SUBDIRECCION DE CALIDAD Y ASEGURAMIENTO TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS

MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA MD. LIDER PROCESO HABILITACION IDSN TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA MD. LIDER PROCESO HABILITACION IDSN PASTO, FEBRERO 14 2014

Principales cambios de la norma Macroproceso de Habilitación TALLER DE CAPACITACION ZONAL EN HABILITACION RESOLUCION 1441 DE 2013 - SOGCAS PLAN DE TRABAJO RESOLUCION 1441/2013 Generalidades Principales cambios de la norma Macroproceso de Habilitación Manual de Habilitación Condiciones de Habilitación: Capacidad Técnico Científicas (todos los servicios)

OBJETIVOS: 1. Unificar Conceptos, Precisar y Aclarar Norma. 2. Socializar y Promover El Cumplimiento De La Norma En Los PSS

RESOLUCION 1441 de 2013. GENERALIDADES

ANTECEDENTES 1991. Ley 100 de 1993 y modificatorias: Ley 1438 de 2011 Decreto Ley 019 de 2012 Decreto 1011 de 2006 Resolución 1043 de 2006 Modificatorias: Resolución 2680 de 2007 Resolución 3763 de 2007 Adiciones: Resolución 1315 de 2006 Resolución 1448 de 2007 Resolución 4796 de 2008 Resoluciones que definen lineamientos para la renovación de habilitación Constitución Sistema de Seguridad Social Integral. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud Resolución 2680 de 2007: Modifica criterios para trasplante de órganos, cirugía oncológica hospitalización domiciliaria en algunos estándares., hospitalización día, terapias alternativas y Promoción y Prevención. . Se incluye la posibilidad de habilitar Instituciones con objeto social diferente y se definen límites. Se exige interdependencias del mismo nivel o superior entre servicios. Resolución 3763 de 2007 . Se modifican criterios de algunos servicios y retira obligatoriedad de interdependencias con el mismo grado de complejidad. Resolución 1315 de 2006: Criterios de habilitación de Centros de Atención a Drogadicción. Resolución 1448 de 2007: Criterios de habilitación de Telemedicina. Resolución 4796 de 2008: Criterios de habilitación para Brigadas y jornadas y Unidades móviles acuáticas. Resoluciones que definen lineamientos: Resolución 1998 de 2010: Podrá renovar la vigencia ,después de 60 días de vencerse, la cual tendrá una vigencia de 1 año. En caso de no renovarse, quedará inactivo el prestador en el REPS. Resolución 3061 de 2010: Amplía a 180 días la posibilidad de renovarse a vigencia. Resolución 2242 de 2011: Amplia la vigencia a 2 años Resolución 1352 de 2012: Amplía la vigencia a 3 años.

PARTICIPACIÓN Direcciones Territoriales. Universidades. Asociaciones. Gremios. Direcciones del Ms y PS PyP Emergencias y Desastres Medicamentos Talento Humano Promoción Social Calidad Epidemiología y Demografía Jurídica Entidades adscritas al MS y PS: ICONTEC, INVIMA, INS, INC. Prestadores de Servicios de Salud Ministerios de: Comercio, Educación, Minas y Energía Medio Ambiente

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 CAMPO DE APLICACIÓN: MARCO REGULATORIO: Decreto 1011 de 2006 Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. a) Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, b) Profesionales Independientes de Salud, c) Servicios de Transporte Especial de Pacientes, y d) Entidades con Objeto Social Diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 CONDICIONES DE ENTRADA Y PERMANENCIA Los Prestadores de Servicios de Salud, para su entrada y permanencia en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, deberán cumplir las siguientes condiciones: Capacidad Técnico-Administrativa Suficiencia Patrimonial y Financiera Capacidad Tecnológica y Científica

PRINCIPALES CAMBIOS Resolución 1441 de 2013 Manual basado en servicios - No en estándares Se unifican normas posteriores que modifican o adicionan la norma de habilitación Se unifican Manuales de Estándares y de Verificación de Procedimientos de Habilitación. Comité de actualización Se identifican servicios y se reubican áreas. Seguridad del paciente. Atención domiciliaria Atención institucional paciente crónico. Sedación como criterio específico para anestesia fuera de quirófanos. Ajustes al REPS y su operación: Auto evaluación anual, para actualizarlo. Resultados útiles para priorizar verificación por DTS. Cambios de nombres, códigos y modalidades de los servicios.

