Enfermedad crónica múltiple y Fragilidad Las mejoras socioeconómicas, sanitarias y culturales de nuestro país y de los países desarrollados en los últimos 60 años están produciendo un cambio en la tipología de los mayores, con una disminución en la prevalencia de discapacidad y una necesidad de permanecer autónomo hasta edades muy avanzadas, con cambios en los estilos de vida y aficiones. Es por ello que la prevención primaria de la discapacidad es una prioridad, que debe abordarse desde la identificación de sujetos en riesgo o en estadios precoces de la misma según el esquema de Verbrugge y a través de una metodología de valoración geriátrica avanzada. Aunque el término anciano frágil está presente en la literatura especializada desde hace anos 1-3, es desde 2001 con la publicación del fenotipo de Fried cuando la identificación de este estado se hace clínicamente posible. Estudios posteriores identifican al anciano frágil como aquél que es todavía independiente, pero que tiene una vulnerabilidad especial y, por consiguiente, un riesgo aumentado de discapacidad y otros eventos adversos. Aunque los criterios de fragilidad han sido aplicados en cohortes norteamericanas , australianas o francesas, hay poco trabajos en nuestro país que los hayan estudiado. La cohorte de Pe˜nagrande20 en Madrid y la cohorte de Toledo son los dos principales estudios en nuestro medio, cada una con sus objetivos, dise˜nos y conclusiones complementarios. Sin embargo, creemos que el tópico ante el que nos encontramos es de tal relevancia y está llamado a marcar el futuro de la geriatría que merece la pena el dise˜no de nuevas cohortes que permitan profundizar en aspectos epidemiológicos, diagnósticos o terapéuticos con estos sujetos. Bajo esta premisa, dise˜namos la cohorte FRADEA para intentar responder a preguntas como cuál es la prevalencia de la fragilidad en nuestro medio, qué nuevas herramientas nos pueden ayudar a la identificación de estas personas y si el estado de fragilidad se asocia a eventos adversos graves en nuestro medio al igual que lo ha hecho en otros Dr. Danilo Meza M. Medicina Interna-Geriatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Enfermedades crónicas Envejecimiento Enfermedades crónicas Fragilidad Fenómenos interrelacionados condicionan trayectoria en salud de un sujeto La investigación actual en geriatría y de sociedades científicas pone de manifiesto que la complejidad en el proceso de envejecimiento viene dado entre otras cosas por una multitud de causas y diversidad de procesos biológicos en un marco de gran heterogeneidad. Es así como … Un mayor conocimiento tanto de los mecanismos básicos (genéticos, moleculares y celulares), como de factores como las enfermedades crónicas y/o de los problemas de salud (fragilidad y discapacidad) que son muy prevalentes en el anciano y de sus características epidemiológicas ……..ofrece la posibilidad de llegar a comprender el proceso del envejecimiento y sus consecuencias. En el conocimiento de la relación entre estas ultimas fenómenos que condicionan muchas veces la trayectoria en salud de un individuo….mi presentación hoy se basa en la relación de 2 fenómenos muy frecuentes de ver en nuestros pacientes F y EC…..en esa interacción es un fuente para potenciales intervenciones en prolongar esperanza de vida y bien estar para nuestra población. Clin Geriatr Med. 2011 Feb;27(1):27-37. doi: 10.1016/j.cger.2010.08.006. The biology of aging and frailty. Fedarko

Conceptos Enfermedad crónica → condición de salud irreversible, sin recuperación completa o con un tiempo de evolución largo. Multimorbilidad : presencia concomitante de 2 o más enfermedades crónicas en un paciente. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ann Fam Med 2009;7(4):357–63. Comorbidity or multimorbidity: What’s in a name. A review of literature. Eur J Gen Pract 1996;2:65-70

