ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC

objetivos Definición Importancia Patogenia Clasificación por severidad Tratamiento por severidad Manejo del asma aguda severa

Definición of Asma Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.

Mecanismos fundamentales en la definición de Asma Factores de riesgo (para desarrollar asma) INFLAMACION Hiperreactividad de la vía aérea Obstrucción flujo aéreo Sintomas Factores de riesgo (para exacerbaciones)

Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma Mastocitos Eosinofilos Linfocitos T4 ESTIMULO Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Etc. Activación Celular Mediadores De inflamación Histamina FAP Interleucinas Leucotrienos C4,D4,E4 Prostaglandinas etc. Cambios en la vía aérea Inflamación de la vía aérea Edema de la mucosa Secreciones excesivas broncoconstricción OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA

Mecanismos celulares en asma

El proceso inflamatorio comprometido en el asma Edema Descamación del epitelio Tapón de moco Engrosamiento de la Membrana Basal Infiltración de neutrófilos y eosinófilos Hipertrofia y contracción del músculo liso Hiperplasia de glándulas mucosas •Además de la constricción (estrechamiento) de las vías aéreas, el asma también se asocia con cambios inflamatorios específicos. Estos procesos inflamatorios incluyen exudación de moco y plasma, edema y descamación del epitelio dañado. Epidemiología / Patología Adaptado de Barnes PJ

Remodelación del epitelio bronquial Un corte transversal de la pared de una vía aérea tomada de un paciente asmático que había recibido sólo tratamiento sintomático con un agonista b2, visto a través de un microscopio electrónico, revela daño severo del epitelio (E) y una reacción inflamatoria intensa por debajo de la membrana basal (BM). Diversos tipos de células inflamatorias pueden identificarse, incluyendo linfocitos (L), eosinófilos (Eo) y mastocitos con degranulación (M). Este paciente después de 3 meses de tratamiento con budesonida inhalada (Pulmicort®), el estudio de la muestra nueva del corte transversal de la vía aérea muestra curación del epitelio y supresión de la reacción inflamatoria por debajo de la membrana basal. Asmático Asmático tratado con esteroides ASMATICO SIN TRATAMIENTO ASMATICO POSTERIOR A ESTEROIDES INHALADOS Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Importancia del Asma Asma es una de las enfermedades crónicas mas comunes del mundo. La prevalencia esta aumentando en muchos pasies especialmente en niños. Es una causa importante de ausencia al trabajo y la escuela. Un aumento en la severidad del asma ha aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo de muerte.

Factores de riesgo para Asma Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma. Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.

Factores que Exacerban Asma Alergénos Contaminantes del aire Infecciones respiratorias Ejercicio e hiperventilación Cambios de clima Dioxido de azufre Alimentos, aditivos, medicamentos

Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma. Factores del huesped Predisposición genetica Atopia Hiperreacitividad dela vía aérea Genero Raza/grupo Etnico Factores ambientales Alergenos caseros Alergenos ambientales Sensibilizadores Ocupacionales HUMO de TABACO Contaminación ambiental Infecciones respiratorias Infecciones parasitarias Factores socioeconomicos Tamaño de la Familia Dieta y medicamentos Obesidad

Es Asma ? Episodios recurrentes de sibilancia Tos nocturna Tos o sibilancias despues del ejercicio Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes. Problemas respiratorios estacionales Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse. Alivio al usar broncodilatadores

Hallazgos físicos Sonidos silbantes en campos pulmonares Hiperexpansión del tórax Uso de musculos accesorios para respirar Secresiones nasales aumentadas o polipos Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel

Diagnostico de Asma Historia y patrón de los sintomas Examen físico Mediciones de la función pulmonar Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.

