FACTORES DE RIESGO EN E.C.V.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La Enfermedad Cerebrovascular significa una tremenda carga para los servicios de salud en el mundo. La detección y modificación de los factores de riesgo reduce el impacto de ésta enfermedad. NEUROLOGY 2001;57:s31-s34

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR En U.S. el ICTUS es la tercera causa principal de muerte y la principal causa de invalidez en el adulto. Solo el cáncer y la enfermedad cardiovascular causan más muertes anualmente. 700,000 anuales, 160,000 muertes. MAYO CLINIC.COM

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR La apoplejía no es un “Accidente Cerebrovascular” Afecta a grupos de alto riesgo, de tal manera que puede prevenirse. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo masculino, etnicidad, status socioeconomico bajo, historia familiar, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad cardíaca, tabaquismo, alto consumo de alcohol

Fisiología cerebral El Oxígeno pasa de la sangre al cerebro por difusión, la glucosa por un transportador saturable. Los síntomas neurológicos inician típicamente con un flujo sanguíneo cerebral de 20ml/100g/min .

CLASIFICACIÓN

NOMASS El estudio NOMASS, diseñado para determinar la incidencia de ICTUS, factores de riesgo y pronóstico en una población urbana multiétnica del norte de Manhattan, New York. Aproximadamente 260,000 personas; de ellas aproximadamente el 40% tenían más de 40 años de edad. 20% eran de raza afroamericana, 63% eran de raza hispánica y 15% caucásicos. NEUROLOGY 2001;57:s31-s34

NOMASS Riesgo de ECV 2 veces mayor en hispanos y afroamericanos La actividad física reduce el riesgo de ECV Consumo alcohol moderado: protector. HDL protector, Lipoproteina A Homocisteinemia 53% en hispanos y afroamericanos, 41% blancos. NEUROLOGY 2001;57:s31-s34

NOMASS Clamidia Pneumoniae: sinusitis, faringitis y neumonía adquiridas en la comunidad. Enfermedad periodontal: demostrada por una profundidad mayor de 3.5 mm del surco gingivodental. Aumento de Prot CR, daño endotelial, hiperagregabilidad plaquetaria. NEUROLOGY 2001;57:s31-s34

Factores de riesgo no modificables Historia Familiar. Edad ( al doble c/década después de los 35 años). Género > en hombres que en mujeres antes de los 55 años. Raza Afroamericanos, Latinoamericanos > que Caucásicos. NEUROLOGY 2001;57:s31-s34

Herencia Historia de familiar en 1er. Grado con ECV. Causas hereditarias como: Dislipoproteinemias, Vasculopatías no ateroscleróticas (Ehlers D., Osler Weber Rendu, Marfan), Mixomas auriculares hereditarios, cardiomiopatías hereditarias, anomalías hematológicas como: Deficiencia de Proteína C, deficiencia de antitrombina III, etc.

EDAD

PROBABILIDAD DE E.C.V. Y EDAD

Factores de riesgo modificables

HIPERTENSION Aumento de la presión sanguínea arterial, sistólica o diastólica por arriba del margen “normal” promedio de una población determinada.

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION PRIMARIA, ESENCIAL O IDIOPATICA SECUNDARIA

Clasificación de la Presión Arterial en Individuos >= 18 años* Categoría Presión Arterial (mm Hg) Sistólica Diastólica Normal <130 <85 Normal Alta 130-139 85-89 Hipertensión Fase 1 (leve) 140-159 90-99 Fase 2 (moderada) 160-179 100-109 Fase 3 (severa) 180-209 110-119 Fase 4 (muy severa) >= 210 >=120 * Que no utilizan medicación antihipertensiva y no padecen la enfermedad en la fase aguda. JNC V, 1993

CEREBRO RETINA Riñones CORAZON VASOS PERIFERICOS

HIPERTENSION Cerca de 40% de las ECV se relaciona con presiones arteriales sistólicas mayores de 140 mm Hg. La hipertensión promueve: 1- La aterosclerosis en el arco aórtico y las arterias cervicales, 2- Causa aterosclerosis y lipohialinosis en las arterias cerebrales penetrantes de pequeño diámetro, 3- Contribuye en la génesis de la enfermedad cardíaca.

Enfermedad Cardíaca Enf. Valvular, IAM, Enf. Coronaria, ICC, HVI. Fibrilación auricular es un factor de riesgo importante, aumenta X 5. Enf. Coronaria incrementa X 2 y X 4 si hay ICC HiVeIz incrementa X 2.3.

Diabetes Es la causa principal de nuevos casos de ceguera (grupo de edad entre 20-74 años). Es la causa principal de insuficiencia renal y enfermedad renal que requiere diálisis y trasplante de riñón. Es la causa principal de amputación de extremidades.

Diabetes Presenta una tasa 2-4 veces mayor de enfermedad vascular que en sujetos no diabéticos: Inicio temprano y aceleración de aterosclerosis Pérdida del efecto protector vascular normal en mujeres premenopáusicas Mayor mortalidad después del infarto al miocardio que en sujetos no diabéticos

Diabetes Presenta una tasa 2-4 veces mayor de ACV que en sujetos no diabéticos. 15 años menos de expectativa de vida que en sujetos no diabéticos. Es la sexta causa principal de muerte debido a una enfermedad.

