Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Comportamiento de la Presión Intraabdominal en la cirugía abdominal de urgencia Tatiana Diaz Cardelle Dra Miladys Martin Alzugaray Dra Teresa Santiago Perez Dr Mariano Chavez Dr Amado Alfonso Dr Israel Martinez herminia@millicomperu.com.pe

INTRODUCCION 1863 Marey 1870 Burt Describen la relación entre compromiso Respiratorio y la hipertensión intraabdominal. 1890 Heinricius demuestra sus efectos mortales. 1911 Emerson midió la PIA y tuvo dificultades en discernir sus resultados. 1923 Thorington y Schmidt investigaron los efectos de su aumento en la función renal. 1913 y 1915 se describen sus efectos renales y Cardiovasculares. 1931 Overholt aclara las medidas usando un catèter fenestrado y un transductor moderno. 1948 Gross notó que durante la oclusión quirúrgica de grandes onfaloceles,estos fallecían y se atribuyó a fallo respiratorio y colapso cardiovascular. Cirujanos Pediátricos construyen prótesis y sellos Plásticos. Kron denomina la entidad como Sìndrome Compartimental Abdominal y propone un mètodo estandarizado de medir la PIA con ayuda de la sonda foley.

Mètodos para medir la PIA Directos Indirectos: Presión de vena cava inferior Presión intra gástrica Presión intracìstica Presión intravesical: Alto grado de correlación con la PIA (hasta 70mm Hg.) Entidades que aumentan la PIA: - Agudas - Crónicas

Cierre de la pared Cierre de la piel Pinzas de Backhaus Cierre Temporal con prótesis Reconstrucción de la pared

El SCA es una condición en la cual el aumento de la presión en un espacio anatómico cerrado, afecta la circulación y amenaza la viabilidad de los tejidos existentes dentro de dicho espacio. Aunque este síndrome es mejor conocido cuando ocurre en los espacios faciales de las extremidades, también se puede desarrollar en otras cavidades corporales como el ojo (glaucoma), la cavidad craneana y el riñón (oliguria post-isquémica).2, 3.

Existe una clasificación de la hipertensión intraabdominal (HIA) que permite el manejo general del paciente y puede resumirse como sigue: Grado PIA(mmHg) Renal Pulmonar Cardiovascular Tratamiento I < 15 0% Normovolemia II 15-25 40% 20% Hipervolemia III 26-35 65% 78% 57% Descompresión IV > 35 100% Re-exploración

¿Cuáles son las complicaciones que aparecen en nuestros casos? -¿Cuáles son las características biológicas y clínico quirúrgicas que presentan con mayor frecuencia nuestros casos intervenidos con diagnósticos de urgencia? -¿Cuáles son las cifras de PIA que presentan nuestros pacientes en el post-operatorio inmediato normal? -¿Cuál es la magnitud de las cifras de PIA en los casos complicados inmediatamente antes de la reintervención? -¿Son diferentes las cifras de PIA en el post-operatorio normal y en el patológico de los pacientes complicados? -¿Cuál es la sintomatología que con mayor frecuencia presentan los pacientes complicados? ¿Cuáles son las complicaciones que aparecen en nuestros casos? ¿Existe relación entre la PIA y la causa de la intervención quirúrgica de urgencia?

Objetivos General Específicos Determinar la magnitud y variaciones de la Presión Intraabdominal en las intervenciones quirúrgicas abdominales de urgencia. Específicos Describir algunas variables biológicas y clínicas que caracterizan al paciente intervenido por urgencia abdominal. Establecer la existencia de diferencias significativas entre las cifras de presión intra-abdominal en el post-operatorio y las obtenidas antes de la reintervención en los casos complicados. Identificar la sintomatología más frecuente y los hallazgos laparotómicos en los pacientes reintervenidos por complicaciones. Determinar la existencia de asociación entre los valores de la presión intra-abdominal y la causa por las cuales se interviene de urgencia al paciente.

Material y Método El criterio de "urgencia" quirúrgica adoptado fue el siguiente: " Intervención que de no realizarse en un período de alrededor de 6 horas ocurriría complicaciones graves o la muerte del paciente". Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta los siguientes: Que el paciente con criterio de urgencia quirúrgica fuera tributario de una cirugía abdominal. Que el paciente en el post-operatorio requiriera los cuidados de la UCIM de cirugía. Que no existiera el antecedente de cirugía abdominal anterior al menos en un período menor de 6 meses. Que en el post-operatorio inmediato fuera posible, dado su estado de recuperación, hacer la medición de la PIA (presión intra-abdominal) al menos una vez dentro de las primeras 24 horas de la operación. Se excluyeron aquellos pacientes que incumplieron con cualquiera de las cláusulas anteriores.

Tabla 3. Pacientes intervenidos de urgencia según Cifras en mm Hg. No. cifras de PIA postoperatorias. Cifras en mm Hg. No. % 6 – 8 9 8.2 9 – 11 12 11.0 12 – 14 22 20.2 15 – 17 57 52.3 18 – 20 8 7.3 21 y más 1 0.9 Total 109 100

Tabla 4. Medidas descriptivas para la PIA Medidas PIAPO PIARE postoperatoria y pre-reintervención. Medidas PIAPO PIARE Media Aritmética 14.66 22.58 Desviación Estándar 3.25 6.44 Valor Mínimo 7.3 14.5 Valor Máximo 21.7 34.4 Recorrido 14.4 19.9 Prueba F = 8.99 p = 0.0487

Gráfico 1. Pacientes quirúrgicos según cifras de PIA postoperatorias.

