Traumatismo en los ancianos DR:BENJAMIN Q.TORO

Traumatismo en los ancianos Los medicos de urgencias deben mantenerse al dia respecto de muchos de los mecanismos de lesion y manifestaciones clinicas especificos de los ancianos traumatizados y aplicar los principios de tratamiento especiales al atenderlos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las caidas son la causa mas frecuente de lesion en los pacientes mayores de 65 anos de edad. El sincope, que sucede en muchos casos, puede ser secundario a arritmias, estancamiento venoso, trastornos autonomicos, hipoxia, anemia, hipoglucemia. Los accidentes automovilisticos representan el mecanismo mas frecuente de incidentes letales en ancianos hasta los 80 anos de edad. Asimismo, los ancianos peatones atropellados por un automovil tienen mucho mas probabilidades de morir que los peatones mas jovenes.

Los ancianos traumatizados deben considerarse tanto pacientes medicos como pacientes traumatizados Los medicos de urgencias deben considerar con cautela una frecuencia cardiaca “normal” cuando la victima de traumatismo es un anciano. Los ancianos traumatizados en apariencia estables pueden agravarse con rapidez y sin advertencia

Lesión por traumatismo craneoencefálico Al valorar el estado mental del paciente anciano seria un error grave presuponer que la alteracion del estado mental se deba tan solo a alguna demencia fundamental o senilidad. Las personas ancianas presentan hematomas epidurales con una incidencia mucho mas baja que la de la poblacion general; sin embargo, se observa una incidencia mas alta de hematomas subdurales.

La tasa de hemorragia intracraneal se acerca de 7 a 14% en los individuos que reciben tratamiento anticoagulante y que presentan lesiones craneoencefalicas contusas y sintomas nulos o minimos. Se justifican indicaciones mas liberales para llevar a cabo una tomografia computarizada (CT, computed tomography).

Lesiones de la columna cervical El tipo de lesiones de la columna cervical en los ancianos es diferente al observado en personasmas jovenes ya que es mas alta la incidencia de fracturas de C1 y C2 en los ancianos. Los medicos de urgencia deben poner especial enfasis en mantener la inmovilizacion cervical hasta que se valore en forma adecuada la columna cervical. Dado que la artritis cervical subyacente puede dificultar la visualizacion de las lineas de fractura, el paciente anciano con dolor persistente del cuello y radiografias simples negativas debe someterse a un estudio de CT del cuello

Traumatismo torácico Aumenta la frecuencia de fracturas costales a consecuencia de los cambios osteoporoticos. El dolor relacionado con las fracturas costales, aunado a la disminucion de la reserva fisiologica, puede predisponer a los pacientes a sufrir complicaciones respiratorias. Las lesiones toracicas mas graves, como hemoneumotorax, contusion pulmonar, torax inestable y contusion cardiaca, pueden originar muy pronto descompensacion en los ancianos cuyo estado de oxigenacion inicial estuviera ya disminuido. El analisis de gases en sangre arterial permite conocer en etapa temprana la funcion respiratoria y la reserva de los pacientes ancianos.

Traumatismo abdominal La exploracion abdominal en ancianos es notoriamente menos confiable que en pacientes mas jovenes. Las adherencias asociadas a procedimientos quirurgicos abdominales pueden incrementar el riesgo de llevar a cabo el lavado peritoneal diagnostico. La valoracion ecografica centrada en traumatismos (FAST, focused assessment with sonography for trauma) ayuda a valorar el hemoperitoneo y la necesidad de laparotomia exploradora en personas con inestabilidad hemodinamica. La CT con medio de contraste es una prueba diagnostica util para pacientes estables. Es importante asegurar una hidratacion adecuada y una valoracion inicial de la funcion renal antes de la inyeccion del medio de contraste para la CT. Algunos pacientes tienen hipovolemia a consecuencia de farmacos como diureticos. Esta hipovolemia junto con la administracion de medio de contraste puede exacerbar cualquier anomalia renal subyacente.

Lesiones ortopédicas Las fracturas de la cadera se presentan principalmente en cuatro zonas: intertrocanterea,transcervical, subcapital y subtrocanterea. Las fracturas intertrocantereas son las mas frecuentes y les sigue la transcervical. Los medicos de urgencias deben tener presente que las fracturas pelvicas y de huesos largos raras veces son la unica causa de hipovolemia en los ancianos. La consulta ortopedica oportuna, la valoracion y el tratamiento con reduccion abierta y fijacion interna se deben coordinar con el diagnostico y el tratamiento de otras lesiones.

