ADULTO MAYOR FRAGIL EVALUACION Y DESAFIOS DESDE LAS POLITICAS PUBLICAS UNIVERSIDAD DE TALCA DR. PATRICIO HERRERA GERIATRA NOVIEMBRE 2015

FRAGILIDAD

Expectativa de vida al nacer. Chile 1970-2015 EVS 2010-2015 H 76,1; M 82,2; ambos sexos 79,1años FUENTE: INE-CELADE. Chile, Estimaciones y proyecciones de población por sexo y edad.Total país 1950-2050. CAlbala INTA/2014

Desigualdad El gran éxito obtenido en mejorar la sobrevida de los chilenos, no significa necesariamente que los años ganados sean en buena salud. A medida que disminuye la mortalidad y aumenta la esperanza de vida, cabe preguntarse sobre la calidad de los años ganados. Expectativa de Vida Saludable y No saludable en personas mayores beneficiarias del sistema público de Salud (cohorte SABE) y beneficiarias de ISAPRES Ref. Albala y col. Proyecto ALEXANDROS (Fondecyt 1080589) CAlbala INTA/2014

Envejecimiento y salud El proceso de envejecimiento tiene impacto sobre un amplio rango de dimensiones de la sociedad, pero probablemente el más influyente es el estado de Salud de los adultos mayores. Salud en el anciano: mantención de la funcionalidad.

Limitaciones funcionales Envejecimiento y salud Fragilidad Declinación de múltiples sistemas fisiológicos ↑aumento de enf. Crón. y degenerativas, Cambios en la composición corporal, Alteración de la función inmune, Declinación de la función cognitiva Limitaciones funcionales Movilidad y función mental definen autonomía, independencia y contacto social en el anciano. Discapacidad Dependencia La  en la expectativa de vida saludable resultante, determinarán un  de la demanda de atención y servicios de salud con la consiguiente escalada de los costos de salud. 6

Patologías crónicas auto-reportadas por sexo Ref. ENADEAM 2010

Prevalencia Tapia CP y cols. Rev méd Chile. 2015;143(4):459-466 A nivel nacional, el único estudio de prevalencia en AM publicado, es el efectuado en Antofagasta 18, que encontró una prevalencia de fragilidad de 4,5% y prefragilidad 69%.   Tapia CP y cols. Rev méd Chile. 2015;143(4):459-466

Prevalencia de Fragilidad por sexo. Estudio Alexandros N= 2372, Santiago, Chile Criterios: dinamometría, sentadillas, autoreporte AF: caminar 1 cuadra, fatiga, pérdida de peso

Concepto de fragilidad en el AM DEFINICIÓN DE FRAGILIDAD: Existen numerosas definiciones. En definitiva, es un estado que pone al individuo en riesgo de desarrollar efectos adversos para su salud.

RUTA TRAGICA DE FRAGILIDAD A LA MUERTE Estado en que la reserva fisiológica está disminuida, llevando asociado un riesgo de incapacidad discapacidad dependencia muerte Síndrome consuntivo del adulto mayor que se correlaciona con el desarrollo de un riesgo de mayor morbimortalidad.

Definición de Baztán JJ y Cols. “ La fragilidad puede definirse como la disminución progresiva de la capacidad de reserva y de la adaptación de la homeostasis del organismo, lo que se produce con el envejecimiento, y está influenciada por factores genéticos, y es acelerada por enfermedades crónicas y/o agudas, hábitos tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales ……”

Definiciones de fragilidad Campbell y Buchner la entendieron como sinónimo de inestabilidad, de mayor probabilidad o riesgo de cambiar de “status”, de caer en dependencia o de incrementar la pre – existente.