PRINCIPALES CAMBIOS Resolución 1441 de 2013 PAMEC evaluable no como requisito de ingreso al SUH, sino en la Verificación. Verificación Previa por DTS :Para IPS, Servicios de Urgencias, Alta Complejidad, Obstetricia, TEP, Medicina Estética . Visita previa para servicios de Oncología por parte del Ministerio de Salud y Protección Social. Se ajusta el REPS. Manejo de sofware directamente por el prestador (octubre)

Resolución 1441 de 2013 PRINCIPALES CAMBIOS Se modifica término de entrenamiento certificado por certificación de formación de la competencia, según propuesta de decreto de Talento humano. (Sistema de Formación continua de Talento Humano en Salud).

Resolución 1441 de 2013 PRINCIPALES CAMBIOS Definiciones por c/u de los servicios Criterios generales por estándar para todos los servicios. Especificaciones para alta y mediana complejidad. Sale Centro de reconocimiento de conductores. Salen CAPF Esterilización como proceso – NO COMO SERVICIO.

Resolución 1441 de 2013 PRINCIPALES CAMBIOS ÈNFASIS En objeto social diferente. En servicios de oncología. Pròx Manual Esp.–MSyPS. En telemedicina –cambia institución remisora por prestador remisor. En servicios de brigadas intra y extramurales. En PE y DT y en Vigilancia en SP. En requisitos según tipo de sedación para cada uno de los estándares (TH, dotación, etc.)

PROCESO DE HABILITACION

PROCESO DE HABILITACION INSCRIPCION VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACION REPORTE DE NOVEDADES VERIFICACION DEL MANTENIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACION MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN. RADICAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN. INSCRIPCION PASOS PARA LA HABILITACION - INSCRIPCION. LA AUTOEVALUACIÓN FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN. RADICAR EL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN. INSCRIPCIÓN EN EL (REPS) HABILITACIÓN. Cuenta con código activo asignado por lDSN. MS-IDSN DISTINTIVOS.

AUTOEVALUACION

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIÓN Consiste en la verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación definidas en el Manual de Habilitación de Prestadores de Servicios de Salud y el reporte del resultado de la misma, en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). Requisito de entrada y permanencia

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIÓN Los Prestadores de Servicios de Salud de manera previa a la inscripción para la habilitación, deben realizar el proceso de autoevaluación. En caso de identificar deficiencias en el cumplimiento de una o más condiciones de habilitación, los Prestadores de Servicios de Salud deberán abstenerse de inscribir, ofertar y prestar el servicio

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 AUTOEVALUACIÓN El IDSN utilizará la información de la autoevaluación de las condiciones de habilitación como insumo para el desarrollo de las acciones que les corresponda dentro de las funciones de inspección, vigilancia y control.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 CONSECUENCIAS La inobservancia del cumplimiento del proceso de autoevaluación y su reporte en el (REPS), tendrá como resultado la inactivación del Prestador de Servicios de Salud en el mismo. En consecuencia el Prestador de Servicios de Salud deberá realizar como nuevo prestador la inscripción ante la Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 VIGENCIA DE LA HABILITACION A partir del 1° de junio de 2014, los prestadores que hayan cumplido los cuatro años de vigencia de la habilitación, conforme a lo previsto en el artículo 14 del Decreto 1011 de 2006, renovarán anualmente su habilitación, siempre y cuando el prestador, antes del 31 de mayo de cada año, haya realizado el proceso de autoevaluación de que trata el artículo 4 de la resolución, iniciando el 31 de mayo del 2014.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 RENOVACION DE LA HABILITACION La habilitación renovada de que trata el artículo 1 de la Resolución 1352 de 2012, tendrá vigencia hasta el 31 de mayo de 2014. Deben a partir de dicha fecha realizar antes del 31 de mayo de cada año la autoevaluación. No obstante podrá ser revocada en cualquier momento por las Entidades Departamentales o Distritales de Salud cuando compruebe el incumplimiento de las condiciones de habilitación previstas en las disposiciones vigentes sobre la materia.