Frecuencia de la Multimorbilidad Por otro lado la Comorbilidad se ha vuelto mas prevalente en los AM en la medida en que las tasas de mortalidad han disminuido. Aca se examina los datos de una población total de 31 millones de personas beneficiarias del medicare Donde podemos apreciar ………………. Un total de 67% tenían multimorbilidad, que aumenta con la edad, a partir de 50% para las personas menores de 65 años a 62% para los mayores de 65-74 años y 81,5% para los mayores de ≥ 85 años. En la otra figura se puede ver ……………. Porcentaje de la población de Estados Unidos inscritos en el programa de Medicare, según el número de condiciones crónicas y grupo de edad. Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic condition categories. In: Chronic Condition Data Warehouse. West Des Moines, IA: Buccaneer, A General Dynamic Company; 2012. Centers for Medicare and Medicaid Services. Chronic Conditions Among Medicare Beneficiaries, Chartbook, 2011 Edition. Baltimore, MD: Centers for Medicare and Medicaid Services; 2011.

Rasgos distintivos…… Fragilidad Enfermedad Crónica Múltiple Mayor edad → mayor prevalencia Se asocia a resultados adversos. Reto para los sistemas sanitarios Fragilidad Se define enfermedad crónica como una condición de salud irreversible, sin recuperación completa o con un tiempo de evolución relativamente largo. Además, habitualmente la enfermedad crónica no se presenta de manera aislada sino de forma agrupada, en lo que se conoce como multimorbilidad, definida como la concurrencia de 2 o más enfermedades crónicas en un determinado período de tiempo….la edad como uno de sus principales FR y además …..Los estudios epidemiológicos han demostrado que la multimorbilidad, se asocian con un mayor riesgo de muerte, discapacidad, estado funcional deficiente, mala calidad de vida, los eventos adversos de los medicamentos, y otros resultados adversos. Parecen tener ciertas convergencia en sus características que la hacen dudar sobre si son o no consecuencias indisolubles y o no van necesariamente asociadas Retos al sistema salud ……han creado escenarios complejos que demandan una nueva visión de la salud/enfermedad y de nuevas formas para intervenir sobre ellas

Prevalencias Binomio Fragilidad / Comorbilidad 32 % de los frágiles en la comunidad no presentan Comorbilidad Pequeño % de los pacientes con ECM eran Frágiles → 9,7 % 9 enfermedades → infarto miocardio, angina, IC, Enf Vascular periférica, artritis, el cáncer, diabetes, hipertensión, EPOC. Studio sobre los que se asientan las bases de la fragilidad J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. Fried LP1, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group.

72 % de los frágiles no presento Comorbilidad. Multimorbilidad asociada a Fragilidad → OR 2.1 14 enfermedades El objetivo principal del proyecto FRADEA es determinar la proporción de ancianos frágiles en el área Sanitaria de Albacete capital……………se intento Obtener una cohorte de sujetos con edad igual o mayor a 70 años, representativa de una población urbana española, para estimar la prevalencia de fragilidad y seguirla en el tiempo para analizar factores asociados. Sobre un universo de 18.137 ancianos, se realizó un muestreo aleatorio estratificado para obtener una muestra representativa de 1.172. Aceptaron participar 993 personas (84,7%). Se recogieron variables sociodemográficas, de comorbilidad, funcionales (n = 825), cognitivas, afectivas y de calidad de vida. La fragilidad se definió por la presencia de 3 o más de los criterios Fried: pérdida de peso no intencionada, baja fuerza, cansancio, lentitud al caminar y baja actividad física. La cohorte será seguida en el tiempo hasta el fallecimiento de los sujetos. Se consideró que los sujetos tenían alta comorbilidad cuando la puntuación en el índice de Charlson fue igual o mayor a 3 puntos

Asociación ……Mayor comorbilidad ↔ aumento de Fragilidad Estudio Numero de EC Frágiles No Fragiles CHS 2.1 1.4 CHAMP 3.9 1.5 FRADEA 5.7 4.7 Desde los estudios iniciales en fragilidad se ha venido asociando la mayor comorbilidad con el aumento en la prevalencia de fragilidad Algunos ejemplos de esta relación En fradea ….como una característica asociada a la fra frente a gilidad se asoia multimorbilidad con un OR Mayor carga de comorbilidad por índice de charlson

