DR. PAUL MARTÍNEZ RII NEUROCIRUGÍA

Dr. Shahin Hakimian  Egresado de su grado medico y maestría de la Universidad de Washington en 2000  Completo su residencia en neurología en 2005 en el Barnes-Jewish Hospital/ Washington University  Fellow en epilepsia y Neurofisiología clínica

Dr. Amir Kersenovich  Egresado de Medicina de la Universidad Autónoma de México (UNAM)  Residencia de neurocirugía en Rabin Medical Center, Israel  Fellowship de neurocirugía pediátrica en Dallas Children´s Medical Center, University of Texas Southwestern  Fellowship de Epilepsia y neurofuncional en Universidad de Washington

Importancia  Historia clara de trauma craneoencefálico que precede la aparición de epilepsia.  Epilepsia postraumática representa el 3-9% de los nuevos casos de epilepsia.  Es la causa mas frecuente de epilepsia en el rango de 15-34años (30% de los casos)  El riesgo de padecerlo es por: trauma penetrante 40-53%, trauma cerrado e 5-20%  Hasta 30% de los casos serán farmacoresistentes

Factores de riesgo  La esclerosis del hipocampo predice intratabilidad medica.  Sin diferencia en la locación cortical  El foco epileptogeno asociado mas frecuentemente a epilepsia intratable en adultos es la del lóbulo temporal mesial.  La cirugía mas común realizada es la lobectomía temporal anterior/ amigdalohipocampectomia con sus variantes.  Menos del 25% de las cirugías son por focos extratemporales

Métodos  Revisión de pacientes para epilepsia intratable entre 1990 y 2007 en la Universidad de Washington  Mayores de 18 años  Localización quirúrgica relacionada  CT o RM pre quirúrgica  Resección de focos epileptogenos extratemporales  (77 pacientes no fueron incluidos por que su única cirugía fue lobectomía temporal)

Criterios de exclusión  Tiempo de seguimiento menor a 1 año  Se retiraron pacientes con historia trauma vago  Se retiraron pacientes quienes se corroboro mediante tac o rm otro diagnostico

Evaluación de egreso  Se evalúa la severidad del trauma con:  1. trauma menor o sin descripción del evento  2. trauma con perdida de la conciencia  3. fractura de cráneo o sangrado intracraneal sin cirugía, evidencia de encefalomalacia en imagen  4. sangrado intracraneal que amerito tratamiento quirúrgico, o coma, y que persiste déficit neurológico

Criterios de inclusión y exclusión

Clasificación de egreso de cirugía de epilepsia (Universidad Washington) McKhann 2000 GradoEgreso ALibre de convulsiones, excepto auras BCercano a libre de convulsiones (2 o menos por año) CMejoría del desempeño general con reducción del 75% de las crisis DSin mejoría en el desempeño general EDesconocida o poco clara

Clasificación de Engel para cirugía de epilepsia 1993 GradoCaracterísticas IALibre de convulsiones desde la cirugía IBConvulsiones parciales no incapacitantes desde la cirugía ICAlgunas convulsiones incapacitantes después de la cirugía pero libre de convulsiones por al menos 2 años IDConvulsiones generalizadas con antiepiléptico que se puede descontinuar IIAInicialmente libre de convulsiones, pero tiene convulsiones escasas ahora IIBConvulsiones incapacitantes escasas desde la cirugía IICConvulsiones incapacitantes mas que escasas, después de la cirugía pero escasas de convulsiones por los pasados 2 años IIDConvulsiones nocturnas IIIAReducción de convulsiones en el desempeño general IIIIBPeriodos prolongados libres de convulsiones en cantidad mayor a la mitad del periodo de seguimiento, y no mayor a 2 años IVASignificante mejoría de las convulsiones IVBSin cambios apreciables IVCEmpeoramiento de las convulsiones

Análisis estadístico  Se realiza con cálculos en sistema Microsoft Excel  Se utiliza test de Fisher para el análisis exacto de la probabilidad mediante Microsoft Computational Biology Webtools

Resultados  Se reviso el total de 21 pacientes  12 caballeros  9 damas  18 diestros  16 con trauma craneoencefálico en lado contralateral a su mano dominante  La edad media al momento del trauma 15.7 (1-42años)  La edad media al momento de diagnostico de epilepsia 19.4años  La edad media en que se toma EEG en video de duración extendida fue de 12.9años (0-34 años)

Resultados  La edad media de la cirugía fue de 34.7años (19-46años)  El seguimiento estándar fue de 7años  Las causas del trauma son variadas  El tipo de convulsión mas frecuente es crisis tónico clónico generalizada  Encefalomalacia en 12 pacientes  Todos los pacientes fueron sometidos a EEG video de larga duración.  2 pacientes fueron a PET y uno a SPECT  Todos los pacientes tienen valoración neuropsicológica  16 pacientes tienen examinación de Wada

Resultados  12 pacientes fueron sometidos a lobectomía frontal  6 pacientes se sometieron a lobectomía frontal y lobectomía temporal  2 de ellos realizaron dicho procedimiento en la misma intervención  4 pacientes requirieron re operación  1 resección parietal  1 resección unión temporo parietal  1 resección temporo parieto occipital

Resultados  Los pacientes con encefalomalacia respondían mejor que otros grupos  Los pacientes con MRI sin lesión, o Patrones pobremente localizados en EEG, tuvieron peores resultados, 3 o 4 de ellos no se beneficiaron de la cirugía.  Solo la mitad de los pacientes tuvo una reducción notable en la frecuencia de las convulsiones, ninguno resulto libre de convulsiones.  Dos pacientes tuvieron serias complicaciones:  1. Hematoma subdural  2. Absceso piógeno por Klebsiella

Discusión  Se logro demostrar que los pacientes con epilepsia postraumática tienen excelente control después de la cirugía de epilepsia con un bajo riesgo de complicaciones.  El factor pronostico en el cual se observo mejores resultados fue asociado a encefalomalacia.  En estudios recientes se observa que hasta la mitad de pacientes con Epilepsia postraumática con MRI normal tendrá un foco extra-temporal.  Las complicaciones son con baja frecuencia, sin déficits permanentes.

Discusión  Alguna de las limitantes del articulo es el tamaño de la muestra  Además de esto el limitado acceso a la tecnología en el periodo sometido a búsqueda.  El uso de tecnología PET o SPECT aun es muy limitado.  Al excluir la epilepsia temporal, no se analiza el espectro de la epilepsia postraumática  El articulo demuestra que pacientes con una condición común, pueden ser tratados con seguridad y efectividad mediante neurocirugía, inclusive en los casos de epilepsia extra-temporal.