Introducci ó n a la Psiquiatr í a Dr.Enrique Ortiz Frágola
Psiquiatr í a: Conceptos b á sicos Definición. Objeto de estudio. Dificultades. Ubicación en la carrera de medicina. Objetivos del curso.
Objetivos del curso. Al finalizar el alumno deber á estar capacitado para: Detectar, comprender y manejar adecuadamente los componentes psicosociales y psicopatológicos vinculados con las enfermedades somáticas. Reconocer y manejar los trastornos psicopatológicos prevalentes en la práctica médica cotidiana.
La re-medicalizaci ó n de la psiquiatr í a Desarrollo de la PF. Criterios normativos. Servicios de Psiquiatría en H Generales. Desarrollo de las NC.
Aporte de las neurociencias en Psiquiatr í a y a la superaci ó n de la disociaci ó n mente-cerebro: 1. Plasticidad Neuronal Kandel ER ( Nobel 2000) Aprendizaje.Experiencias. Psicoterapia. 2. Epigenética psiquiátrica: Determinismo vs Plasticidad Genética. (influencia ambiental sobre la función transcripcional) 3. Estudios de Concordancia. (Esquizofrenia: Monocig.: 15% vs Dicig.: 45 %)
Aporte de las neurociencias en Psiquiatr í a y a la superaci ó n de la disociaci ó n mente-cerebro: (cont) 4. Neurobiología, maduración e interacción con el medio.(abuso-hipocampo-PTSD-TBP) 5. Neurogénesis en el cerebro adulto: efecto de influencias ambientales; el stress y los fármacos. 6. Influencia de la vida psíquica en el funcionamiento corporal (cardíaco, inmunológico,) Medicina Psicosomática.
Plasticidad neuronal : 1. Es la capacidad del SN para responder con cambios estructurales y funcionales (Kandel 2000). 2. Estructural (biología molecular de la expresión genética; migración celular y neurogénesis en el desarrollo del cerebro) y Sináptica ( patrón y densidad de las conexiones sinápticas; cambios en la forma, Nº, función). 3. Las condiciones ambientales + o – ejercen su mayor efecto en el período pre y posnatal temprano, pero NO desaparece
Epigen é tica psiqui á trica 1. Estudia los mecanismos que intervienen en la regulación de la expresión fenotípica. 2. Influencia sobre la función transcripcional de los genes (cap para producir prot específicas). 3. Las modificaciones en la expresión genética inducidas por el aprendizaje dan lugar a la aparición de cambios neuronales y en los patrones de conexión neuronal.
Concordance Rates in Twins Type of illness Identical T. Nonidentical T. Autism 60% 5% Schizophrenia 40% 10% Bipolar disorder 40% 10% Coronary artery disease 40% 10% Depression 50% 15% Breast cancer 30% 10% N.Andreasen: Brave New Brain,2001
¿ Puede el stress prenatal afectar la neurog é nesis en el adulto? Stress ( Acustic startie) Label new cells During gestation 3 years later Prenatal stress inhibits neurogenesis in macaque offspring years later. Prenatal stress inhibits neurogenesis in macaque offspring years later. Gould E; APA 157th Annual Metting 2004
Stress inhibits neurogenesis in the hippocampus during development and in adulthood. Gould E; APA 157th Annual Metting 2004
Does living in a more complex environment alter brain structure in adult monkeys ? Living in a more complex environment: 1. Increases the number of 3 H-thymidine labeled cells in the hippocampus. 2. Increases the number of new neurons in frontal cortex. 3. Increases the number of dendritic spines on CA 1 Pyramidal cells of adult. 4. Increases the number of new neurons and the of connections between existing neurons in the hippocampus an the frontal cortex. Gould E; APA 157th Annual Metting 2004
Salud Estado de completo bienestar físico, mental, social y espiritual. OMS.
Características de acontecer psíquico. Repercusiones de la enfermedad mental: Epidemiología. Carga.
