PRESIÓN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDÍACA EN EL HOMBRE CÁTEDRA DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA HUMANA FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES E I. M. LILLO AÑO 2012

HEMODINAMIA El flujo sanguíneo total es el gasto cardíaco o volumen minuto cardíaco, o sea el volumen de sangre que circula a través de los vasos sanguíneos sistémicos o pulmonares cada minuto. La distribución del gasto cardíaco, depende de varios factores, entre ellos: la diferencia de presión que conduce al flujo sanguíneo a través de un tejido. La resistencia al flujo sanguíneo en los vasos sanguíneos específicos. La sangre fluye desde zonas de mayor presión, a zonas de menor presión, por lo tanto, a mayor presión, mayor flujo sanguíneo, pero a mayor resistencia, menor flujo sanguíneo.

PRESIÓN ARTERIAL La contracción de los ventrículos genera la presión arterial, o sea la presión hidrostática ejercida por la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos. La PA es mayor en la aorta y en las grandes arterias sistémicas; en un adulto joven; en reposo, la PA asciende a 110 mmHg durante la sístole o contracción ventricular y cae alrededor de 70 mmHg durante la diástole o relajación ventricular. PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: es la presión sanguínea más alta alcanzada por las arterias durante la sístole. PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: es la presión arterial más baja alcanzada por las arterias durante la diástole. Mientras la sangre abandona la arteria aorta y fluye a través de la circulación sistémica, cae progresivamente a medida que la distancia al ventrículo izquierdo aumenta, y cuando ingresa al auricula derecha alcanza 0 mmHg. PRESIÓN ARTERIAL MEDIA (PAM): es la presión sanguínea promedio en las arterias y puede estimarse de la siguiente manera:

PAM= PA diastólica + 1/3 (PA sistólica-PA diastólica) Entonces, una persona cuya presión arterial es 110/70 mmHg, la presión arterial es alrededor de 83 mmHg (70 + 1/3 (110-70 mmmHg). La PAM= GC X R, por lo tanto si el gasto cardíaco aumenta, debido a un incremento en la frecuencia cardíaca o en el volúmen sistólico, la presión arterial media aumenta mientras la resistencia perisférica se mantenga constante., y la disminución del gasto cardíaco produce una disminución de la presión arterial mientras la resistencia perisférica se mantenga constante.

GASTO CARDÍACO Concepto: es la cantidad de sangre que sale del corazón por unidad de tiempo. Ej: 5000 ml/min. El gasto cardíaco, condiciona la velocidad del flujo por diversos órganos corporales. El gasto cardíaco depende del volumen de sangre bombeada de los ventrículos en cada latido (volumen sistólico) y de la frecuencia cardiaca (FC). La contracción del corazón se denomina sístole, el volumen de sangre bombeado en una contracción se denomina descarga sistólica. El gasto cardíaco se puede calcular a través de la siguiente ecuación: VS (volumen/latido) X FC (latido/min)= GC (volumen/min) Entonces, cuanto mayor sea el volumen sistólico, mayor será el gasto cardíaco, sólo si la frecuencia cardíaca permanece constante.

que sale de las arterias Volumen de sangre arterial Volúmen sistólico Frecuencia cardíaca Viscosidad De la sangre Diámetro de Las arteriolas Gasto cardíaco Por minuto Resistencia perisférica Volumen de sangre Que ingresa a las Arterias por minuto Volumen de sangre que sale de las arterias por minuto Volumen de sangre arterial Presión arterial

FACTORES QUE AFECTAN EL VOLUMEN SISTÓLICO A) FACTORES MECÁNICOS. B) FACTORES NEOROLÓGICOS. C) FACTORES QUÍMICOS. A) Ley del corazón de Starling: observó como primer factor que regula la fuerza de contracción cardíaca la longitud de las fibras cardíaca. Cuanto más largas sean las fibras del miocardio, o más distendidas estén al comienzo de la contracción, más fuerte será esta última. El factor determinante de la distención es la cantidad de sangre que existe en el corazón al final de la diástole, llamada volumen telediastólico. Cuanta más sangre retornaba al corazón por minuto, , más distendidas estaban sus fibras y por lo tanto más potentes sus contracciones y mayor el volumen de sangre expulsado. Sin embargo s la distención era excesiva, las fibras parecían perder su elasticidad y por lo tanto se contraían con menor vigor. En condiciones normales, el corazón ajusta automáticamente el gasto cardíaco al retorno venoso (cantidad de sangre que regresa al corazón).