SERVICIO HABILITADO: Cuando PSS cuenta con un código activo asignado por Ente Territorial. La habilitación de los servicios dependerá de si el servicio ofertado REQUIERE O NO VISITA PREVIA El código se activará en el REPS: una vez se realice visita por Ente Territorial y se verifique el cumplimiento de las condiciones de habilitación (entrega certificado de habilitación + distintivo(s)) Hasta tanto el Ente Territorial No realice visita de verificación y certifique el cumplimiento de las condiciones de habilitación el código estará inactivo y los servicios NO se consideran habilitados (el PSS no puede ofertarlos ni prestarlos)

VISITA PREVIA Urgencias Obstetricia SETP Medicina estética Servicios de alta complejidad Servicios oncológicos

EL DISTINTIVO Es el mecanismo que le sirve a los ciudadanos para ejercer control y verificación de que los servicios de salud.

OBLIGACIONES DEL PRESTADOR DISTINTIVO OBLIGACIONES DEL PRESTADOR 1. Mantener permanente/ las condiciones de habilitación. 2. Informar al ET, cualquier novedad y de no cumplir las condiciones de hab. retirar inmediatamente el Distintivo. 3. Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público. 4. No adulterar, modificar, laminar o duplicar por cualquier medio del Distintivo velando por su buen estado y conservación. 5. No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original. 6. Promover la información a los usuarios sobre su propósito y significado.

RENOVACIÓN DE LA HABILITACIÓN: PSS que estén funcionando a la entrada en vigencia de la Reps 1441/13: plazo hasta el 31/05/14 No renovación en el plazo estipulado = INACTIVACIÓN EN EL REPS y el PSS tendrá que inscribirse nuevamente (como nuevo PSS)

4. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. II. VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE HABILITACION Los estándares a evaluar en c/u de los servicios habilitados, según aplique son: 1. Talento humano 2. Infraestructura 3. Dotación 4. Medicamentos, dispositivos médicos e insumos. 5. Procesos prioritarios 6. Historia clínica y registros. 7. Interdependencia En 1441/13: “Desaparecen” como estándares el 8 y 9

NOVEDADES

III. REPORTE DE NOVEDADES Los PSS deberán presentar en el formulario de novedades los cambios en los que se incurra, teniendo en cuenta el listado de novedades registrado en el Artículo 11 de la Res. 1441/13 (Prestador, Sede, Cap Instalada, Servicios)

III. REPORTE DE NOVEDADES Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a reportar novedades relacionadas con el cierre de uno o más de los siguientes servicios: URGENCIAS GINECO- OBSTETRICIA PEDIATRÍA CUIDADO INTENSIVO HOSPITALIZACIÓN Deberán informar por escrito tal situación a la Entidad Departamental o Distrital de Salud y a las entidades responsables de pago con las cuales tengan contrato, mínimo quince (15) días antes de realizar el registro de la novedad de cierre en el formato de novedades, con el fin de que dichas entidades adopten las medidas necesarias para garantizar la prestación de servicios de salud a los usuarios.

PERIODICIDAD Cómo mínimo 1 vez/4 años V. MONITORIZACION Y SEGUIMIENTO Evaluar de manera sistemática y periódica el cumplimiento y mantenimiento de las condiciones de habilitación de los PSS inscritos en su jurisdicción y verificar el desarrollo del PAMEC. PERIODICIDAD Cómo mínimo 1 vez/4 años Los PSS, tienen la responsabilidad de mantener las condiciones de habilitación de los servicios de salud que han sido habilitados, para lo anterior, deberán reportar anualmente la autoevaluación en el REPS.