Definiciones de fragilidad Mientras que Fried LP considera a los ancianos frágiles como un subgrupo de alto riesgo, susceptible de un control sociosanitario riguroso y ”sobre los que hay que instaurar políticas curativas y preventivas específicas……”

DEFINICIONES DE FRAGILIDAD Por su parte Brocklerhurst defiende la idea de que se trata de un “equilibrio precario , entre diferentes componentes , biomédicos y psicosociales , que condicionarán el riesgo de institucionalización o muerte”

1985: BROCLEHURST define la Fragilidad como un riesgo de perder la capacidad para vivir en la comunidad, o sea, sería un precario equilibrio entre el estado de salud actual de ese A.M. y sus recursos o entorno social. 1992: BUCHNER se refiere a la Fragilidad como la pérdida por parte del A.M. de sus reservas fisiológicas y de adaptación . Aparecen los conceptos de Homeostasia inestable, o sea, la Fragilidad no es sinónimo de discapacidad, sino de un deterioro inestable de la función…. MODELO SOCIAL MODELO BIOLOGICO

Definición de fragilidad Por otra parte, la Organización Panamericana de la Salud ha definido como adultos mayores frágiles a los que padecen o están en riesgo de presentar Sdes. Geriátricos como los llamados Gigantes de la Geriatría “o bien las llamadas “cinco I” Inmovilidad, inestabilidad, Incontinencia, Deterioro Intelectual y la Iatrogenia.

FACTORES DETERMINANTES DE FRAGILIDAD MAYOR DE 75-80 AÑOS. (*) PLURIPATOLOGIA.(*) PERDIDA DE PESO MAYOR AL 5% EN UN MES(*) POLIFARMACIA. PROBLEMAS COGNITIVOS -AFECTIVOS. REINGRESOS HOSPITALARIOS FRECUENTES (*) CRIBADO OBLIGATORIO PARA FRAGILIDAD EN APS

FENOTIPO “ FISICO” DE LA FRAGILIDAD DE L.FRIED. -Tres o más medidas que confirman: - Disminución de peso. - Deambulación lenta - Bajo nivel de actividad física. - Sensación de agotamiento. - Poca fuerza de prehensión. - Prevalencia; 6.3%, relación M/H 2:1. - Causa; disfunción hipotálamo-hipofiso- adrenocortical.

Generales y socio demográficos FACTORES DE RIESGO Generales y socio demográficos Edad avanzada Sexo femenino Baja escolaridad Ingresos familiares bajos Médicos y Funcionales

ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA VIA DE CONDICIONANTES DE TIPO BIOMEDICAS…………

1992: BUCHNER se refiere a la Fragilidad como la pérdida por parte del A.M. de sus reservas fisiológicas y de adaptación . Aparecen los conceptos de Homeostasia inestable, o sea, la Fragilidad no es sinónimo de discapacidad, sino de un deterioro inestable de la función…. MODELO BIOLOGICO

FACTORES DE RIESGO Médicos y funcionales Enfermedad coronaria Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad vascular cerebral Diabetes Mellitus Hipertensión artritis Anemia Tabaquismo Fractura de cadera después de los 55 años

FACTORES DE RIESGO Médicos y funcionales Fuerza de extremidades superiores disminuida Bajo desempeño cognoscitivo No tener una excelente autopercepción de salud Dos o mas caídas en los últimos doce meses Dependencia en a lo menso una actividad básica de la vida diaria Síntomas depresivos IMC menor a 18.5 o mayor a 25 Uso de terapia de reemplazo hormonal Hospitalización reciente

FACTORES DE RIESGO AL PARECER EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO ES LA INACTIVIDAD AUMENTA RESISTENCIA A INSULINA DESACONDICIONAMIENTO CARDIOVACSULAR SARCOPENIA DETERIORO COGNITIVO DEPRESION CAIDAS DISCAPACIDAD MUERTE

Red fisiológica responsable de la homeostasis ; incluye a Hormonas SISTEMAS FISIOLÓGICOS AFECTADOS Y BIOMARCADORES EN EL SINDROME DE FRAGILIDAD La ocurrencia de fragilidad luego de un evento agudo estresante (hospitalización reciente) obedecería a una disfunción de la red fisiológica que mantiene la homeostasis biológica Red fisiológica responsable de la homeostasis ; incluye a Hormonas Factores pro y antioxidativos Sustancias inmunomoduladores Mediadores pro y antiinflamatorios

