Mesías Pucuna de 26 años de edad nacido y residente en Quito, instrucción primaria completa, casado, mestizo, chofer, de religión evangélico, diestro.

ANTECEDENTES PERSONALES Niñez: refiere enfermedad pero no especifica cual, la madre del paciente le menciono que estuvo a punto de morir.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere ANTECEDENTES TRAUMATICOS: A los 21 años se cae de dos metros de altura, por lo cual es suturado, ya que tiene un trauma craneoencefalico se le realiza una TAC en la cual no se presenta ninguna patologia. TRANSFUCIONES SANGUINEAS: NO

HÁBITOS  Alimentarios: 3 veces al día  Miccional: 5 o 6 veces al día  Defecatorios: 1 vez por día  Tabaco : no  Alcohol: desde los 17 años ingiere cerveza, cada quince días.La ultima vez que ingirió alcohol fue hace tres meses

ANTECEDENTES FAMILIARES No refiere.

Motivo de consulta a)Epistaxis b)Vomito c) alza térmica d)dolor lumbar

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace cinco meses presenta dolor lumbar tipo punzante, que irradia a las piernas de moderada a gran intensidad, lo que dificulta su movilización, el dolor aumenta en su intensidad y su frecuencia,esta molestia se presenta mas en la pierna izquierda en los últimos 12 días además se acompaña de alza térmica, y nauseas que no llega al vomito.

El día de ingreso a esta casa de salud presento epistaxis, gingivorragias y vomito por cuatro ocasiones de contenido alimentario, deposiciones diarreicas que no presentan moco ni pujo, además de palidez generalizada por lo cual es atendido en el área de emergencia.

REVISION DE SISTEMAS PIEL: palidez y petequias, hiperpigmentacion en zona glútea, área inguinal y rodillas. Sistema nervioso: hiperreflexia en miembro inferior izquierda. Sistema oseoesqueletico: dolor en articulación sacro iliaca, coxofemoral doloroso a lado izquierdo. Sistema digestivo: vomito y nauseas, perdida de peso (11 libras en un mes) Aparato caridiovascular: soplo mitral.

EXAMEN FISICO: Paciente consiente decúbito dorsal obligado ya que al caminar presenta dolor lumbar. Presenta un soplo mitral, murmullo vesicular conservado, abdomen no doloroso. Sistema nervioso presenta hiperreflexia en miembro inferior izquierdo.

SIGNOS VITALES T°: 37 T/A: 118/65 FR: 20 x´ FC: 80x´

N°FechaProblemaA/PResuelto aFecha 1Ene/12Dolor lumbarA 2Ene/12 Limitación de deambulación A 32/mayo/12Alza térmicaA 415/mayo/12EpistaxisA LLA 515/mayo/12GingivorragiasA LLA 615/mayo/12vomitoA

815/mayo/12Palidez generalizadaA 918/MAY/12Piezas dentales en mal estadoA 1018/MAY/12 Puño percusión positiva izquierda lumbar A 1118/MAY/12Trombocitopenia severaA LLA 1218/MAY/12Linfocitosis y neutropeniaA LLA 1318/MAY/12TGO 4NA LLA 1418/MAY/12Alteración de intensidad en L3 y pedículos; en imagen A LLA

Paciente Cargador 26años Chofer alcohólico Lesión infiltrativa vertebral Disminución de peso tuberculosis Trombocitopenia Leucemia linfoblastica aguda Disminución de peso Eritroblastos Disminución del t. adiposo Aumento de temperatura epistaxis Anemia Soplo mitral cargador Lesión medular compresiva Dolor hiperreflexia