FACTORES NEUROLÓGICOS Y QUÍMICOS La Noradrenalina liberada por las fibras simpáticas del nervio cardíaco, y la Adrenalina liberada hacia la sangre por la médula suprarrenal pueden aumentar la potencia de contracción o contractilidad del miocardio, con lo que aumenta el volumen sistólico y así el gasto cardíaco. Los factores como el estrés y el ejercicio pueden poner en marcha estas respuestas neurales y endócrinas.

FACTORES QUE AFECTAN LA FRECUENCIA CARDÍACA Reflejos presores carotídeos Receptores sensibles a los cambios en la presión; barorreceptores aórticos Y carotídeos, envían fibras nerviosas a los centros de control del corazón En el bulbo raquídeo. Los barorreceptores actúan con integradores de los centros de control cardíaco. En los circuitos de retroalimentación negativa denominados reflejos presoreso barorreceptores que se oponen a los cambios de presión modificando la frecuencia cardíaca. Reflejo del seno carotídeo: pequeña dilatación ubicada al principio de la arteria carótida interna, fibras sensitivas corren por el nervio del seno carotídeo y por el glosofaríngeo hasta una zona del bulbo denominada centro de control Cardíaco. Si los integradores de este centro detectan un aumento en la presión por encima del valor normal, envían una señal correctora al nódulo SA, a través de las fibras parasimpáticas del nervio vago, se produce la descarga de acetilcolina y disminuye la frecuencia del nódulo SA, normalizándose la PA.

REFLEJO AÓRTICO Fibras nerviosas aferentes procedentes de los barorreceptores ubicados en la pared del cayado aórtico, llegan por el nervio aórtico y luego por el vago y terminan en el centro de control cardíaco en el bulbo El aumento en la presión en la aorta o en el seno carotídeo, estimula los barorreceptores aórticos o carotídeos, esto aumenta la inhibición vagal, frenando al corazón y normalizando la presión arterial

OTROS REFLEJOS QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA CARDÍACA Reflejos relacionados con factores tan importantes como las emociones, el ejercicios, las hormonas, la temperatura, la sangre, el dolor y la estimulación de diversos exterorreceptores. La ansiedad, el temor y la ira suelen aumentar la frecuencia cardíaca. Las emociones producen cambios en la frecuencia cardíaca mediante la influencia de impulsos provenientes de los centros superiores del cerebro a través del hipotálamo. Estos impulsos pueden modificar la actividad de los centros de control cardíaco. Durante el ejercicio el corazón suele acelerarse y participan impulsos del cerebro al centro cardíaco a través del hipotálamo. La adrenalina es la hormona más destacada de aceleración del corazón.

El aumento de la temperatura de la sangre o la estimulación de los receptores cutáneos del calor, tienden a aumentar la frecuencia cardíaca. La dismunución de la temperatura o la estimulación de los receptores cutaneos del frío disminuyen la frecuencia cardíaca. El aumento reflejo de la frecuencia cardíaca, suele deberse a un aumento de la estimulación simpática del corazón, los impulsos simpáticos se generan en el centro de control cardíaco del bulbo y llegan al corazón a través de fibras simpáticas (nervios cardíacos superior, medio e inferior), se libera Noradrenalina, la que aumenta la frecuencia cardíaca y fuerza de contracción del miocardio.

RESISTENCIA PERISFÉRICA La presión arterial varía en relación directa a la resistencia perisférica. La resistencia perisférica significa la resistencia al flujo sanguíneo, impuesta por la fuerza de fricción entre la sangre y la pared de los vasos Resistencia perisférica vasoconstricción vasodilatación Fricción entre la Sangre y La pared de los vasos Diámetro de la pared de los vasos Proporción de hematíes viscosidad Modificación de la Viscosidad, en condiciones Patológicas como anemia Intensa o hemorragia Moléculas proteicas

Diámetro vascular

Factores que controlan los cambios de diámetro arteriolar Mecanismo de control vasomotor Centro vasomotor Bulbo raquídeo estimulación vasoconstricción Fibras simpáticas

REFLEJOS PRESORES VASOMOTORES

QUIMIORRECEPTORES Se encuentran en los cuerpos aórticos y carotídeos y son sensibles al exceso de dióxido de carbono en la sangre (hipercapnia) y menos al déficit de oxígeno (hipoxia) y a la disminución del pH de la sangre. Sus fibras transmiten impulsos a los centros vasomotores del bulbo, produciéndose la vasoconstricción de las arteriolas y de los depósitos venosos.