Funcionamiento ps í quico o mental NORMAL Con o sin motivo o precipitante Proporcional. Integra y organiza. Flexible y adaptativa. + la respuesta adecuada. Se extingue. Egosintónica/distónica PATOLOGICO Con o sin motivo o precipitante. Desproporcionada. Desintegra y desorganiza. Rígida y desadaptativa. - la respuesta adecuada. Tiende a perpetuarse. Egodistónica/sintónica
Epidemiologia de la Enfermedad Mental Depresión: 9-20 % Pob gral % Consulta ambulatoria del médico general % de los Pac Internados en Medicina gral. T de Ansiedad: 5-8 % Pob gral. Adicciones: 6-8 % Pob Gral Postpartum Blues: % de los nacimientos Depresión Postparto: 8-23 % de los nacimientos Psicosis Postparto: 1-2/1000 nacimientos Suicidio: 1- 2 % del total de causas de muertes. Suicidio: 5 % Ingresos UTI Sobredosis Pato Psiquiátrica: 1-20 % de las urgencias médicas Anorexia Nerviosa 1 % Fem años
Disease burden by selected illness categories in established market economies. All cardiovascular conditions 18.6 All mental illness 15.4 All malignant diseases (cancer) 15.0 All respiratory conditions 4.8 All alcohol use 4.7 All infectious and parasitic diseases 2.8 All drug use 1.5 * Disability-adjusted life year (DALY) is a measure that expresses years of life lost to premature death and years lived with a disability of specified severity and duration (Murray & Lopez, 1996).
Abordaje cl í nico de la enfermedad mental Pasos del proceso diagnóstico y terapéutico. 1. Detectar el síntoma. (Técnica semiológica) 2. Establecer su significación clínica (Clínica propedéutica): Carácter. Cronopatología. Severidad. 3. Agrupar en síndromes. 4. Diagnóstico por niveles. 5. Diagnóstico diferencial. 6. Elaboración e implementación de la estrategia terapéutica. 7. Seguimiento y verificación de la respuesta
Caracter í sticas, tipos y enfoques diagn ó sticos Múltiple-complementario-sucesivo-gradual- diferencial-de certeza- inicial-definitivo- ABARCATIVO Urgencia. Sintomático-sindromático. Etiológico. Estructural. Dinámico. Patogénico o psicopatológico. Terapéutico.
Modelo Bio-Psico- Social (Engel GL Science 1977). Modelo Biológico Modelo Psicodinámico Modelo Psicológico Modelo Conductual Modelo Cognitivo Modelo Comunicacional Modelo Social Modelo Sociológico
Modelos Psiqui á tricos Modelo Biológico. Modelo Psicodinámico. Modelo Conductual. Modelo Cognitivo. Modelo Comunicacional. Modelo Sociológico. Modelo Bio-Psico-Social.
Modelo Neuro-Biol ó gico Biol ó gico-biof í sico-biom é dico Medicina hipocrática. La EM tiene una etiología o causa. La etiología es orgánica (macro o micro; hística, bioquímica o molecular). Etiopatogenia monocausal. Relación lineal de causalidad entre el daño del SNC y la aparición de la EM La EM es una “realidad”; con síntomas, evolución y pronóstico predecibles. Acepta el papel de los conflictos psíquicos, el aprendizaje, la familia, la estructura social y de la cultura pero estos actúan a través de los sistemas biológicos.
Modelo Neurobiol ó gico Org á nico-biof í sico-biom é dico (cont) La EM es un proceso independiente de quien lo padece. Los Trastornos mentales son la expresión clínica de alteraciones neurobiológicas (neurotransmisión; 2 º mensajeros; sistemas, redes y circuitos) La P del médico es un observador no participante del fenómeno. Requiere tratamiento (de acción biológica) que incida en su supuesta causa orgánica. La Rel M-P y la Alianza terapéutica son moralmente correctas pero carecen de acción terapéutica.. Acentúa la disociación cuerpo-mente.
