Evolución y desarrollo de las políticas públicas en salud. Por Jorge Everardo Aguilar Morales. Asociación Oaxaqueña de psicología A.C. 2006

En el siglo XIX Los servicios médicos proporcionados en los países subdesarrollados estaban vinculados a las compañías comerciales y atendían a los empleados europeos vinculados a las mismas. David Sanders, The Struggle for Health: Medicine and the Politics of Underdevelopment (London: Macmillan, 1985), pp. 85-87.

Durante los periodos coloniales: Las iniciativas sobre salud pública tenían como objetivo: combatir las enfermedades que afectaban a las poblaciones europeas y mantener sana la mano de obra para asegurar las ganancias

Al final del periodo colonial Los servicios eran parecidos a los de la metrópolis. Operaban con tecnología cara y cuidados curativos mediante grandes hospitales urbanos. El personal había sido formado de acuerdo al modelo de los países europeos. Sus servicios se limitaban exclusivamente a las grandes ciudades y a plantaciones o minas.

En la década de los 50 y 60 al independizarse los últimos países de los europeos Se busco extender los servicios. Los planes contemplaban énfasis en la prevención y atención en zonas rurales. Pero los presupuestos se concentraron en atender hospitales urbanos.

Los hospitales de especialidades no atendían los problemas frecuentes de la población. Las campañas preventivas buscaban atacar una sola enfermedad por programa y cada uno tenía administración y presupuesto diferente.

En los 60’s Se desarrolla el modelo de servicios básicos de salud sustentado en la creación de centros de salud rural y en la formación de paraprofesionales. El modelo sigue siendo medicalizado, orientado a servicios y con poca participación comunitaria.

Principios de los 70’s Se desarrolla el modelo de atención a las necesidades básicas.

Finales de los 70’s Mejora la cobertura pero el personal médico tiene poca relación o compromiso con la comunidad.

Se cuestiona el modelo El éxito de algunas iniciativas desarrollas en países sobre todo por organizaciones no gubernamentales en países subdesarrollados, y el interés en la atención de las necesidades básicas, provocaron el cuestionamiento de los modelos de atención de la salud.

Surge la atención a la salud basada en la comunidad Tenía como elemento central los promotores comunitarios surgidos de la comunidad que se capacitaban para luego auxiliar a sus vecinos. Se fomentaba la autosuficiencia y el uso de recursos locales baratos. Se daba prioridad a las medidas preventivas, la educación sanitaria y la implicación y el liderazgo de los miembros de la comunidad.

Se incorporan elementos ideológicos Muchos de los proyectos surgidos en un inicio se interesaron en la atención de aspectos humanitarios, pero con el paso del tiempo y dada la realidad social incorporaron aspectos ideológicos y políticos en su trabajo y formaron redes de apoyo.

Los programas basados en la comunidad incorporaron elementos ideológicos que planteó Paulo Freire en el libro de pedagogía del oprimido.

Casos exitosos El desarrollado por David Werner y Bill Bower en México y Centroamérica. Que produjo algunos libros de referencia: “Donde No hay doctor” y “Aprendiendo a promover la salud” Actualmente cuenta con un centro de divulgación y sistematización de este tipo de experiencias y desarrolla diversos programas.

Los médicos descalzos en China Fue el movimiento mas grande y aclamado. Surge como parte de un movimiento de liberación nacional y se incorpora al sistema de salud. Buscaba la atención de las necesidades básicas

Los médicos descalzos en China Incorporaba de manera importante la descentralización y la rendición de cuentas a la comunidad, con fuerte apoyo central. Facilitaba la influencia de la comunidad en la naturaleza y calidad de los servicios

Los médicos descalzos en China Incorporó un fuerte compromiso por asegurar mejoras integrales en comida, vivienda y saneamiento ambiental

En 1978 Derivado del éxito de los programas de salud basados en la comunidad y la presión social existente ante los fracasos del modelo médico tradicional se efectuó en Alma Ata, en Kazajstán una reunión de ministros de salud, que culminó en una declaración progresistas que incorporó elementos de programas basados en la comunidad.

En la declaración de “Alma Ata” Se estableció el compromiso de “Salud para todos en el año 2000” Se amplio la definición de la OMS de la Salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social .

En la declaración de “Alma Ata” Todas las naciones se comprometieron a la atención de las necesidades básicas de salud con un modelo denominado “Atención Primaria a la Salud” Además de identificar la salud como un elemento no diferenciado del desarrollo económico.

La debilidad de la Declaración de “Alma Ata” El lenguaje utilizado permitió la interpretación muy ambigua del pronunciamiento, lo que facilito que muchos gobiernos no asumieran un compromiso real.