Que retorna al corazón a través RETORNO VENOSO RETORNO VENOSO Cantidad de sangre Que retorna al corazón a través De las venas Influyen sobre él Acción de reservorio De las venas Gravedad Efecto Ortostatismo Actividad de las Bombas venosas Mantienen el gradiente de presión adecuado Para que la sangre ingrese En las venas cavas y desde Ellas a las aurículas Cardíacas. Desplazamiento del Reservorio de sangre Hacia las venas de las Piernas en la bipedestación

BOMBAS VENOSAS Este concepto hace referencia a la acción de bombeo de la sangre por la respiración y las contracciones de los músculos esqueléticos, las dos acciones combinadas producen un efecto facilitador del retorno venoso, aumentando el gradiente de presión entre las venas perisféricas y las venas cavas. la inspiración aumenta el gradiente de presión entre las venas perisféricas y las centrales, por disminución de la presión venosa central y aumento de la presión venosa perisférica. La contracción del diafragma produce un aumento del volúmen de la cavidad toracica y disminución del volumen de la cavidad abdominal, esto trae aparejado una disminución de la presión en las venas cavas y en las aurículas, y un aumento en la presión de la cavidad abdominal y por lo tanto el mismo efecto en las venas abdominales. Este cambio de presión en la espiración y la inspiración, actúa como una bomba respiratoria que mueve la sangre por la vía venosa.

CONTRACCIONES DE LOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Las contracciones de los músculos esqueléticos actúan como bomba reforzadora del corazón, ya que el efecto neto de la contracción del músculo esquelético mas la acción de las válvulas venosas ayuda al movimiento de la sangre y mejora de esta manera el retorno venoso.

VOLUMEN DE SANGRE FACTORES QUE INCIDEN SOBRE EL MISMO Los factores que modifican el volumen de sangre son aquellos que. aquellos que obligan al agua a pasar rápidamente al plasma y aumentan por lo tanto el volumen total. aquellos que hacen que el agua abandone el plasma, y por lo tanto disminuyen el volumen total. La mayoría de estos mecanismos, actúan modificando la retención de agua por el cuerpo.

OBJETIVOS Aprender la técnica de medición de la presión arterial por método indirecto. Identificar los errores más comunes que se cometen durante la aplicación Del método indirecto. Analizar las modificaciones fisiológicas en los valores de presión arterial en distintas circunstancias y explicar los mecanismos homeostáticos que Se desencadenan.

INTRODUCCIÓN PRESIÓN ARTERIAL Se define como la fuerza MEDICIÓN MEDICIÓN MEDICIÓN DIRECTA O CRUENTA Cateterización de Una arteria MEDICIÓN INDIRECTA Método auscultatorio Y palpatorio Se define como la fuerza Por unidad de área que Ejerce la sangre sobre Las paredes arteriales

MEDICION INDIRECTA DE LA PRESION ARTERIAL

Materiales Necesarios para tomar la PRESIÓN ARTERIAL ESFIGMOMANOMETRO DE MERCURIO FONENDOSCOPIO

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO Instrumento estándar recomendado por la OMS

ESFIGMOMANÓMETRO DE MERCURIO MANOMETRO MANGUITO TUBOS DE GOMA DE CONEXION PERA DE GOMA DE INSUFLACION

MANGUITO BOLSA DE TELA RESISTENTE CÁMARA DE GOMA INFLABLE

SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO TIPOS DE MANGUITO Existen manguitos para RN, lactantes, PE, escolares, adulto y para muslo El tipo de manguito dependerá del tamaño del brazo El LARGO de la cámara de goma debe corresponder 80 % del perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma debe corresponder 40 % del perímetro del brazo El ANCHO de la cámara de goma multiplicado por 2,5 define el perímetro del brazo SELECCION DEL MANGUITO ADECUADO Si no cuenta con un manguito adecuado para personas obesas, la medición de la presión arterial se puede realizar en el antebrazo

PERA DE GOMA DE INSUFLACION Y VALVULAS Sirve para bombear aire a la cámara Válvula de regulación del paso de aire VAVULA POSTERIOR

FUNCIONAMIENTO DEL MANOMETRO REVISAR El nivel del mercurio debe estar en 0, El tubo debe estar limpio; el mercurio debe caer con facilidad. La columna debe caer en forma vertical a nivel de los ojos. El tensiómetro aneroide funciona sobre un mecanismo de resorte que puede dañarse con los bombeos normales y el uso brusco. Requiere para su calibración conocimientos y herramientas especiales y es más difícil de realizar que la calibración del tensiómetro de mercurio. Cualquiera sea el aparato que se elija, debe guardarse cuidadosamente y se debe controlar regularmente su precisión.