PLAN DE VISITAS

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Plan de visitas Prioridades: Ministerio defina Obstetricia Oncología habilitados IPS sin visita Centros de estética o consulta de medicina estética En proceso de Acreditación Acreditados con servicios nuevos y visita de seguimiento cercana Las demás que la DTS defina

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Visitas previas Entidades Departamental y Distritales de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud nuevas. Servicios de: Urgencias Alta complejidad Transporte especial de pacientes Ginecoobstetricia. Medicina estética.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Visitas previas Ministerio de Salud y Protección Social Servicios nuevos de oncología. Ente Territorial Recibir y verificar los documentos del prestador. Registrar los servicios en el REPS. Asignar código transitorio. Enviar los documentos al Ministerio de Salud y Protección Social. Visitas pendientes por falta de documentación.

RESOLUCIÓN 1441 DE 2013 Visitas previas DOCUMENTOS PREVIOS Licencias Para servicios de Radioterapia y Medicina Nuclear: Licencia vigente de manejo, importación y operación de material radioactivo, expedido por la autoridad competente. Licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso médico, expedida por la DTS. Certificaciones Para servicios de Quimioterapia: Solicitud de certificación de buenas prácticas de elaboración de la central de mezclas, presentada al INVIMA. Para las Radiofarmacias: Solicitud de Certificación de Buenas Prácticas de Elaboración, expedida por el INVIMA.

MANUAL DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

MANUAL DE HABILITACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CONDICIONES DE HABILITACIÓN Capacidad Técnico Administrativas Suficiencia patrimonial y financiera Capacidad Técnico Científica

MANUAL DE HABILITACION DE PSS

TALENTO HUMANO

TODOS LOS SERVICIOS TALENTO HUMANO Autorización ejercicio profesión Análisis suficiencia (Prestador) Formación continua – Certificación de formación de la competencia Lineamientos Convenios docencia servicio CURSO DE SOPORTE VITAL AVANZADO

TODOS LOS SERVICIOS TALENTO HUMANO Aplicables a servicios intra y extramurales Procedimientos bajo sedación Grado I y II profesional médico u odontólogo formación en soporte vital básico y en sedación. Grado III formación en soporte vital avanzado. Grado IV anestesiólogo Características pacientes

TODOS LOS SERVICIOS TALENTO HUMANO

TODOS LOS SERVICIOS INFRAESTRUCTURA

TODOS LOS SERVICIOS INFRAESTRUCTURA Ley 9° de 1979. Licencia de construcción aprobada para el uso de salud. Permiso de vertimientos líquidos y emisiones atmosféricas. Sistema de prevención y control de incendios Estudio de vulnerabilidad estructural. Reforzamiento sísmico estructural. Señalización por servicio

TODOS LOS SERVICIOS INFRAESTRUCTURA Plan de emergencias y desastres. Planes de mantenimiento de la planta física e instalaciones físicas e instalaciones fijas. Planes de mantenimiento de los equipos fijos. Las instalaciones eléctricas están actualizadas con el reglamento técnico de instalaciones eléctricas RETIE. La institución cumple con las condiciones de accesibilidad en Colombia (Resolución Min Salud 14861 de 1985 y Ley 361 de 1997)

TODOS LOS SERVICIOS INFRAESTRUCTURA Aseo, orden y limpieza (Concepto sanitario) Instalaciones exclusivas urgencias, hospitalización, quirúrgicos y obstétricos. Uso mixto en servicios ambulatorios. Rampa o ascensor en 3 o más pisos. Condiciones pisos, paredes, techos, escaleras, rampas, espacios circulación, salidas, unidades sanitarias. Gestión Integral de Residuos. Espacios lavado y desinfección. Disponibilidad gases medicinales.

TODOS LOS SERVICIOS INFRAESTRUCTURA Suministro energía eléctrica, agua y sistemas de comunicaciones. Fuente energía emergencia y tanques de almacenamiento de agua en algunos servicios. Licencia funcionamiento Rayos X. Licencia de manejo de material radiactivo. Ambiente uso exclusivo para almacenamiento central de residuos y cumplimiento de la Resolución 1164 de 2002.