La debilidad de la Declaración de “Alma Ata” Se desarrollaron programas de Atención primaria a la salud pero eliminaron los elementos fundamentales, como la participación de la comunidad y el reconocimiento del promotor.

La debilidad de la Declaración de “Alma Ata” Las burocracias médicas se opusieron a un modificación del sistema de salud. Se reprimió a quienes se involucraron en dicho proyecto . O se desarrollaron proyectos con un apoyo económico importante abandonado el apoyo de los proyectos autogestivos.

La debilidad de la Declaración de “Alma Ata” En una evaluación real la declaración de Alma Ata y el modelo de Atención Primaria a la Salud, permitió en muchos casos la eliminación de verdaderos proyectos comunitarios revolucionarios.

Algunos experiencias exitosas del modelo de Atención Primaria a la Salud Existieron experiencias exitosas de atención primaria a la salud en Mozambique y Nicaragua.

Las claves de estos éxitos se debieron a: (1) la presencia de un deseo político de responder a las necesidades básicas de salud de toda la población; (2) la participación popular activa en el intento de lograr este objetivo; y (3) el aumento de la igualdad social y económica.

Las experiencias fueron reprimidas Estas experiencias fueron breves debido a que Sud- Africa y USA, preocupados por el efecto que podrían tener este tipo de experiencias en países vecinos lanzaron campañas desestabilizadoras.

Los 80´s Muy pronto, en 1979, se cuestionó el Modelo de Atención Primaria a la salud. Se señaló que era caro y poco realista. Se indicó que era necesario desarrollar un modelo solo enfocado a grupos de riesfo

El Modelo de Atención Primaria a la Salud Selectiva Se elimina la insistencia en el desarrollo social y económico como medio para alcanzar la salud Se despolitiza la atención a la salud. Debido a que el modelo original de APS con todo era subersivo jamás recibió el apoyo que requería.

El Modelo de Atención Primaria a la Salud Selectiva La crisis económica que en los años 80´s sufrieron diversos países facilitó que se abandonará totalmente el modelo original de APS. La salud para todos dejo de ser una meta viable y se establecieron metas parciales o selectivas como la supervivencia infantil.

El Modelo de Atención Primaria a la Salud Selectiva En el caso de la supervivencia infantil las metas trazadas por la UNICEF fueron. Control del crecimiento, Terapia de rehidratación Oral, Lactancia Materna e Imunización. Mas tarde se agregó Planificación familiar, suplementos alimenticios y educación femenina.

El Modelo de Atención Primaria a la Salud Selectiva Una vez despojado del contenido ideológico el modelo de APS-S recibió apoyo financiero. Organizaciones gubernamentales y de asistencia privada dieron un apoyo sin precedentes. Este modelo sin embargo solo mantiene la salud bajo control médico y pospone la necesidad de un cambio social, económico y político.

El Modelo de Atención Primaria a la Salud Selectiva En la actualidad prevalece este modelo de intervención selectiva. Sin embargo el modelo al no cuestionar los aspectos políticos implicados en la salud en ocasiones agravan los problemas de comunidad.

Ejemplo de la APS-S Para tratar de aliviar la grave escasez de agua en Bangladesh, la UNICEF proporcionó pozos. Estos pozos sin embargo fueron instalados en pozos de terratenientes que tomaron el control del agua negándosela a quienes no podía pagar por ella. Como resultado se generó una nueva forma de pobreza y la salud empeoró.

Se cambiaron los objetivos Se abandonó la idea del cambio social por la búsqueda de soluciones tecnológicas las enfermedades. Se busca la supervivencia en lugar de mejorar la calidad de vida. Se abandonó la idea de la autodeterminación y participación de la comunidad

Se cambiaron los objetivos Se culpabiliza a la víctima por su ignorancia en lugar de cuestionar las condiciones sociales. Se abandonó la movilización desde abajo entendida como liberación hacia la movilización desde arriba entendida como el reclutamiento de líderes sociales que promuevan comportamientos específicos

Se cambiaron los objetivos Se cambio la educación en los derechos por el marketing social.

La situación actual Estas políticas que no cuestionan las condiciones sociales y políticas en las que se enmarca la salud son las que prevalecen en la actualidad y son insostenibles. Los indicadores que aparentemente habían mejorado retroceden nuevamente en la medida que las condiciones económicas de la población empeoran.

Bibliografía. Questioning the solution -The politics of primary health care and child survival with an in-depth critique of oral rehydration therapy By David Werner and David Sanders with Jason Weston, Steve Babb and Bill Rodriguez. A Healthwrights Paperback, 1997,

En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia:   Aguilar-Morales, J.E. (2006) Evolución y desarrollo de las políticas públicas en salud. México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En http://www.conductitlan.net/historia.ppt