Lesiones ortopédicas Las fracturas de huesos largos del femur, la tibia y el humero pueden producir perdida de movilidad y alterar el estilo de vida independiente de pacientes ancianos. La consulta temprana con el servicio de ortopedia para la aplicacion de clavos intramedulares en estas fracturas puede dar por resultado que el paciente logre la movilizacion temprana. La frecuencia de fracturas de Colles y de la cabeza del humero, asi como las fracturas del cuello quirurgicas en ancianos aumentan por las caidas con la mano o el codo extendidos hacia fuera. Estas lesiones se caracterizan por hipersensibilidad circunscrita, edema y equimosis en la porcion proximal del humero. Se debe programar la consulta temprana con el servicio de ortopedia y el tratamiento con un inmovilizador del hombro o la fijacion quirurgica

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO CLÍNICO DEL PACIENTE El principal objetivo terapeutico es mantener el aporte adecuado de oxigeno. Hay que considerar la intubacion traqueal inmediata y utilizar la ventilacion mecanica en individuos con lesiones mas graves, frecuencia respiratoria mayor de 40 respiraciones/min o cuando la PaO2 es < 60 mmHg o la PaCO2 > 50 mmHg. Si bien el tratamiento no ventilatorio ayuda a evitar las infecciones respiratorias y siempre es conveniente, la ventilacion mecanica temprana puede evitar los resultados graves de la hipoxia.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO CLÍNICO DEL PACIENTE Los ancianos traumatizados pueden descompensarse con la reanimacion excesiva con la misma rapidez que con la reanimacion insuficiente. Los ancianos con coronariopatia subyacente y enfermedad cerebrovascular tienen mucho mas riesgo de sufrir las consecuencias de isquemia en organos vitales cuando presentan hipotension despues de sufrir traumatismo. Durante la fase de reanimacion inicial hay que administrar cristaloides con prudencia ya que los enfermos con disminucion de la distensibilidad cardiaca son mas susceptibles a la sobrecarga de volumen. Hay que tener muy presente el empleo inicial y mas liberal de transfusion de concentrados de eritrocitos. Este procedimiento aplicado en las primeras etapas de la reanimacion mejora el aporte de oxigeno y ayuda a reducir al minimo la isquemia de tejidos

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO CLÍNICO DEL PACIENTE Se ha recomendado la vigilancia inicial por medio de metodos con penetracion corporal para ayudar a los medicos a valorar el estado hemodinamico de los ancianos. En un estudio se determino que la vigilancia con estos metodos proporciona informacion hemodinamica importante en una fase temprana, ayuda a identificar el estado de choque oculto, limita la hipoperfusion, ayuda a evitar la falla de multiples organos y mejora la supervivencia. La sobrevida mejoro debido al mejor aporte de oxigeno mediante el empleo de la carga de volumen adecuada y el apoyo inotropo.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO CLÍNICO DEL PACIENTE Si la insercion de cateteres para la vigilancia por metodos de penetracion corporal no puede practicarse en el servicio de urgencias, el medico de urgencias hara todo lo posible por agilizar la atencion del anciano traumatizado y evitar las demoras innecesarias. Aunque es decisivo ser muy exhaustivo en el diagnostico de lesiones ortopedicas ocultas, destinar demasiado tiempo en la sala de radiologia puede comprometer el tratamiento del paciente. Solo algunos estudios radiologicos, como la CT craneal y abdominal de urgencia, asumiran prioridad respecto a la obtencion de informacion vital derivada de la vigilancia de metodos con penetracion corporal. En los ancianos traumatizados, es mas conveniente transferirlos con rapidez a la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia por medio de metodos con penetracion corporal; en ese contexto, se puede valorar la presencia de cambios hemodinamicos sutiles que alteren la reserva fisiologica limitada

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO CLÍNICO DEL PACIENTE Los medicos de urgencias, en consulta con el cirujano traumatologico, deben estar muy atentos a cualquier indicio para hospitalizar al anciano traumatizado para una mejor valoracion y observacion

Gracias