TODOS LOS SERVICIOS DOTACIÓN

TODOS LOS SERVICIOS DOTACIÓN Condiciones técnicas y soporte equipos. Jabón líquido de manos y toallas de secado. Mantenimiento equipos biomédicos. Mantenimiento componentes sistema centralizado de gases medicinales. Dotación carro paro (uno por piso) Elementos comunicación interna y externa. Procedimientos con sedación.

TODOS LOS SERVICIOS DOTACIÓN

Contenido de registro de medicamentos y dispositivos médicos. TODOS LOS SERVICIOS MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, OTROS INSUMOS Y SU GESTIÓN Contenido de registro de medicamentos y dispositivos médicos. Especificaciones técnicas de procesos de selección, adquisición, transporte, recepción, almacenamiento, conservación, dispensación, devolución, disposición final y seguimiento. Resolución de autorización para uso de medicamentos de control especial. Programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia. Seguimiento alertas INVIMA.

TODOS LOS SERVICIOS Reuso Recomendación del fabricante, MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS OTROS INSUMOS Y SU GESTIÓN Reuso Recomendación del fabricante, Basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica Reducción de la eficacia y Desempeño para la cual se utiliza el dispositivo médico, Riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, Seguimiento a través del comité de infecciones. Procedimientos de limpieza, desinfección, empaque, reesterilización y límite de número de reusos.

Control de temperatura y humedad relativa. TODOS LOS SERVICIOS MEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS OTROS INSUMOS Y SU GESTIÓN Condiciones de almacenamiento (temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad) Control de temperatura y humedad relativa. Certificación de buenas prácticas INVIMA (reenvase, reempaque, magistrales, oncológicos, parenterales) Buenas prácticas de manufactura fabricación gases medicinales. Contenido carro de paro.

TODOS LOS SERVICIOS PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

TODOS LOS SERVICIOS PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

SEGURIDAD DEL PACIENTE Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, (SOGC) cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos Adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

SEGURIDAD DEL PACIENTE En 2008, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”.

SEGURIDAD DEL PACIENTE En 2010, Guía Técnica “Buenas Prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” El propósito es brindar a las instituciones directrices técnicas para la operativización e implementación practica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales.

QUÉ ES SEGURIDAD DEL PACIENTE? Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencia científicamente comprobadas que propendan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de atención de salud, o de mitigar sus consecuencias. Es la ausencia de accidentes, lesiones o complicaciones evitables, producidos como consecuencia de la atención en salud recibida.

OBJETIVOS DE UNA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE • Direccionar política de una atención en salud segura. • Disminuir el riesgo en la atención en salud. • Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud.

SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO EXPLICATIVO Es fundamental la búsqueda de las causas que originaron el evento adverso: El análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz, para que se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.

EVENTO ADVERSO DEFINICION CARACTERIZTICAS Lesión o muerte causada al paciente durante cualquier fase de su atención por parte del equipo de salud, generalmente prevenibles y no relacionado directamente con su patología o condición clínica. CARACTERIZTICAS 1. Debe haber lesión, bien sea temporal o permanente. 2. Debe estar asociado a errores por parte del equipo tratante o la organización. 3. No estar asociado a la patología o riesgos inherentes al diagnóstico o manejo del paciente.

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente

10 BUENAS PRÁCTICAS DE SEGURIDAD DE PACIENTES PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos 7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas 8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito . 9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo 10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea

1. Programa de seguridad del paciente. A. PLANEACIÓN ESTRATÉGICA DE LA SEGURIDAD Política formal de Seguridad del Paciente Referente y/o un equipo para la gestión de la seguridad de pacientes institucional Acorde a los Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia Asignado por el representante legal

1. Programa de seguridad del paciente. B. FORTALECIMIENTO DE LA CULTURA INSTITUCIONAL Programa de capacitación y entrenamiento del personal en seguridad del paciente y principales riesgos de la atención de la institución Cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos años de la vigencia de la presente norma.