SISTEMAS MAS IMPLICADOS EN LA FISIOPATOLOGIA DE LA FRAGILIDAD Sistema inmunológico Sistema neuroendocrino Sistema musculo esquelético Biomarcadores asociados con mayor riesgo de muerte Dimero D Factor activador del plasminógeno tisular(t-PA) Niveles elevados de interleucina 6 (IL – 6) proteína C Reactiva (PCR) Factor de necrosis tumoral alfa (TNF - )

Sistema Endocrino Significativa relación entre niveles bajos de testosterona total y disminución de la fuerza de prehensión y actividad física Niveles séricos de andrógeno suprarrenal dihidroepiandrosterona (DEHA) son mas bajos en AM frágiles Bajos niveles de vitamina D se relaciona con menor movilidad y mal equilibrio TSH alterada afecta la función muscular Anemia y deficiencia de vitamina B12 se asocia mayor mortalidad, deterioro de capacidad fisica y mayor fragilidad

ENTRADA A LA FRAGILIDAD DESDE LA DIMENSION SOCIAL…..

¿ ES LA FRAGILIDAD UN NUEVO «META SINDROME» GERIATRICO ?

1985: BROCLEHURST define la Fragilidad como un riesgo de perder la capacidad para vivir en la comunidad, o sea, sería un precario equilibrio entre el estado de salud actual de ese A.M. y sus recursos o entorno social. MODELO SOCIAL

REFLEXIONES A RESPONDER: Un Gran desafío es ver como el entorno Rural del Maule, en nuestro caso, “fragiliza o no” a sus personas mayores ? Y si los fragiliza, es a todos por igual…..? Hay elementos protectores ……? Hay elementos de mayor riesgo…? MODELO SOCIAL

Cómo se aborda desde la ruralidad un Envejecimiento Activo ? En el sentido de un envejecer con oportunidades óptimas en salud, participación y seguridad con equidad y oportunidad Cómo se aborda en lo rural el derecho, el género, la etnia..? MODELO SOCIAL

SINDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR: REFLEXIONES: SINDROME DE FRAGILIDAD EN EL ADULTO MAYOR: ¿ CONSTANTE REVISION DE UN PARADIGMA ? ¿ UN PROBLEMA EPISTEMOLOGICO ? ¿UN PROBLEMA METODOLOGICO ?

En su libro “La estructura de las revoluciones científicas”, (1985) Thomas Khun dice que el “Paradigma es la estructura conceptual a través de la cual los científicos ven el universo….” Y agrega :“ son realizaciones científicas que :

Sirven durante un cierto tiempo……. LOS PARADIGMAS Sirven durante un cierto tiempo……. Requieren un nuevo y mejor Paradigma antes de aceptar otro mejor….. Requieren un consenso entre distintas visiones conceptuales, epistemológicas y supuestos…..

MATRIZ O UNIVERSO EPISTEMOLÓGICO SUPUESTOS ONTOLOGICOS IDEAS REFLECTIVAS SUPUESTOS ONTOLOGICOS QUE ES REAL SUPUESTOS EPISTEMOLOGICOS EL CONOCER PARADIGMAS

HOY EL PARADIGMA SIN DISCUSION ES QUE LA ESENCIA DE LA GERIATRIA ES LA ATENCION ESPECIALIZADA A LOS ADULTOS MAYORES FRAGILES….. TAMBIEN LA GERIATRIA DEBE DAR CUENTA DE LOS ASPECTOS PREVENTIVOS, ATENCION A LOS AGUDOS Y DEPENDIENTES….. SURGE AQUÍ EL PRIMER PROBLEMA EPISTEMOLOGICO (relación entre el investigador y lo que se desea conocer): ES POSIBLE LA OBJETIVIDAD EN EL SDE. DE FRAGILIDAD..??

SI OPTAMOS POR UNA EPISTEMOLOGIA DE TIPO OBJETIVISTA (TEORIAS POSITIVISTAS) NO HABRIA NADA QUE HACER CON EL MODELO SOCIAL DE BROCKLEHURTS, YA QUE EN EL MUNDO POSITIVISTA SOLO VALE LO QUE SE PUEDE MEDIR. NO HAY ESCALAS OBJETIVAS MEDIBLES NI REPLICABLES EN LO SOCIAL, PUES ESTAS DEPENDEN DE CADA CULTURA Y CADA SOCIEDAD…………. HABRIA ENTONCES QUE DECIR QUE CIERTAS SOCIEDADES O CULTURAS HACEN AL ADULTO MAYOR MAS FRAGIL………..

