tos paroxística. > 6 meses – 11 años. Tos de 14 o más días de duración acompañado de uno o más de los siguientes: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos postusígenos, sin otra causa aparente. > 11 años. Tos persistente de 14 o más días de duración, sin otro síntoma acompañante.

Diagnóstico clínico Caso confirmado Paciente con tos de cualquier duración y cultivo positivo para agente causal. Paciente con clínica compatible, más: PCR positivo para Bordetella Serología positiva para Bordetella Nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio.

Diagnostico clínico Caso probable Paciente con clínica compatible sin confirmación por laboratorio ni nexo epidemiológico con caso confirmado por laboratorio. Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes y con resultado positivo por PCR o serología.

Diagnóstico clínico Caso descartado Paciente con clínica incompleta o datos insuficientes, con resultados de laboratorio negativos, sin nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Diagnósticos diferenciales Síndrome coqueluchoide Definición Cuadro clínico de etiología infecciosa y no infecciosa, con signo-sintomatología similar al coqueluche.

Causas Infecciosa No infecciosas - Bordetella Parapertussis - Bordetella Bonchiseptica. - Mycoplasma Pneumoniae - Rinovirus - Bocavirus - Adenovirus - VSR - Virus Parainfluenza 1, 3 y 4 - Virus Influenza - Bramanhella Catarralis - Candida Albicans - Reflujo Gastroesofágico - Asma bronquial Aspiración de cuerpo extraño Aspiración de sustancias tóxicas - Fibrosis Quística - Adenopatías - Compresiones externas o internas. - Malformaciones congénitas

Exámenes complementarios Hemograma. Leucocitosis con linfocitosis (células pequeñas y maduras) En lactantes > 15000/mm3 Preescolares y escolares > 10000/mm3

Exámenes complementarios Reacción Leucemoide Leucocitosis > 40.000 – 50.000/mm3, con formas inmaduras ¡¡ ANUNCIA GRAVEDAD !! Pródromo aparición de Neumonía y Hipertensión pulmonar ¡¡ OJO !!

Exámenes complementarios Radiografía de tórax Signos inespecíficos de compromiso intersticial e hiliofugal Atelectasias de tamaño y ubicación variable

Exámenes complementarios Cultivo Aislamiento desde la nasofaringe es indicativo de enfermedad Rendimiento máximo en período catarral y previo a iniciada terapéutica antibiótica. Lactantes y preescolares: secreciones nasofaríngeas Escolares y adolescente: hisopado faríngeo. Tratamiento con macrólidos: cultivo negativo en 3 – 5 días. Laborioso, rendimiento limitado.

Exámenes complementarios IFD Fácilmente implementable, rápida, bajo costo Resultados al 2 – 3 día de iniciada terapéutica antibiótica Operador dependiente. VVP bajo por reacciones cruzadas

Exámenes complementarios PCR Mayor sensibilidad Persiste positiva por mayor tiempo (7 – 10 días posteriores a iniciada la terapéutica antibiótica) PCR positiva indica presencia de genes específicos para Bordetella, pero no indica viabilidad bacteriana ni su repercusión clínica. Serología ELISA Diagnóstico retrospectivo.

Complicaciones ¡¡Ojo!! Fiebre, disnea, decaimiento, palidez, edemas y aumento de peso, somnolencia, taquicardia. Reacción leucemoide. Neumonía (> frecuente) Atelectasias segmentarias o subsegmentarias Otitis media aguda Encefalopatía Hipoglucemia

Complicaciones Trastornos del ritmo cardíaco Deshidratación Alcalosis respiratoria severa con tetania secundaria Por aumento de presión intratorácica e intrabdominal durante la tos: Hemorragias conjuntivales, esclerales o en retina. Petequias en parte superior del cuerpo, Epistaxis Hemorragias subaracnoidea o intraventricular. Neumotórax Enfisema subcutáneo. Hernias umbilicales o inguinales. Ruptura diafragmática

Coqueluche grave Definición. Neumonía asociada a falla respiratoria, hiperleucocitosis, hipoxemia refractaria e hipertensión pulmonar Mortalidad 75%

Taquicardia sinusal inexplicada Coqueluche grave ¡¡Ojo!! Síntoma más precoz: Taquicardia sinusal inexplicada