CONDICIONES NECESARIAS PARA UNA MEDICIÓN EXACTA

DEL EXAMINADO No haber fumado media hora antes

No haber tomado café No haber realizado ejercicio físico

DEL AMBIENTE Lugar tranquilo Libre de ruidos Examinado debe estar sentado por lo menos 5 Minutos T° ambiental ideal 23 ° (vasocontricción, vasodilatación)

DEL EXAMINADO DOLOR

DEL EXAMINADO STRESS

DEL EXAMINADO MEDICAMENTOS Inhaladores Antigripales Antiinflamatorios

MEDICIÓN INDIRECTA Este método es más rústico, de menor precisión y prescinde del estetoscopio (por lo tanto carece de la auscultación de los ruidos). 1) Coloque el brazo izquierdo si es diestro y viceversa a la altura del corazón, apoyándolo en una mesa o el brazo del sillón. 2) Ponga el manguito alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el codo. 3) Identifique y palpe el latido del pulso radial (pulso localizado a la altura de la muñeca cercano al borde correspondiente al dedo pulgar) en el mismo brazo que realizará la medición. 4) Bombee la pera con rapidez hasta que la presión alcance 30 mm Hg más de la máxima esperada o bien lo que es mas certero, 30 mm Hg por encima del momento en que desapareció el pulso radial que estábamos palpando (esto ocurre porque al comprimirse el brazo, se comprime la arteria  y desaparece el pulso).

Desinfle el manguito lentamente observando la escala del tensiómetro, haciendo que la presión disminuya 2 a 3 mm Hg por segundo. En el momento que aparezca (se vuelva a palpar) el primer latido del pulso radial, deberá observar el nivel que registra la aguja (o el menisco en el caso del tensiómetro de mercurio). Ese valor registrado  corresponderá a la Presión Arterial Máxima (o Sistólica) cuyo valor no deberá ser mayor a 139 mm de Mercurio (mmHg). Repita el proceso en el brazo opuesto para corroborar que los registros sean simétricos en ambos brazos. Como es de observar rápidamente, el método palpatorio obvia el registro de la Presión Arterial Mínima, con lo cual se pierde un dato de gran valor. Sin embargo en casos particulares, (ruidos ambientales intensos que impiden un adecuado registro por el método auscultatorio), este método aporta una eficaz y rápida información acerca del estado de la presión arterial.

TÉCNICA DE MEDICIÓN 1) La persona se sienta con el brazo a la altura del Corazón, apoyado en una mesa. 2) Coloque el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado. 3) Ubique la arteria braquial por palpación en el lado interno del pliegue del codo 4) Envuelva el manguito alrededor del brazo, ajustado y firme su borde inferior debe quedar 2.5 cm sobre el pliegue del codo. 5) Coloque el fonendoscopio sobre arteria braquial La membrana del fonendoscopio se colocará en el pliegue del codo sobre el pulso humeral el cuál se determinará previamente por palpación.

6) Infle el manguito en forma rápida y continua hasta 20 o 30 mmHg por encima de la cifra en que desapareció el pulso radial, controlado por palpación. Luego se desinsuflará a razón de 2 a 3 mmHg por segundo. 7) Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por segundo el nivel de presión arterial se determina a través de los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir por la arteria braquial, al soltar la válvula de la pera de insuflación Los ruidos desaparecen cuando la presión ejercida por el mango es menor a la presión dentro de la arteria. La presión arterial sistólica (PAS) es la que se lee en el momento del primer ruido audible, y la presión arterial diastólica (PAD) es la que coincide con el último ruido.

CAUSAS DE ERROR EN LA MEDICIÓN DE LA PA

ERRORES MAS FRECUENTES EN LA TOMA DE PRESION ARTERIAL

EQUIPO INADECUADO Cámara pequeña para el diámetro del brazo. En los obesos la medición de la presión arterial con cámaras comunes puede sobreestimar los valores reales. Una cámara que es demasiado pequeña sobrestimará la presión sanguínea (o sea, será falsamente alta). Una cámara que es demasiado grande subestimará la presión sanguínea (o sea que será falsamente baja). Se debe conseguir cámaras de dimensiones adecuadas. Puede realizarse la medición en el antebrazo de los obesos con la cámara que se disponga introduciendo un factor de corrección. Manómetro inexacto. Es recomendable utilizar los esfingomanómetros de mercurio, los anaeroides deberán calibrarse periódicamente.