1. Programa de seguridad del paciente. C. MEDICIÓN, ANÁLISIS, REPORTE Y GESTIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS Procedimiento para el reporte de evento adverso Incluye la gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos

1. Programa de seguridad del paciente. D. PROCESOS SEGUROS Definición Indicadores de seguimiento a riesgos Acciones para intervenir los riesgos identificados Se evalúa el efecto de las acciones realizadas para la minimización de los riesgos Según características de la institución y los lineamientos definidos en el Sistema de Información para la Calidad A partir de la información aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos. Se retroalimenta el proceso

1. Programa de seguridad del paciente. D. PROCESOS SEGUROS Definidos y documentados los procedimientos, guías clínicas de atención y protocolos de enfermería, de acuerdo con los procedimientos más frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

1. Programa de seguridad del paciente. D. PROCESOS SEGUROS Procedimiento para el desarrollo o adopción de guías de práctica clínica: En primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Protección Social. Cada institución establecerá procedimientos en los cuales la guía que adopte o desarrolle, esté basada en la evidencia. DIM

1. Programa de seguridad del paciente. D. PROCESOS SEGUROS Protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atención de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos médicos usados con dichos gases.

1. Programa de seguridad del paciente. D. PROCESOS SEGUROS • Protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico. • Protocolo para el manejo de la reanimación cardiopulmonar, con la revisión del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera éste tipo de equipos. • Protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente

2. Monitorización de la seguridad del paciente. En protocolo de venopunción: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, químicas y mecánicas. • En protocolo de manejo de colocación y mantenimiento de sondas vesicales

2. Monitorización de la seguridad del paciente. Definición Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de los servicios. • Indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestión.

2. Monitorización de la seguridad del paciente. •Se reportan los eventos de obligatoria notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica. •Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.

EVENTOS ADVERSOS 1. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal 2. Pacientes con úlceras de posición 3. Distocia inadvertida 4. Shock hipovolémico post - parto 5. Maternas con convulsión intrahospitalaria 6. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado 7. Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico 8. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico 9. Entrega equivocada de un neonato 10. Robo intra – institucional de niños 11. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados 12. Suicidio de pacientes internados 13. Consumo intra - institucional de sicoactivos 14. Caídas desde su propia altura intra – institucional 15. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados

EVENTOS ADVERSOS 16. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio 17. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos 18. Flebitis en sitios de venopunción 19. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida 20. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación 21. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera 22. Accidentes postransfusionales 23. Asalto sexual en la institución 24. Neumotórax por ventilación mecánica 25. Asfixia perinatal 26. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento 27. Secuelas post - reanimación 28. Pérdida de pertenencias de usuarios 29. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el diagnóstico

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones •Protocolo de lavado de manos explícitamente documentado e implementado, en los 5 momentos: 1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Cinco momentos. . . . 3. Después del contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4. Después del contacto con el paciente. 5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso equipos médicos que se encuentren alrededor del paciente). 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Procedimientos, guías o manuales que orientan la medición, análisis y acciones de mejora para: 1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevención de las infecciones. 2. La aplicación de precauciones de aislamiento universales. 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el riesgo identificado.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Uso y reuso de dispositivos médicos. 5. Manejo y gestión integral de los residuos generados en la atención de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Cuenta con protocolo de: 1. Limpieza y desinfección de áreas 2. Superficies 3. Manejo de ropa hospitalaria y 4. Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.

3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones Los servicios que por su actividad requieran material estéril, deberán contar con un manual de buenas prácticas de esterilización de acuerdo con las técnicas que utilicen. La Institución deberá cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilización expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente

4. Seguridad en la utilización de medicamentos. Procesos definidos de los correctos desde la prescripción, hasta la administración de los medicamentos. Que incluya como mínimo las siguientes verificaciones: 1. Usuario correcto 2. Medicamento correcto 3. Dosis correcta 4. Hora correcta 5. Vía correcta

4. Seguridad en la utilización de medicamentos. Procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada señalización.

PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES TODOS LOS SERVICIOS 1. Programa de seguridad del paciente. 2. Monitorización de la seguridad del paciente. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones 4. Seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Correcta identificación del paciente

5. Correcta identificación del paciente •El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. •El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestación de los servicios.

6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos Identificación de acciones inseguras, análisis documental evento adverso.

7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: Lesión por caída asociada a la atención de salud, cuando se presente, identificando los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad

7. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Clasificar el riesgo de caída a los usuarios que son internados en la institución y que contemple como mínimo antecedentes de caídas e identificación del pacientes que estén agitados, funcionalmente afectados, que necesiten ir frecuentemente al baño o que tienen movilidad disminuida y pacientes bajo sedación.

8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por presencia de úlceras por presión, identificando los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento.

8. Prevención de escaras o ulceras por presión (decúbito) Protocolo para la minimización de riesgos de aparición de úlceras por presión o escaras desarrollado o adoptado por la institución y actualizado con la periodicidad que defina la institución, pero dicha actualización no debe ser superior a los cinco años. Debe incluir esquemas de movilización de pacientes en riesgo, cuidados de la piel con soluciones adecuadas, valoración permanente del estado de la piel y condiciones de higiene Medición semestral de adherencia al protocolo para la minimización de riesgos de úlceras por presión o escaras de los usuarios y documentación de acciones de mejora si aplica

9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo Evidencia documental del análisis de causa del evento adverso: lesión por inadecuada atención de la gestante en el control prenatal, parto o puerperio (incluye la mortalidad materna) o al recién nacido, cuando se presente, identificando las acciones inseguras, los factores contributivos y definiendo las acciones de mejoramiento que conduzcan a la disminución de dicho evento adverso. El análisis se debe desarrollar en un comité de seguridad Guía o protocolo para la atención prioritaria a la gestante sin exponerla a demoras injustificadas y a trámites administrativos innecesarios. Medición semestral de adherencia a la guía o protocolo para la atención prioritaria de las gestantes y documentación de acciones de mejora.

9. Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo Guías clínicas debe incluir la obligatoriedad de registrar el partograma Medición semestral de adherencia a las guías clínicas Medición mensual de la completitud del kit de emergencias obstétricas

10. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea Evento Adverso y Reacción adversa asociada a la disponibilidad y uso de sangre y componentes sanguíneos. Protocolo o guía para la gestión segura de la sangre y los componentes sanguíneos desarrollado o adoptado por la institución.

Respeto a diversidad cultural. Manual de bioseguridad. TODOS LOS SERVICIOS PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES Respeto a diversidad cultural. Manual de bioseguridad. Procedimiento para remisión de pacientes. Procedimientos bajo sedación (protocolos de sedación y manejo de emergencias, seguimiento a riesgos, lista de chequeo en historia clínica, protocolo para atención pacientes particulares)

TODOS LOS SERVICIOS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

Procedimientos historia clínica, entrada y salida. TODOS LOS SERVICIOS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Procedimientos historia clínica, entrada y salida. Unificación información. Sin restricción uso medios magnéticos. Garantía custodia, confidencialidad y seguridad. Contenidos mínimos y de diligenciamiento. Procedimiento consentimiento informado. Registro programas Protección Específica y Detección Temprana (carné materno, historia clínica perinatal simplificada, recién nacidos pretérmino y de bajo peso, asesoría VIH)

Programa de Crecimiento y Desarrollo TODOS LOS SERVICIOS HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Programa de Crecimiento y Desarrollo Historia clínica unificada control niño sano. Curvas crecimiento. Escala abreviada del desarrollo. Prueba desarrollo cognitivo. Planificación Familiar (Consentimiento informado) Sistema de pesaje y registros de control de generación de residuos.

TODOS LOS SERVICIOS INTERDEPENDENCIA Mayor especificidad para cada servicio.

MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA GRACIAS POR SU ATENCION MARIO RICARDO CAMPAÑA ORTEGA PROFESIONAL ESPECIALIZADO SUBDIRECCION DE CALIDAD Y ASEGURAMIENTO mcampana@idsn.gov.co Prestacionservicios.idsn@gmail.com