Asociación de enfermedades crónicas con Fragilidad La tabla enumera las enfermedades crónicas que han sido asociadas con fragilidad en estudios publicados de cohortes de adultos mayores que utilizaron determinación enfermedad estandarizada Comenzando con la enfermedad crónica más común entre los frágiles, la HTA la prevalencia de esta se muestra en orden descendente entre frágiles y no frágiles adultos mayores para permitir comparaciones absolutas y relativas. …….Esta comparación se muestra para las mujeres y, en general, ya que los datos para los hombres no se informaron en los estudios que incluyeron hombres. Examen conjunto de los estudios de la Tabla apunta a varias conclusiones. La prevalencia de las enfermedades crónicas, incluso si se toma uno a la vez, a menudo se duplicó en las mujeres mayores que son frágiles, y, a veces se incrementó por un factor de 3 o 4 para las enfermedades menos comunes para los cuales una es posible triplicar o cuadruplicar. Sin embargo, no existe una única asociación fragilidad - enfermedad que parece ser considerablemente más fuerte que el resto, ………………..aunque la insuficiencia cardiaca congestiva y la depresión son ante todo Clin Geriatr Med. 2011 Feb;27(1):39-52. Frailty and chronic diseases in older adults. Weiss CO1.

MULTIMORBILIDAD / COMORBILIDAD No se asociaron a Mortalidad o discapacidad incidente A diferencia de…….Fragilidad , discapacidad institucionalización Pocos estudios han comparado la asociación ajustada entre la discapacidad, multimorbilidad o comorbilidad y los resultados adversos para la salud, pero ninguno ha incluido la fragilidad en el análisis, o diferenciado entre los más jóvenes (70-79 años) y de edad más avanzada (80 años o más). En el presente estudio se analiza la asociación longitudinal entre la fragilidad, discapacidad, multimorbilidad o comorbilidad y mortalidad o discapacidad incidente en una cohorte de adultos mayores sobre la edad 70 representativa de la población en Albacete, España, para determinar cuál de estas características mejores identifica alto riesgo adultos mayores. La conclusión principal de nuestro estudio es que la edad, la institucionalización, la fragilidad y la discapacidad están asociados con la mortalidad y la incidencia de la discapacidad en las ABVD en súbditos españoles mayores de 70 años, pero multimorbilidad y comorbilidad no lo son. Por otra parte, en sujetos menores de 80 años, sólo la institucionalización, la fragilidad y la discapacidad están asociadas con el evento adverso combinado, mientras que en los mayores de 80, sólo la edad, la institucionalización, y la discapacidad son.

O no es causada por mecanismos que son compartidos por la Enfermedad crónica O puede ser causada por mecanismo que comparten con EC pero una vez que estas han llegado a un estado avanzado . O puede ser causada por interacciones especificas entre las alteraciones fisiológicas asociadas a la edad ( malnutrición, anemia) que son menos frecuentes que la Fragilidad …..si no es lo mismo que comorbilidad…........…podría existir mecanismo causal