ERRORES MAS FRECUENTES Ubicar mal el fonendoscopio

ERRORES MAS FRECUENTES Afirmar el manguito con las manos mientras se está realizando la técnica

ERRORES MAS FRECUENTES Dejar puesta vestimenta que comprime la arteria braquial

LECTURA INEXACTA Colocación inadecuada de la cámara. Uso de valores erróneos. Error de pozo auscultatorio. Fenómeno que aparece en las personas con hipertención arterial y que consiste en un silencio auscultatorio después de escuchar los ruidos correspondientes a la PAS (por ejemplo 210 mmHg), tras el cuál reaparecen los ruidos (al insuflar por debajo de esta cifra se toma como PAS una cifra inferior). Esta falla se corrige tomando previamente la PAS mediante método palpatorio o de Riva- Rocci. Variaciones producidas por arritmias. Brazo a distinto nivel del corazón. Brazo sin apoyo.

REDONDEO DE LAS CIFRAS El problema de redondeo se produce al aproximar las lecturas de 5 en 5 mmHg, lo que puede traer errores importantes en la medición de la presión diastólica principalmente en pacientes con PA baja.

VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL CATEGORÍA PAS PAD NORMAL < 130 < 85 NORMAL ALTA 130-139 85-89 HIPERTENSIÓN LEVE 140-159 90-99 MODERADA 160-179 100-109 SEVERA 180-209 110-119 MUY SEVERA >210 >120

HIPERTENCIÓN Órganos diana afectados Se diagnostica hipertensión arterial cuando luego de reiterados controles de presión arterial se detectan cifras de PAS o máxima de 140 mmHg o más o de PAD o mínima de 90 mmHg o más. Órganos diana afectados

LESIÓN DE LOS ÓRGANOS DIANA Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Accidente cerebro vascular (ACV) Riñón Enfermedad renal crónica

RUIDOS DE KOROTKOFF SE AGRUPAN EN 5 FASES: FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito FASE 3 Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido FASE 5 El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece

Fases ausculatorias del registro manométrico de la PA Silencio Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 PRESION SISTOLICA DIASTOLICA

LA PRESION SISTOLICA : Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1 de Korotkoff), tanto en adultos como niños. LA PRESION DIASTOLICA Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de Korotkoff) en adultos.

Se dice que una contracción muscular es isométrica cuando la longitud del músculo no se acorta durante la contracción; es isotónica cuando el músculo se acorta, pero la tensión del mismo permanece constante. La contracción isométrica no requiere deslizamiento de miofibrillas unas a lo largo de las otras. Las contracciones isotónicas desplazan una carga, lo cual influye el fenómeno de inercia, incluyendo la ejecución de un trabajo externo. Cuando una persona está de pie pone en función sus cuadriceps para mantener fijas las rodillas y rígidas las piernas (contracción isométrica). Cuando una persona levanta un peso con sus bíceps, es una contracción isotónica. En los ejercicios dinámicos (isotónicos) aumenta la precarga y por lo tanto aumenta el volumen minuto cardíaco, y el corazón se va dilatando. Si hay mayor ejercicio estático (isométrico) el corazón no bombea mucha sangre pero debe luchar contra la resistencia periférica y entonces se hipertrofia, porque la presión arterial aumenta. Por este motivo es que a las personas que sufren de hipertensión arterial se les debe proscribir las actividades estáticas. Ejercicio de fuerza (isométrico): consiste en que el músculo realice esfuerzos de resistencia; sirve para aumentar la masa muscular. En el isométrico la respuesta cardiovascular principal es una vasoconstricción periférica aumentada, con el consiguiente aumento en la presión arterial. Dado un fluido en equilibrio, donde todos sus puntos tienen idénticos valores de temperatura y otras propiedades, el valor de la presión que ejerce el peso del fluido sobre una superficie dada es: siendo p la presión hidrostática, r la densidad del fluido, g la aceleración de la gravedad y h la altura de la superficie del fluido. Es decir, la presión hidrostática es independiente del líquido, y sólo es función de la altura que se considere. Por tanto, la diferencia de presión entre dos puntos A y B cualesquiera del fluido viene dada por la expresión: La diferencia de presión hidrostática entre dos puntos de un fluido sólo depende de la diferencia de altura que existe entre ellos.

Presión Hidrostática: Dado un fluido en equilibrio, donde todos sus puntos tienen idénticos valores de temperatura y otras propiedades, el valor de la presión que ejerce el peso del fluido sobre una superficie dada es: siendo p la presión hidrostática, r la densidad del fluido, g la aceleración de la gravedad y h la altura de la superficie del fluido. Es decir, la presión hidrostática es independiente del líquido, y sólo es función de la altura que se considere. Por tanto, la diferencia de presión entre dos puntos A y B cualesquiera del fluido viene dada por la expresión: La diferencia de presión hidrostática entre dos puntos de un fluido sólo depende de la diferencia de altura que existe entre ellos.