EL MODELO DE FRAGILIDAD BIOLOGICA DE BUCHNER EN CAMBIO , SE ACOMODA MAS A NUESTRA MIRADA POSITIVISTA, AUNQUE DEBEMOS RECONOCER QUE AUN LOS PROCESOS MAS BIOLOGICOS QUE SE POSTULAN COMO CAUSALES DE FRAGILIDAD EN EL A.M , NO HAN SIDO AUN DEMOSTRADOS DEL TODO…….. Y EN RIGOR, NO MOSTRARIAN MAS QUE LO NORMAL DEL ENVEJECIMIENTO, O FACTORES DE LONGEVIDAD……(OTRO NUEVO PARADIGMA QUE SE AVECINA) …

HABRIA ENTONCES QUE INTEGRAR LA MIRADA SOCIAL Y LA MIRADA BIOLOGICA DE FRAGILIDAD ESTO DETERMINA ENTONCES LA NECESIDAD DE UN SUPUESTO ESPISTEMOLOGICO DE CARÁCTER CONTRUCTIVISTA……. (LA REALIDAD NO ESTA PARA DESCUBRIRLA, SINO PARA CONSTRUIR SOBRE ELLA…….) LO CUAL IMPLICA EL ACEPTAR ENTONCES A LA GERIATRIA COMO UNA CIENCIA DE LAS DE TIPO SOCIO-CRITICA....... CONFLICTO DE LA ESPECIALIDAD QUE SE DEBERA RESOLVER EN LOS AÑOS VENIDEROS……

ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA DIMENSION FISICA….

NO HABIENDOSE RESUELTO AUN EL EPISTEME DE LA FRAGILIDAD, LINDA FRIED EN EL AÑO 2001 OPTA POR OFRECER NO UN MODELO, SINO, UN “FENOTIPO” FISICO DE LA FRAGILIDAD: (n= 5.317 + de 65) a.- Fatigabilidad fácil. b.- Velocidad de marcha disminuida. c.- Menor Fuerza de manos. d.- Baja actividad Física. e.- Baja de peso. La presencia de 3 de estas 5, pueden dar cuenta de Fragilidad… Sólo son objetivas b, c, y e. (medibles) pero los parámetros de corte son para raza norteamericana……AUNQUE Avila-Funes los validó en España y México) J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M 146-156

FENOTIPO FRAGILIDAD: LINDA FRIED Pérdida no intencionada de 4.5Kg de peso o 5% del peso del año previo Autoreporte de agotamiento Disminución dela fuerza de prensión ajustado de acuerdo al genero e índice de masa corporal medido con un dinamómetro Nivel de actividad física. Menos de 30 mnts. diarios o 150 a la semana. Enlentecimiento del movimiento : velocidad de marcha (*)

En el mismo año 2001, y en el mismo número de la misma revista, el Prof. Vellas de Francia publica criterios de posibles marcadores de Fragilidad a partir de la simple medición de actividades de instrumentales de la vida diaria tomando de base la ya conocida escala de Lawton…..(n=7364 sólo mujeres) Pero otros autores dicen que si ya hay compromiso de las AIVD, entonces la discapacidad ha comenzado…… Serían por tanto marcadores muy tardíos……. En todo caso, los criterios de Fried se correlacionaron también con al menos una AIVD comprometida…..

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS PROPUESTA DE ENSRUD EN MEXICO Perdida de al menos 5% de peso independiente de si fue intencionado o no en los últimos tres años Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin utilizar los brazos Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta ¡se siente Ud. lleno de energía? considerándose un NO como respuesta Anciano Frágil dos o tres criterios Anciano Pre frágil presenta un criterio Anciano Robusto, no presenta criterios Estos criterios presentaron eficacia similar para predecir; caídas, fracturas, discapacidad y muerte tanto en hombres como en mujeres

Velocidad de marcha En el último tiempo se ha producido creciente evidencia que la sola velocidad de marcha podría ser considerada como una herramienta de screening de fragilidad. Ello se basa en que la baja velocidad de marcha ha probado ser un fuerte predictor de eventos adversos sobre la salud como caídas, hospitalizaciones, discapacidad y demencia (Abellan van Kan 2010).