Diagnóstico diferencial entre Asma y EPOC Asma EPOC Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre Presencia de rinitis, conjuntivitis y dermatitis Frecuente Infrecuente Antecedentes familiares Frecuentes No valorable Variabilidad de los síntomas Sí No Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente menos significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 1. Educar al paciente a desarrollar una asociación en el manejo del asma 2. Evaluar y monitorear la severidad del asma con reportes de sintomas y mediciones de la función pulmonar tanto como sea posible 3. Evitar la exposición a factores de riesgo 4. Establecer planes terapeuticos para manejo crónico en niños y adultos 5. Establecer planes individuales para manejar exacerbaciones 6. Proveer seguimiento regular

Metas del manejo a largo plazo Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Metas del manejo a largo plazo Lograr y mantener control de los sintomas Prevenir episodios o ataques de asma Mantener la función pulmonar lo mas normal posible Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio Evitar efectos adversos de los medicamentos Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo Prevenir mortalidad

. Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma El manejo mas efectivo es prevenir la inflamación de la vía aérea eliminando los factores causales El Asma puede ser efectivamente controlada en la mayoría de los pacientes, sin embargo no puede ser curada Los factores que contribuyen mas en la morbimortalidad del asma son el subdiagnostico y el tratamiento inapropiado

Clasificación de Severidad Clasificar severidad pretratamiento Sintomas nocturnos Sintomas Vef1 o FEM Continuos Actividad física Limitada PASO 4 Severa Persistente  60% predicho Variabilidad > 30% Frecuente 60 - 80% predicho Variabilidad > 30% PASO 3 Moderada Persistente Diarios Los Ataques afectan la actividad > 1 vez x semana PASO 2 Leve Persistente > 2 veces x mes  80% predicho Variabilidad 20 - 30% > 1 vez x semana pero < 1 vez al dia < 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques PASO 1 Intermitente  80% predicho Variabilidad < 20%  2 veces x mes La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.

Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada grave Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día (agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero de acción corta) menos/semana) no a diario Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha de la actividad Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60% (FEV1 o PEF) % teórico Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Cualquier asma mas severa que intermitente es mas efectivamente controlada por el tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de la vía aérea que por el tratamiento de la broncoconstricción y los sintomas

Uso el medicamento Paciente/Medico Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Factores Asociados con falla en el cuidado del Asma Uso el medicamento Dificultades asociadas con inhaladores Regimenes complicados Efectos colaterales y temores acerca de estos Costos Paciente/Medico Malentendidos / falta de información Subestimar la severidad Factores Culturales Pobre comunicación

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 2: Evaluar y monitorear la severidad del asmacon reportes de sintomas y medidas de la función pulmonar Reporte de sintomas Uso de medicación de rescate Sintomas nocturnos Limitación de la actividad Espirometría para evaluación incial. Flujo espiratorio maximo para seguimiento: Evaluar severidad Evaluar respuesta al tratamiento Monitoreo de FEM en casa Importante para aquellos con poca percepción de sus sintomas Medidas diarias escritas en un diario Evalua severidad y predice empeoramiento Guia el uso de un sistema de zonas para el automanejo del asma Gasometría arterial para exacerbaciones severas

Espirometría

Trazos espirométricos típicos (Vef1) Volumen Vef1 Normal Asmatico (postbroncodilatador) Asmatico (prebroncodilatador) 1 2 3 4 5 Tiempo (seg) Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Peak flow Flujo espiratorio maximo (FEM)

Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria recomendados para el diagnóstico de asma Reversibilidad FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd ³ 200 ml FEV1 post-Bd – FEV1 pre-Bd x 100 >o= 12% FEV1 pre-Bd. Variabilidad diaria PEF máximo - PEF mínimo PEF máximo + PEF mínimo /2 n.o de días > 20% · FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; Bd: broncodilatación. y

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgo Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible

Reducir exposición a alergenos caseros Evitar humo de tabaco Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgo Reducir exposición a alergenos caseros Evitar humo de tabaco Evitar emisiones de vehiculos Identificar irritantes en el trabajo Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños

Tratamiento del Asma La severidad del asma Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Tratamiento farmacologico Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacologico Medicamentos controladores: Glucocorticoesteroides inhalados Glucocorticoesteroides sistemicos Cromonas Metilxantinas β2-agonistas de acción larga inhalados β2-agonistas de acción larga orales Modificadores de Leucotrienos

Tratamiento farmacológico Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento farmacológico Medicamentos que alivian (de rescate): β2-agonistas inhalados de acción rapida Glucocorticoesteroides sistemicos Anticolinergicos Metilxantinas β2-agonists orales de acción corta

resultado: el mejor Posible Resultado: Control del Asma Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Tratamiento del Asma paso a paso resultado: el mejor Posible Resultado: Control del Asma Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario β2-agonista de Acción larga mas (si es necesario) Cuando el asma está controlada, reducir terapia Monitoreo Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario β2-agonista de Acción larga Controlador: Corticoesteroide Inhalado diario Controlador: Ninguno -Teofilina-SR -Leucotrienos - β2-agonista de Acción larga Inhalado diario -Corticoesteroide VO Rescate: β2-agonista de acción corta inhalado prn PASO 1: Intermitente PASO 2: Leve Persistente PASO 3: Moderada Persistente PASO 4: Severa Persistente PASO ATRAS

Medicamentos que alivian - De rescate β2-agonistas de acción corta y efecto rapido Salbutamol o Albuterol Fenoterol Terbutalina Formoterol (acción prolongada) Anticolinergicos Ipratropio Corticoesteroides sistemicos Aminofilina IV

Medicamentos que controlan Glucocorticoesteroides inhalados Beclometazona Fluticasona Budesonida Mometazona Triamcinolona Cromonas Cromoglicato Nedocromilo β2-agonistas de acción larga Salmeterol Formoterol Bambuterol

Medicamentos que controlan Antileucotrienos Zileuton Montelukast Zafirlukast Pranlukast Metilxantinas Teofilina SR Aminofilina SR

Inmunoterapia especifica a alergeno Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo Inmunoterapia especifica a alergeno Se ha obtenido gran beneficio de la inmunoterapia especifica usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alergica El papel de la inmunoterapia especifica en asma es cuestionable La inmunoterapia especifica deberia ser considerada solo despues de que el control ambiental estricto y la intervención farmacológica, incluyendo glucocorticoesteroides inhalados, han fallado en el control del asma Debe ser llevada a cabo solo por el medico entrenado

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niños El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas. Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento

Tratamiento primario para exacerbaciones: Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonistde de acción rapida inhalado Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática Crisis leve Crisis Parada respiratoria moderada-grave inminente Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa Habla Párrafos Frases-palabras Frecuencia respiratoria (x’) Aumentada > 20-30 Frecuencia cardiaca (x’) < 100 > 100-120 Bradicardia Uso musculatura Ausente Presente Movimiento paradójico accesoria toracoabdominal Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio Nivel de consciencia Normal Normal Disminuido Pulso paradójico Ausente > 10-25 mmHg Ausencia (fatiga muscular) FEV1 o PEF > 70% < 70% (valores referencia) SaO2 (%) > 95% 90-95% < 90% PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60 PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O2 si es necesario Respuesta incompleta o pobre Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Alta Pobre Respuesta Admitir a Hospital Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr. Si estable, Dar de Alta Falla Respiratoria Admitir to UCI

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia SpO2 90% adultos SpO2 92% niños Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Vía inhalada mediante MDI + Espaciador Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Añadido a Beta 2 agonistas

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Prednisona 30 mgs. cada 6 horas Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas

Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica No invasiva Intubación Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Cuando intubar a un paciente? Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

Aminofilina El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado. No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Consideraciones Especiales Deben hacerse consideraciones especiales en relación al manejo del asma y : Embarazo Cirugía Actividad física Rinitis, sinusitis, and polipos nasales Asma Ocupacional Infecciones Respiratorias Reflujo Gastroesofagico Asma inducida por Aspirina

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