Gráfico 2. Pacientes reintervenidos según cifras de PIA antes de reintervención.

Tabla 5. Pacientes complicados según sintomatología antes de la reintervención. Síntomas No. % Dolor Abdominal 6 66.7 Dolor a la Percusión Abdominal 5 55.6 Reacción Peritoneal 4 44.4 Distensión Abdominal Taquicardia Vómitos Nota: porcientos calculados sobre total de reintervenidos.

Tabla 6. Pacientes complicados según hallazgos laparotómicos durante la reintervención. Hallazgos No. % Absceso Intra-abdominal 2 22.2 Oclusión Intestinal Mecánica Dehiscencia de Sutura Intestinal del borde Mesentérico 1 11.1 Dehiscencia del Muñón Apendicular Peritonitis Generalizada Absceso del Douglas Hemoperitoneo Total 9 100

Inflamatorio Visceral Tabla 7. Pacientes intervenidos por urgencia según síndrome causal del abdomen agudo y valor de la PIA. Síndrome de Abdomen Agudo PIA < = 15 > 15 # % Oclusivo 31 50.8 14 29.2 Inflamatorio Visceral 13 21.3 16 33.3 Perforativo 8 13.1 15 31.2 Mixto 9 14.6 3 6.2 Total 61 100 48 X2 = 10.46 gl = 3 p = 0.015

Entidad PIA < = 15 > 15 # % Tabla 8. Pacientes intervenidos de urgencia por síndrome peritoneal según entidad específica y valor de la PIA. Entidad PIA < = 15 > 15 # % Úlcera Perforada 5 23.8 18 58.1 Apendicitis Aguda 8 38.1 11 35.5 Colecistitis Aguda 6 28.6 1 3.2 Absceso Tubo-Ovárico 2 9.5 Total 21 100 31 X2 = 10.18 gl = 3 p = 0.017

Entidad PIA < = 15 > 15 # % Tabla 9. Pacientes intervenidos de urgencia por síndrome oclusivo según entidad específica y valor de la PIA. Entidad PIA < = 15 > 15 # % Oclusión por Bridas 14 45.2 2 14.3 Tumor de Colon 12 38.7 4 28.6 Hernias Externas 6.4 6 42.9 Vólvulo del Sigmoide 3 9.7 Total 31 100 X2 = 11.06 gl = 3 p = 0.011

Conclusiones Los pacientes de nuestro estudio fueron con mayor frecuencia del sexo masculino, con edad promedio de 55 años y con alguna enfermedad asociada, principalmente hipertensión arterial. Las causas que más comúnmente provocaron la cirugía de urgencia en nuestros casos, fueron: la úlcera perforada, apendicitis aguda, oclusión intestinal y tumoraciones de colon, aunque tuvimos una amplia variedad de patologías quirúrgicas afectando, cada una, a pocos pacientes. La cifra promedio normal de PIA en el post-operatorio inmediato, estuvo en el límite superior aceptado como normal para la mayoría de los autores posiblemente debido a que nuestros pacientes presentaban entidades quirúrgicas agudas capaces de producir en sí mismas hipertensión abdominal. La cifra promedio de PIA en los pacientes que fueron tributarios de reintervención quirúrgica se comportó por encima del límite superior de normalidad alcanzando en la mayoría de los pacientes cifras por encima de 21 mm Hg. Se comprobó estadísticamente la existencia de diferencias significativas entre las cifras promedio de PIA en el post-operatorio normal y en aquellos casos que necesitaron de reintervención quirúrgica lo que apunta hacia el valor de esta sencilla medida como prueba pronóstica de complicaciones post-operatorias.

Todos los pacientes reintervenidos presentaron al menos dos síntomas que hicieron pensar en una complicación post-operatoria siendo los hallazgos laparotómicos concluyentes en todos los casos y en la mayoría de ellos, indicando sepsis abdominal local o generalizada. Se encontró asociación significativa del síndrome causante del abdomen agudo con el nivel de la PIA. En los pacientes con elevación de la PIA por encima de 15 mm de Hg., los síndromes más frecuentes fueron el inflamatorio visceral y el perforativo, ambos, componentes del síndrome peritoneal. La enfermedad específica del síndrome peritoneal que se vio en más de la mitad de los casos de PIA elevada, fue la úlcera perforada. La entidad específica del síndrome oclusivo que se presentó más frecuentemente en los casos con PIA elevada, fue la hernia externa.

Recomendaciones Continuar estudiando el valor pronóstico de la medición de la PIA en el post-operatorio con el objetivo de incluir este sencillo método en el arsenal de medios diagnósticos disponibles en la evaluación del paciente quirúrgico y tener la posibilidad de detectar complicaciones y poder reintervenir precozmente a estos pacientes.

Gracias.