HASTA AQUÍ LOS HECHOS NOS LLEVAN A PENSAR QUE DE NO HABER CONTRUCTOS O SUPUESTOS DE CONSENSO PARA ANALIZAR LA MATRIZ EPISTEMOLOGICA DE LA FRAGILIDAD, SERA ENTONCES NECESARIO REVISAR LA METODOLOGIA: Se tomarán solo factores biológicos..?: Estudios de largo aliento, carísimos y en definitiva serán los mismos que diluciden las teorías de envejecimiento..? Se tomarán solo factores sociales..?. Estudios de difícil consenso y aplicables solo a realidades muy acotadas cultural y geográficamente, amén de grandes recursos …? Se harán consensos “contructivistas” ..?. Falta de un Programa Gerontológico Nacional. Algo más de 40 Geriatras en un país que requiere al menos 500…!!

ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA VIA DE LA DIMENSION MENTAL……

DETERIORO COGNITIVO LEVE. ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA VIA DE LA DIMENSION MENTAL…… EN LA VALORACION MENTAL , CUANDO SE BUSCA FRAGILIDAD, SE DEBE FUNDAMENTALMENTE DESCARTAR: DETERIORO COGNITIVO LEVE. TRASTORNOS DEL ANIMO.

ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA VIA DE LOS SINDROMES GERIATRICOS……

Inestabilidad, Incontinencia, Insuficiencia Cognitiva, ENTRADA A LA FRAGILIDAD POR LA VIA DE LOS SINDROMES GERIATRICOS…… UNA DE LAS PRIMERA DEFINICIONES DE FRAGILIDAD EN LOS AÑOS 50 ERA LA PRESENCIA DE UNA O VARIAS DE LAS LLAMADAS “5 IES” como señalaba Bernard. Inestabilidad, Incontinencia, Insuficiencia Cognitiva, Introspección e Iatrogenia Corresponden en realidad a 5 Sind. Geriátricos que Bernard “obligaba” a buscar. Bernard Isaacs. U.K. Geriatrician

Sindrome clinico de fragilidad ¿Cuál es su rol en otros síndromes geriátricos? Caídas Incontinencia Ulceras de presión Demencias Trastornos de animo Sarcopenia Fecaloma estreñimiento otros

CASCADA CATASTROFICA DE LA INESTABILIDAD FRAGILIDAD DESDE LA INESTABILIDAD TRASTORNO DE LA MARCHA CAIDAS MIEDO A CAER ( SDE. POST CAIDA) AUMENTAN LAS CAIDAS TRAUMATISMOS LESIONES MUERTE

CASCADA CATASTROFICA DE LA INCONTINENCIA FRAGILIDAD A PARTIR DE LA INCONTINENCIA VERGÜENZA,ANSIEDAD,DEPRESION MIEDO A SALIR, AISLAMIENTO INMOVILISMO CAIDAS TRAUMATISMOS SEPSIS MUERTE

CASCADA CATASTROFICA DE LA DEPRESION FRAGILIDAD DESDE LOS TRASTORNOS DEL ANIMO SEVEROS ADECTACION COGNITIVA DESPERSONALIZACION DEPENDENCIA STRESS DEL CUIDADOR POSTRACION MUERTE

CASCADA CATASTROFICA DE LA INSUFICIENCIA COGNITIVA FRAGILIDAD DESDE LOS TRASTORNOS COGNITIVOS LEVES ANSIEDAD-DEPRESION DEMENCIA PROGRESIVA DESPERSONALIZACION DEPENDENCIA STRESS DEL CUIDADOR POSTRACION MUERTE

CASCADA CATASTROFICA DE LA IATROGENIA FRAGILIDAD DESDE LA POLIFARMACIA EFECTOS COLATERALES DAÑO SISTEMICO CONFUSION DIAGNOSTICA MAS POLIFARMACIA FALLA MULTIORGANICA MUERTE