Modelo Psicodin á mico Psicoanal í tico-Intraps í quico Teoría del funcionamiento psíquico.( modelos: genético, topográfico, estructural, dinámico, económico y adaptativo; mecanismos de defensa; noción de conflicto psíquico –necesidad vs dificultad para satisfacer las pulsiones-) Determinismo psíquico; producto de la interacción de fenómenos biológicos y ambientales en etapas tempranas del desarrollo.(series complementaria: constitucional+interacción ambiental+accidental)
Modelo Psicol ó gico: Psicodin á mico Psicoanal í tico-Intraps í quico (cont) Los síntomas manifiestos son la expresión simbólica (encubierta) de conflictos intrapsíquicos IC y tempranos que constituyen el verdadero núcleo del trastorno. (mecanismo de formación de síntomas; beneficio primario y secundario) La curación se logra cuando además de desaparecer los síntomas se resuelve el conflicto. Concepto de transferencia y contratransferencia
Modelo Psicol ó gico: Conductual Los síntomas y signos son conductas desviadas y constituyen la base de la enfermedad. (“caja negra”) Aprendizaje anormal de estímulos neutros y emociones displacenteras que se ven reforzados por la reiteración. Focaliza en la conducta. Rechaza la introspección como recurso beneficioso. Rechaza el concepto de enfermedad, la etiología del trastorno se ubica en factores ambientales condicionantes de experiencias anómalas. Considera factores constitucionales que determinan proclividad del SNC a un tipo de respuesta.
Modelo Psicol ó gico: Cognitivo Los síntomas son representaciones mentales deformadas del mundo y estrategias de conducta inadecuadas. Estos esquemas cognitivos modificados afectan tanto a las cogniciones mismas (atención, percepción, memoria, pensamientos) como a las emociones y conductas. El tratamiento se hace a través del racionalismo psicoeducativo, corrigiendo las distorsiones cognitivas adquiridas.
Distorsiones Cognitivas M á s Frecuentes. Distorsiones Cognitivas M á s Frecuentes. Pensamiento absolutista “todo o nada”. Sobregeneralización. Filtro mental. Descalificación de lo positivo. Precitación en la realización de las conclusiones. Predestinación negativa. Magni/mini mizar los acontecimientos. Autoimposición de deberes o imperativos. Personalización inadecuada de las situaciones y de los eventos que se desarrollen.
Modelo Psicol ó gico: Comunicacional La enfermedad es modo de comunicación. El trastorno es entendido como el resultado de la interacción del sujeto con su entorno. Los síntomas pueden darse tanto en el contenido de los mensajes, como en la relación misma entre los comunicantes. El tratamiento busca re-encaminar las interacciones patológicas del sistema.
Modelo Sociol ó gico Enfatiza la participación de los factores sociales en la génesis de los trastornos mentales. Los síntomas son la manifestación de la influencia de determinadas pautas sociales; el portador de los síntomas adquiere un rol social definido: paciente psiquiátrico. El tratamiento consiste en restituir al sujeto a su anterior rol social y en la modificación de las influencias sociales patógenas. Pobreza; desempleo; urbanización; migraciones; educación; discriminación; violencia; crisis de valores; anomia; etc.
Modelo Bio-Psico- Social (Engel GL Science 1977). Sigue el esquema de organización jerárquica de los distintos sistemas que intervienen: social-interpersonal-psicológico (y espiritual)- fisiológico-bioquímico y molecular. Todo síntoma o signo es abordado simultáneamente en los distintos niveles. Los factores biológicos interactúan dinámicamente con los psicológicos y los ambientales y sociales; tanto en la salud como en la enfermedad.
Modelo Bio-Psico- Social (Engel GL Science 1977).(cont) En toda las patologías intervienen los factores BPS. En cada caso se debe establecer la participación relativa de cada componente. Se ocupa de la enfermedad; de quien la padece y de su entorno. Incorpora en forma fundamental de la tarea médica a la relación MP.