Interacciones / Relaciones La fragilidad cumple con los criterios para un síndrome geriátrico porque no encaja dentro de una categoría discreta definición de la enfermedad, pero es sustancialmente prevalente e involucra varios sistemas de órganos. Multidimensionalidad, o la participación de varios subsistemas fisiológicos, es una característica central de la fragilidad, de manera que más de 1 tipo de alteración de la función está presente. Sin embargo, los datos todavía dejan muchas preguntas sin respuesta relacionadas con las características esenciales de fragilidad. La lista de subsistemas fisiológicos que deben ser medidos para capturar la fragilidad es potencialmente larga, lo que sugiere que puede haber varios subtipos de fragilidad. A diferencia de muchos síndromes médicos convencionales, la fragilidad es probable que tenga múltiples desencadenantes potenciales, o los puntos de entrada, algunos de los cuales se corresponden estrechamente con enfermedad crónica avanzada complicada por la desnutrición. Como una alternativa a la idea de que existen subtipos de fragilidad, es posible que hay diferentes estados fisiológicos, algunos dinámico, algunos suspendido, en un camino de fragilidad. Como ejemplo de cambiar entre los estados fisiológicos, la fragilidad puede ser a la vez un síndrome de desgaste similar a la falta de prosperar y convivir con la obesidad. Del mismo modo, la reducción de la variabilidad del ritmo cardíaco recientemente asociado con la fragilidad puede tener diferentes implicaciones en diferentes condiciones fisiológicas.

Modelos teóricos que tratan de explicar su interacción ……concuerdan : Ser humano es un sistema complejo. Característica calve……………… capacidad innata para soportar factores de estrés a través de múltiples sistemas de defensa. Comienza a fallar después de acumulación sucesivas de lesiones menores, y los procesos que fallan primero son a menudo funciones especialmente complejas Edad avanzada principal factor de riesgo …………. Modelos teóricos que tratan de explicar su interacción ……concuerdan : en que lo que esta en en juego es mucho mas global y multsisitemico con relaciones causa efcto no lineales Un ser humano es un sistema complejo normalmente. La gran fuerza de un complejo sistema de trabajo (biológica, mecánica, política) es su capacidad innata para soportar los factores de estrés a través de múltiples sistemas de defensa.   Un sistema complejo puede empezar a fallar, sin embargo, después de una acumulación de lesiones menores sucesivos, y los procesos que fallan primero son a menudo funciones especialmente complejas; de seres humanos, estas funciones podrían incluir la cognición y la marcha / equilibrio. La principal diferencia entre las personas mayores y jóvenes es que la edad avanzada reduce las reservas fisiológicas y disminuye la capacidad de adaptación fisiológica. Esto aumenta el riesgo del adulto mayor por no homeostasis, que puede manifestarse como una variedad de problemas de salud y hacer que estos pacientes especialmente sensibles y vulnerables a los factores de estrés o lesiones leves reiteradas. Una complejidad en la comprensión de multimorbilidad es que las enfermedades pueden coexistir en el mismo individuo por varias razones, incluyendo el azar, factores de riesgo comunes o mecanismos y complejidades iatrogénicas. De hecho, el envejecimiento es el factor de riesgo más fuerte para muchas enfermedades crónicas. Tal vez esto se debe a que el envejecimiento trae consigo la desregulación crónica de múltiples órganos y sistemas. Cuando se alcanza un umbral de deterioro, tales avería en la regulación entre varios órganos y tejidos se hace evidente para los médicos (Figura 1) Nowak A, Hubbard RE. Falls and frailty: lessons from complex systems. J R Soc Med. 2009;102(3):98-102. Frailty and Multimorbidity in Elderly People: A Shift in Management Approach Clinical Geriatrics2013 Authors: Gunnar Akner, MD, PhD School of Health and Medical Sciences, Örebro University, Sweden

Basándose en el concepto de fenotipo de fragilidad (13) y las interacciones sinérgicas entre los factores de riesgo comunes (10), postulamos que es la co-ocurrencia (o la combinación) de las enfermedades crónicas, limitaciones funcionales, o síndromes geriátricos que los consejos de los balanza hacia los resultados sanitarios desfavorables y una mayor utilización de los recursos. La figura muestra ………….. Modelo de la forma en la ocurrencia y la co-ocurrencia de enfermedades crónicas, limitaciones funcionales y síndromes geriátricos estarían asociados con el aumento de la carga de pacientes, el uso de los servicios de salud, y los costos