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO La fragilidad es un sindrome clinico que se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica, una menor resistencia al estrés como resultado de la acumulación de multiples déficits en los sistemas fisiológicos que condicionan vulnerabilidad a los eventos adversos y asociada al proceso del envejecimiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SINDROME DE FRAGILIDAD Entidades clínicas con un componente caquéxico que simulan o desencadenan fragilidad; Insuficiencia cardíaca o caquexia cardíaca Cáncer Enfermedades de tejido conectivo Artritis reumatoideo Polimialgia reumática Infecciones crónicas (TBC) Depresión Hiper o hipotiroidismo Desnutrición Cirrosis hepática Enfermedad renal crónica

OTROS SINTOMAS ASOCIADOS A FRAGILIDAD Deterioro cognitivo Disminución de actividades de la vida diaria Depresión Deficit visual y auditivo Incontinencia urinaria Malnutrición Dependencia funcional en la ABVD y AIVD Caídas Dificultad para la marcha anorexia

Criterios PRONOSTICO Cada uno d e los criterios para el diagnóstico de sindrome de fragilidad confiere un valor pronóstico La sumatoria de ellos incrementa el riesgo de mortalidad hasta en un 38% y de discapacidad en 52% Los criterios que se consideran son: Velocidad de la marcha Disminución de la actividad física Pérdida de peso no intencionada Debilidad Disminución dela fuerza de prensión

PRONOSTICO Los factores que conllevan el peor pronostico en los AM frágiles comprenden: Factores socio demográficos, biomédicos, funcionales y afectivos: Mayor de 80 años Inactividad física Presencia de dos o mas condiciones médicas asociadas Uso de tres o mas fármacos asociados Déficit visual o auditivo Dificultad para realizar cualquiera dela AVD o AIVD Presencia de depresión

PRONOSTICO El sindrome de fragilidad incrementa el riesgo de caídas, fracturas, dependencia, dificultad de capacidad de marcha. Deterioro de las capacidades cognitivas lo que incrementa riesgo de discapacidad de AVB 2 a 5 veces y el de hospitalización 2 veces en AM Frágil.

Fragilidad y Sarcopenia La fragilidad y la sarcopenia son condiciones clínicas que prácticamente se sobreponen Fragilidad: síndrome geriátrico caracterizado por declinación multisistémica,  de la reserva homeostática que produce signos y síntomas similares a sarcopenia: peso, velocidad de marcha Actividad Física.

Sarcopenia Término acuñado por I Rosenberg en 1989 (del griego sarx por carne y penia por pérdida) (Rosenberg IH. Sarcopenia: Origins and clinical relevance. J Nutr. 1997) para referirse a pérdida de masa muscular asociada a edad Actualmente la sarcopenia se define como un síndrome caracterizado por una pérdida de masa muscular progresiva y generalizada con pérdida de calidad y fuerza muscular esquelética Se acompaña de un aumento de riesgo de discapacidad física y reducción de la calidad de vida.

Prevalencia de sarcopenia en adultos mayores por sexo y edad Prevalencia de sarcopenia en adultos mayores por sexo y edad. Estudio ALEXANDROS e ISAmayor. Santiago 2008-2013

Consecuencias de la sarcopenia Trastornos de la movilidad Mayor riesgo de muerte Pérdida de indepen-dencia Discapacidad Deterioro de la capacidad de realizar actividades cotidianas Mayor riesgo de caídas y fracturas

Diagnóstico El diagnóstico de sarcopenia requiere la cuantificación de la masa muscular esquelética apendicular (MMA) para lo cual el método considerado como “Gold Standard” en los estudios clínicos, es la medición por DEXA. Todo lo anterior representa una dificultad en el sector público, considerando el costo y accesibilidad del DEXA Función: dinamometría, capacidad de marcha

Ecuación de predicción Muestra total 616 Ecuación de predicción de MMA MMA(kg)=0,107(peso)+0,251(alt_rodilla)+0,197(circ_pantorrilla)+0,047(din)-0,034(circ_cadera)+3,4178(sexo=Hombre)-0,020(edad)-7,646 R2=0,89 ; EEE=1,346 kg Lera l, albala C et al Nutr Hosp. 2014;29(3):611-617

Consenso europeo sobre definición y diagnóstico de sarcopenia Basado en la presencia de de tres criterios: Disminución de la masa muscular Disminución de la Fuerza Disminución del rendimiento físico la masa muscular El diagnóstico requiere la presencia del primer criterio y 1 de los otros 2 (EEuropean Work Group of Sarcopenia in Older People. Cruz-Jentoft et al. 2010)

Se puede revertir o prevenir la fragilidad y la sarcopenia?