Coqueluche grave Factores de riesgo: < 1 año (< 6 meses: 90%) Inmunización incompleta Neumonía Convulsiones Hiperleucocitosis (> 100.000/mm3) Hipertensión pulmonar severa

Manifestaciones clínicas

Gravedad - Mortalidad Tétrada Hiperleucocitosis Taquicardia sinusal basal Neumonia (req. ARM) Hipertension pulmonar severa

Fisiopatología Disfunción ventricular derecha y muerte Neumonía por B. pertussis ( hipoxia, acidosis, vasoconstricción pulmonar, leucocitosis) Flujo sanguíneo pulmonar PCP (Hipertensión pulmonar) Hipoxemia Síndrome de distres respiratorio agudo Vasoconstricción pulmonar Agravamiento HTP Disfunción ventricular derecha y muerte (Shock Cardiogénico)

Manejo coqueluche grave Neonatos y < 3 meses. Sospecha de coqueluche: hospitalizado para observación. Rescate positivo para Bordetella: hospitalización por 5 – 7 días. Coqueluche grave o sospecha. Internación en terapia intensiva Tratamiento fundamental: soporte respiratorio y hemodinámico. Leucorreducción

Manejo coqueluche grave

Tratamiento Medidas generales Caso sospechoso. Aislamiento hasta 5to día de tratamiento antibiótico Dieta fraccionada Aporte de líquidos KNTR: solo en presencia de atelectasias Oxígeno suplementario Evitar antitusivos

Tratamiento Especifico: Macrólidos. RN y < 6 meses: Azitromicina 10mg/kg/día c/24hs por 5 días. > 6 meses y niños mayores: Claritromicina 15 mg/kg/día c/12hs por 7 días. Eritromicina 50 – 60 mg/kg/día c/12hs por 14 días. En caso de intolerancia a macrólidos: TMS 40 mg/kg/día c/12hs por 14 días

Aislamiento DEBE SER RIGUROSO!!!! Aislamiento respiratorio de personal de salud y familiares acompañantes del paciente. LAVADO DE MANOS!!!

Aislamiento Aislar de escuelas, centros o jardines infantiles a contactos del núcleo familiar menores de 7 años de edad con inmunización incompleta, durante 14 días post-exposición o hasta que los casos y contactos reciban ATB por 5 días. Para Instituciones. El paciente no debe concurrir hasta pasados los primeros 5 días de tratamiento ATB.

Quimioprofilaxis Recomendaciones. Neonatos y lactantes < 1 año Embarazadas en 2do y 3er trimestre Niños y adultos con enfermedad respiratoria crónica con limitación de la capacidad funcional Ancianos Contactos cercanos de caso sospechoso Inmunización incompleta

Quimioprofilaxis Lactantes y niños > 1 mes < 6 meses Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días. Claritomicina 15mg/kg/día c/12hs por 7 días < 6 meses Azitromicina 10 mg/kg/día dosis única Lactantes y > 6 meses Azitromicina 10 mg/kg 1° día, luego 5 mg/kg/día 2° a 5° día. Niños mayores Eritomicina 40 – 50 mg/kg/dis c/6hs por 14 días Eritomicina y Claritromicina: contraindicadas en < 1 mes

Quimioprofilaxis Adolescentes y Adultos

Vacunación

Vacunación Vacunas celulares Vacunas acelulares Bordetella pertussis integro Se considera protegido: lactante que ha recibido tres dosis en el primer año de vida (serie primaria) No administrarla antes del mes de vida ni después de los 6 años 11meses 29 días. Vacunas acelulares Antígenos purificados A partir de los 7 años

Vacunación

Bibliografía “Coqueluche Grave: Puesta al día”. Alejandro Donoso y Franco Díaz – Área de cuidados críticos, Hospital Padre Hurtado. Guía del Programa E-CCri – Comité de Emergencia y Cuidados Críticos. Meneghello. Pediatría. Paris, Sanchez, Beltramino, Copto. Ed. Panamericana. 2013. Boletín Integrado de Vigilancia. Secretaría de Promoción y programas sanitarios. n° 242. Enero 2015. Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación.

¡¡Muchas Gracias!! ¡¡ Muchas Gracias !!