Las EC pueden actuar solas o en combinación ……crear Fragilidad. Persona A Fenotipo Clínico Persona B Insuficiencia cardiaca Hipotiroidismo Sarcopenia Efecto 1 Debilidad Efecto 2 Enlentecimiento Efecto 3 Fatiga Depresión La figura muestra cómo las enfermedades crónicas o afecciones de diversa gravedad puede actuar solas o en combinación, tener efectos convergentes o divergentes, o dar lugar a la utilización de las intervenciones terapéuticas cuyas consecuencias no deseadas puedan contribuir al desarrollo de fragilidad. la etiqueta A en el lado izquierdo de la figura, una persona tiene insuficiencia cardíaca congestiva, el hipotiroidismo y la sarcopenia. Estas enfermedades y condiciones crónicas pueden actuar a través de mecanismos distintos que convergen para causar un elemento de fragilidad si cada uno es leve. Por el contrario, una persona etiquetada B en el lado derecho de la figura tiene depresión severa y experimenta un fenotipo de fragilidad más desarrollado con síntomas y signos que pueden tener un solo mecanismo subyacente pero tener efectos divergentes. Es poco probable que cualquier enfermedad crónica severa afectará a las reservas a través de casi 1 vía mecanicista o tienen efectos secundarios que se limitan a 1 sistema fisiológico. Correlaciones Uno-a-uno entre las enfermedades crónicas o condiciones y la fragilidad no son la regla. Muchas enfermedades pueden converger para causar un único síntoma o signo prominente, o una sola enfermedad que es grave puede causar muchos síntomas y signos divergentes Tratamiento 1 : Antidepresivo

Relaciones entre Fragilidad y Enfermedades crónicas La fragilidad no es una entidad específica de ninguna enfermedad ni de ninguna asociación de enfermedades, así como tampoco tiene una única puerta de entrada ni un único desencadenante, sino que sigue un modelo diferente, basado en la disminución de la reserva funcional de sistemas, sobre la que actúan la enfermedad aguda y crónica, la multimorbilidad, los tratamientos prescritos y otros factores, como los síndromes geriátricos, el deterioro cognitivo, la depresión, la malnutrición, los factores personales y el entorno, para originar el fenotipo final, del que algunos autores propugnan que existen diversos subtipos según el fenotipo presente. Se puede alcanzar la fragilidad solo por disminución de la reserva funcional de sistemas, por el propio proceso de envejecimiento, aunque habitualmente una, dos o más enfermedades crónicas en diversas fases de gravedad (multimorbilidad) interaccionan entre sí y con el proceso de envejecimiento y originan, a través de diferentes mecanismos, uno o varios componentes del fenotipo. Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. CAPÍTULO 47. Fragilidad en el anciano Pedro Abizanda Soler y Leocadio Rodríguez Mañas. 2014

Conclusiones …. La relación uno a uno entre EC y Fragilidad es la excepción La fragilidad No es enfermedad especifica Es improbable que cualquier patología o agrupación de estas afecte las reservas a través de solo una vía mecanicista La Multimorbilidad conlleva enfermedades clínicamente relevante & fragilidad conlleva un agregado de perdidas de reservas subclínicas, a través de múltiples sistemas.

Gracias !

Figura 1: Número de trastornos crónicos por grupo de edad En un estudio transversal se extrajeron los datos sobre 40 morbilidades de una base de datos de 1 751 841 personas inscritas, con 314 consultorios médicos en Escocia a partir de marzo de 2007. Se analizaron los datos de acuerdo con el número de morbilidades, tipo de trastorno (física o mental), sexo, edad y nivel socioeconómico. El número de morbilidades y la proporción de personas con multimorbilidad aumentaron considerablemente con la edad (tabla 1). Figura 1: Número de trastornos crónicos por grupo de edad Figura 2: Prevalencia de multimorbilidad por edad y nivel socioeconómico En escala socioeconómica de estado, 1 = más ricos y 10 = personas más necesitadas ### El inicio de la multimorbilidad ocurrió 10-15 años antes en las personas que viven en las zonas más desfavorecidas en comparación con los más ricos, con la privación socioeconómica particular asociado con multimorbilidad que incluyó los trastornos de salud mental (prevalencia de ambos trastornos salud física y mental 11%, 95% IC 10,9 a 11,2% en la zona más privada vs 5,9%, 5,8% y el 6% en menos privados). Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43.Epub 2012 May 10.Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Barnett K1, Mercer SW, Watt G, Wyke S, Guthrie B.