¿Se puede prevenir o tratar? No son consecuencia obligada del envejecimiento Posible de prevenir, retardar su aparición e incluso revertirlo a través de intervenciones destinadas a mejorar la nutrición y actividad física (Fiatarone 1994; Albala 2011; Lauretani 2003).

¿Cómo se puede prevenir o tratar? Las principales intervenciones para reducir o retardar la sarcopenia son la actividad física y la nutrición. Se ha demostrado que los ejercicios de resistencia progresiva pueden aumentar significativamente la fuerza muscular y la velocidad de marcha 8. En Chile una intervención con ejercicios de resistencia progresiva, sumada al programa de alimentación complementaria para AM (PACAM) efectuada en el marco del estudio CENEX 13 mostró significativa efectividad en aumentar la velocidad de marcha.

Nutrición Ingesta de Energía adecuada Ingesta de Proteína adecuada Se recomienda 1,2 gr/kg de peso Vitamina D Agua

Actividad Física Se ha demostrado que los ejercicios de resistencia progresiva pueden aumentar significativamente la fuerza muscular y la velocidad de marcha 8. En Chile una intervención con ejercicios de resistencia progresiva, sumada al programa de alimentación complementaria para AM (PACAM) efectuada en el marco del estudio CENEX 13 mostró significativa efectividad en aumentar la velocidad de marcha.

TRATAMIENTO DE LA FRAGIIDAD

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Valoración geriátrica Integral Evaluación interdisciplinaria Evaluación de las redes de apoyo Reducir duplicación de solicitudes de exámenes Reducir la Polifarmacia Evitar hospitalizaciones cuando se puede ofrecer tratamiento en otro nivel asistencial (hospital de día, atención en domicilio) Evitar institucionalización

TRATAMIENTO DE FRAGILIDAD Vitamina D a dosis mayores a 400 UI por día (equivalente a 0,50 mcg de calcitriol) reduce el riesgo de fractura no vertebral Asociación entre niveles bajos de vitamina D con disminución de la masa y fuerza muscular e incremento de las caídas Se debe tratar niveles séricos de vitamina D bajo 30 mcg. No se recomienda el administrar hormona de crecimiento, testosterona o tibolona

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Ejercicios de resistencia , para tratar la debilidad muscular , mantener y restaurar la independencia, y la capacidad funcional Prevenir , retrasar o revertir los procesos de fragilidad Mejorar la función cardiorespiratoria Mejorar movilidad, fuerza flexibilidad y equilibrio Mejorar función cognitiva Disminuir la depresión Mejorar la dependencia y autopercepción de salud Disminuir el riesgo de caída y sindrome post caída especialmente en quienes presentan Pre - fragilidad

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO En pacientes frágiles se obtiene mayor beneficio con ejercicios de resistencia que con cualquier otra intervención, mejora fuerza y tejido muscular (sarcopenia) Incrementa la síntesis de proteínas y de la adaptación neuromuscular incluso con períodos cortos de entrenamiento Se recomienda 3 veces por semana en tiempos de 30 a 60 minutos diario en sesiones de 10 minutos con un total de 150 a 300 minutos por semana que no exija un esfuerzo ortopédico, como caminar, bicicleta, ejercicio en agua. En AM Pre frágil se realiza entrenamiento de resistencia en 24 semanas con series de repetición de 3 a 7veces por semana

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Efectuar una evaluación periódica en ancianos frágiles especialmente posterior a una hospitalización, para adecuar cambios de tratamiento Difundir y efectuar tratamiento psicológico en ancianos deprimidos por su alta efectividad El objetivo de implementar un tratamiento rehabilitador en el AM Frágil debe ser mejorar funcionalidad, calidad de vida, disminuir carga asistencial, costos de atención primaria y secundaria.

