CONTROL GLUCEMICO ESTRICTO NO REDUCE RIESGO CARDIACO EN DIABETES EMERGENTOLOGIA DRA. SILVIA GAMARRA

Se han realizado 3 importantes ensayos controlados que tienen como objetivo lograr un valor de HbA1c ≤6,5%. Ninguno halló asociación alguna entre el tratamiento intensivo y una reducción general del riesgo de complicaciones macrovasculares Los análisis de decisión recientes basados en los modelos de riesgo del UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes) indican que, independientemente de la edad, los niveles elevados de comorbilidad pueden disminuir los beneficios del buen control glucémico debido a la compleja interacción de varias enfermedades, sus tratamientos y su carga sobre los recursos del paciente. Las comorbilidades más frecuentes en los diabéticos son las enfermedades cardiovasculares, siendo las que más contribuyen a la mortalidad y la aparición posterior de eventos cardiovasculares. Sin embargo, otras condiciones como la enfermedad pulmonar crónica, también pueden traer deterioro funcional, mayor carga terapéutica y el riesgo de eventos adversos, al mismo tiempo que pueden disminuir la probabilidad de que el paciente se beneficie con el estricto control.

OBJETIVO DEL ESTUDIO Determinar si tratar de alcanzar un valor de HbA1C ≤ 6.5% o ≤ 7.0% mediante el control glucémico brinda diferentes beneficios para los pacientes, de cuerdo con el nivel de comorbilidad elevado o moderado-bajo. RESULTADO El mantenimiento de un nivel de HbA1c ≤ 6.5% basal, a los 5 años del seguimiento se asoció con una incidencia menor de eventos cardiovasculares en el subgrupo de morbilidad baja-moderada (RR, 0.60) pero no en el de morbilidad elevada (RR, 0.92). Del mismo modo, un nivel de HbA1c ≤ 7,0% predijo menos eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR ajustado, 0.61) pero no en el subgrupo de comorbilidad elevada (RR ajustado, 0.88.

El control intensivo de la glucosa en sangre no reduce el riesgo de que los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollen insuficiencia cardíaca, y un meta-análisis revela que el manejo estricto con tiazolidinediona aumentaría ese riesgo. El autor principal del estudio señaló que esto "se suma a evidencia reciente de la falta de beneficios macrovasculares (contra infartos, accidentes cerebrovasculares y ahora insuficiencia cardíaca) del control glucémico más intensivo".

Según publica American Heart Journal, el equipo de McMurray no halló que el control estricto de la glucosa reduzca el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. Y el control intensivo de la glucosa no influyó en la aparición de problemas asociados con la insuficiencia cardíaca al aumentar el riesgo apenas un 20 por ciento, comparado con los tratamientos convencionales.

Los hallazgos de este estudio avalan la recomendación de aplicar el tratamiento hipoglucémico intensivo en los pacientes diabéticos más jóvenes con menos comorbilidades sin ser tan estrictos en el control de la HbA1c en los pacientes con complicaciones importantes y condiciones de comorbilidad. Entre los pacientes con comorbilidad baja-moderada se comprobó que el nivel basal de HbA1c se asoció con una incidencia menor de eventos cardiovasculares posteriores en el período de 5 años de seguimiento. Por el contrario, en los pacientes con niveles elevados de comorbilidad, no se halló asociación entre la HbA1c ≤ 6.5% o ≤ 7.0% basal y la aparición de eventos cardiovasculares durante el período de 5 años de seguimiento.

Los autores sostienen que estos resultados revelan "que la duración del tratamiento o el seguimiento es insuficiente o que la intervención terapéutica es demasiado tardía en el curso de la enfermedad, la toxicidad colateral de las terapias utilizadas, o que la hiperglucemia no causa directamente insuficiencia cardíaca en los diabéticos (es decir, que es un marcador, no un mediador)".

Los resultados finales indican que el control glucémico estricto no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en forma uniforme en los subgrupos de pacientes. Solo los estudios clínicos que incluyan pacientes relativamente jóvenes y sanos pueden demostrar que los pacientes con niveles bajos de comorbilidad pueden beneficiarse del control estricto de la glucemia. Sin embargo, dicen los autores, “nuestro estudio indica que no es de esperar que el control estricto de la glucemia ejerza un efecto protector sobre el riesgo de eventos cardiovasculares para un grupo importante de diabéticos de tipo 2 con niveles elevados de comorbilidad". La comorbilidad puede tener importancia al elegir el tratamiento hipoglucemiante en diabéticos de tipo 2.

Conclusiones Los pacientes con niveles elevados de comorbilidades comunes en la diabetes tipo 2 pueden obtener menos beneficios cardiovasculares del control intensivo de la glucosa. Al instituir tratamiento hipoglucemiante se debe considerar la comorbilidad para adecuar el tratamiento a cada paciente con diabetes tipo 2.