Como se comento anteriormenete En la Cohorte Fradea luego del ajuste de edad y genero tanto el IC como la alata comorbilidad y el numero de enfermedades crónicas …..demostró asociación ajustada con el estado de Fragilidad . En cuanto a las patologías que mostraron asociación con fragilidad en el análisis multivariable fueron…..demencia, AVE, IC y parkinson

Envejecimiento → Carga de Enfermedad → Desregulación crónica de Sistemas Una complejidad en la comprensión de multimorbilidad es que las enfermedades pueden coexistir en el mismo individuo por varias razones, incluyendo el azar, factores de riesgo comunes o mecanismos y complejidades iatrogénicas Aca vemos esquematizado el envejecimiento es el factor de riesgo más fuerte para muchas enfermedades crónicas. Tal vez esto se debe a que el envejecimiento trae consigo la desregulación crónica de múltiples órganos y sistemas……….. Es decir ……. una pérdida multisistémica de reserva y función relacionada con la edad , enraizada en los determinantes biológicos del proceso de envejecimiento……….que Cuando se alcanza un umbral de deterioro, tales disfunciones en la regulación entre varios órganos y tejidos se hace evidente para los médicos (Figura 1) a través de multimorbilidad y resultados negativos J Am Med Dir Assoc. 2015 Aug 1;16(8):640-7. Aging and Multimorbidity: New Tasks, Priorities, and Frontiers for Integrated Gerontological and Clinical Research.

Duración de la Fragilidad….. En 1,5 años → el 12,9% a 23 % de las personas con fragilidad recuperó su estado pre frágil….duración menor a la de muchas EC El 13 % al 20% murió…..tiempo menor al comparar con tiempo en discapacidad La fragilidad de las personas mayores es un proceso dinámico, caracterizado por frecuentes transiciones entre estados de fragilidad en el tiempo. Lo que sugieren una amplia oportunidad para la prevención y corrección de la fragilidad Gill TM. Transitions between frailty states among community-living older persons. Arch Intern Med 2006;166:418–23. Thorpe RJ Jr, Weiss C, Xue QL, et al. Transitions among disability levels or death in African American and white older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64(6):670–4.

Prevalencia de Fragilidad La prevalencia de la Fragilidad varia en función del método de pesquisa que se utiliza Dicha prevalencia puede oscilar en los distintos estudios epidemiológicos entre un 5 a 58 % en poblaciones mayores. Existe gran divergencia en las cifras de prevalencia de estas cifras en los distintos países y contienetes como pueden apreciar. Es como los trabajos tradiciones les de ……………… Probablemente la divergencia de datos obtenidos este en relación con la edad las distintas realidades socioeconómicas o la falta de homogeneidad en la medición de los criterios ya que aunque la base es la misma , la forma de medir los criterios y de interpretar los resultados no es la misa Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. CAPÍTULO 47. Fragilidad en el anciano Pedro Abizanda Soler y Leocadio Rodríguez Mañas. 2014

La fragilidad se asocia a menudo con multimorbilidad y discapacidad La fragilidad se asocia a menudo con multimorbilidad y discapacidad. Objetivos: Se investigó la heterogeneidad en la población de edad frágil mediante la caracterización de cinco subpoblaciones de acuerdo a los marcadores biológicos cuantitativos, multimorbilidad y discapacidad, y examinaron su asociación con la mortalidad y de enfermería ingreso en el hogar. Diseño: Estudio observacional. Participantes: Los participantes (n = 4.414) eran de la Edad Gene / Medio Ambiente Susceptibilidad Reykjavik estudio basado en la población