Conclusiones La fragilidad y la sarcopenia son síndromes muy frecuentes en los adultos mayores Sus graves repercusiones sobre la salud son una gran amenaza el envejecimiento activo y con buena calidad de vida La carga de enfermedad de ambos sindromes imponen un gran gasto en salud Aunque tienen directa relación con el envejecimiento biológico, son posibles de prevenir, retardar su aparición e incluso revertir. Ello se logra a través de una nutrición adecuada y actividad física a través de todo el ciclo vital

ALTERACIONES FUNCIONALES EN SUMA, POR UNO U OTRO LADO, LO QUE HEMOS VISTO COMO EXPRESION CLINICA DE FRAGILIDAD SON: ALTERACIONES FUNCIONALES CIERTA “ DISHABILIDAD” ALTERACIONES MODERADAS DEL TIPO DE AIVD INCLUYEN SINDROMES GERIATRICOS, EN ESPECIAL LAS“ 5 Ies” PREDISCAPACIDAD INESTABLE SI NO SE TRATAN, LLEVAN A DISCAPACIDAD ESTABLE CRONIFICACION, DEPENDENCIA Y MUERTE

MAS IMPORTANTE AUN ES LLEGAR ANTES, ES DECIR DETECTAR LA PRE- FRAGILIDAD O FRAGILIDAD SUBCLINICA, VALE DECIR SER CAPACES DE TENER: INDICADORES DE RIESGO DE FRAGILIDAD

EN ESTA BUSQUEDA DE INDICADORES DE RIESGO DE FRAGILIDAD (PRE-FRAGILIDAD) HACE YA MAS DE 10 AÑOS; ES QUE UN GRUPO DESDE EL MINSAL Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE GERIATRIA ; JUNTO A ASESORES EXTRANJEROS Y LOCALES, SE CREO LA ESCALA EFAM-CHILE.

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS 2000 al 2005: Creación e Instalación del EFAM en la Atención Primaria. Sensibilización del Instrumento. Con capacitación en todo Chile. 2006 al 2008: A través del EFAM lograr que los Equipos de Atención Primaria identifiquen los Sdes. Geriátricos más comunes. Ensayos de Plan de Acción. 2009: Equipos Maduros para discriminar FRAGILIDAD. 2015. Estudio de validación del EFAM como screening de fragilidad. 2016. Estudio de sarcopenia en APS.

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS GRANDES DESAFIOS PENDIENTES 2016 :Dejar instalado un Cribado de Fragilidad en la APS EFAM CRITERIOS FRIED SHORT PHYSICAL PERFOMANCE BATTERY CAIDAS + POLIFARMACIA + DETERIORO COGNITIVO UNA PROPUESTA…….?

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS GRANDES DESAFIOS PENDIENTES 2016 :Dejar instalado un Cribado de Fragilidad en la APS EFAM CRITERIOS FRIED TEST DE LEVANTATE Y ANDA CAIDAS + POLIFARMACIA + DETERIORO COGNITIVO OTRA PROPUESTA…….?

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS GRANDES DESAFIOS PENDIENTES 2016 :Dejar instalado un Cribado de Fragilidad en la APS EFAM TEST DE VELOCIDAD DE LA MARCHA A LOS 4 METROS LAWTON Y BRODY (*) (*) PROPUESTA QUE PERMITE COMPARAR…….?

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS GRANDES DESAFIOS PENDIENTES 2016 :Dejar instalado un PLAN DE INTERVENCION en la APS AUTONOMOS NO FRAGILES ESTILOS DE VIDA SALUDABLE + ACTIVIDAD FISICA PROTOCOLIZADO CRIBADO ANUAL

HOJA DE RUTA DEL MINSAL PARA LLEGAR A UN PLAN DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN LA APS GRANDES DESAFIOS PENDIENTES 2016 :Dejar instalado un PLAN DE INTERVENCION en la APS AUTONOMOS FRAGILES PROGRAMA “MAS ADULTOS MAYORES AUTOVALENTES” + PACAM BUSQUEDA Y MANEJO DE SINDROMES GERIATRICOS CON V.G.I. SEMESTRAL…?

GRACIAS