El tratamiento de la diabetes no es sólo la glucosa Tx de glicemia Tx de lípidos Tratamiento de diabetes Tx de hipertensión ‘Cuidado de tabaquismo’

Objetivos para el Control Metabólico de la Diabetes Bueno Aceptable Malo Indice de masa corporal (kg/m2) Glicemia en ayuno (mg/dL) Glucosa plasmática postprandial (mg/dL) HbA1C (%) Colesterol total (mg/dL) Lipoproteínas de alta densidad (mg/dL) Triglicéridos (mg/dL) PAS (mmHg) PAD (mmHg) 19-24.9 <126 <140 <7 <180 >40 <150 <130 <80 25-26.9 126-140 <180 7-8 <200 35-40 150-199 <140 <90 >27 >140 >180 >8 >200 <35 >90 Recomendación de Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), 2000

DIABETES MELLITUS La diabetes es uno de los factores de riego más importantes en la ECV. Se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensión arterial, obesidad y dislipoproteinemia.

DIABETES MELLITUS La diabetes es un factor de riesgo independiente para ECV. Un paciente diabético, hombre o mujer, tiene un riesgo relativo para cualquier tipo de ECV que va desde 1.8 a 3.

Diabetes

Estenosis Carotídea Asintomática 53.6% en sujetos > de 65 a 94 años. En estenosis de 75% o menos, riesgo anual de 1.73%; en >75%, 2.5% Los síntomas dependen de la severidad y progresión de la estenosis y lo adecuado de la circulación colateral, placa aterosclerótica y propensión a trombosis en el sitio de estenosis.

Hiperlipidemia Dislipidemias: Colesterol total >250 Mg./dl., HDL-Colesterol <35 Mg./dl., LDL-Colesterol >130 Mg../dl., Triglicéridos >200 Mg../dl

Hiperlipidemia Son factores de riesgo más claros para enfermedad coronaria que ECV. Aterosclerosis Carotídea está asociada con Colesterol LDL. Riesgo X 1.31 a 2.9

DISLIPIDEMIAS Fuertemente relacionadas con aterosclerosis y enf. Coronaria. Los niveles altos de colesterol LDL se correlacionan con ECV isquémica. Lipoproteína “a” se relaciona con un incremento del riesgo.

ENDOTELIO Es la interrelación entre la pared arterial y la sangre circulante. Controla el paso de sustancias de la sangre a la pared e impide la adhesión de plaquetas. El endotelio metaboliza, sintetiza y excreta sustancias como la ECA.

DAÑO ENDOTELIAL Es una lesión endotelial que aún siendo mínima puede dar lugar al desarrollo de aterosclerosis.

FORMACION DE ESTRIAS DE GRASA Este es el segundo paso para el desarrollo de aterosclerosis y consiste en la infiltración de lipoproteínas, neutrófilos, monocitos del plasma hacia la pared arterial, a través de la disrupción endotelial. Al mismo tiempo se adhieren plaquetas.

Proliferación de Músculo Liso Arterial Las células de la musculatura lisa de la media proliferan y migran hacia la íntima en donde son capaces de captar LDL y depositarla. Los macrófagos también acumulan lípidos.

FORMACION DE PLACAS FIBROSAS La acumulación de tejido conectivo que cubre los macrófagos llenos de lípidos, las células del músculo liso, los lípidos extracelulares y los desechos forma la PLACA FIBROSA

FORMACION DE LESIONES COMPLICADAS La lesion tiende a calcificarse ; puede ocurrir hemorragia y formación de trombos. Con el tiempo se convierten en tejidos organizados que disminuyen el lumen.

OBESIDAD

OBESIDAD

SOBREPESO Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV. En conjunto con el cigarrillo está presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 años con ECV El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia, Hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa. Para todos los tipos de ECV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

TABAQUISMO

TABAQUISMO El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras sustancias procoagulantes, promueve aterogénesis. Incrementa la frecuencia cardíaca. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de1.51, siendo más alto para la mujer que para el hombre.

Hiperhomocisteinemia Homocisteína sérica alta tiene efectos adversos sobre el endotelio, plaquetas y células de músculo liso. Se ha asociado con una alta tasa de aterosclerosis y con un incremento en Ictus. Los niveles altos de homocisteína pueden ser reducidos efectivamente con la administración de folato, ocasionalmente requiere la adición de piridoxina, cobalamina, colina y betaína.

Fibrinógeno Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno son un factor de riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales.

Factores de riesgo modificables Hipertensión >160/95.(Riesgo X 4 a 6) Dislipidemias: Colesterol total >250 Mg./dl., HDL-Colesterol <35 Mg./dl., LDL-Colesterol >130 Mg../dl., Triglicéridos >200 Mg../dl. Diabetes Mellitus, glucosa pre >140mg/dl. Estenosis carotídea asintomática 50% o >. CEREBROVASC DIS 2001;12:303-307

Factores de riesgo modificables Anormalidades cardíacas como fibrilación auricular (15 a 20%), enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda, ICC, IAM previo Fumar > 20 cigarrillos al día. (Riesgo X 2 a 3) Consumo de alcohol >60 g diarios. CEREBROVASC DIS 2001;12:303-307

Factores de riesgo modificables Inactividad física. Obesidad. Isquemia cerebral transitoria Hiperhomocisteinemia Hto >54 y 47%. Fibrinógeno >4 g/L. CEREBROVASC DIS 2001;12:303-307

Pautas Generales de Prevención

Pautas Generales de Prevención Identificación de riesgos Tratamiento de HTA, DM, Hiperlipidemia. Uso de antiagregantes plaquetarios: ASA, Clopidogrel, Ticlopidina, Triflusal, Pentoxifilina. Uso de agentes neuroprotectores profilácticos: Nimodipina, Riluzole, Antioxidantes.