Jornada sobre Calidad del Agua para Diálisis Aspectos Microbiológicos Dra. Cristina Bazet 1º de agosto 2005

Adherir a los criterios microbiológicos más estrictos. Optimizar y racionalizar los estudios microbiológicos. Contribuir en la redacción de Guías Nacionales.

Adherimos a la modalidad de mayor exigencia en cuanto al contenido microbiológico del agua y fluídos empleados en procedimientos de HD La estimulación repetida del sistema inmune por parte de las bacterias y sus productos ( endo y exotoxinas ) resulta en activación de los monocitos , liberación de citoquinas e inflamación crónica. Relacionadas con complicaciones agudas y crónicas. Se estimulan los monocitos con niveles plasmáticos bajos ( 0.5 UE) y ya producen IL 1 incubados con 0.250 UE/ml de endotoxina. El estímulo se potencia con la exposición acumulada y la presencia de coadyuvantes, por lo que puede haber reacciones no deseadas aún con los indicadores aceptables. Nephrol Dial Trnsplant 2000 15: 528

Normas Europeas fijan en 0.250 UE/ml (escaso margen de seguridad) Si el origen de la endotoxina y otras sustancias ( exotoxinas,peptidoglicanos, muramilpéptidos) con capacidad pirogénica es la contaminación bacteriana esta debe ser la menor posible. Impacto en la formación del biofilm aún con bajos recuentos bacterianos. La excelente capacidad del LD como medio de cultivo bacteriano. Reutilizacion de fibras. Empleando criterios microbiológicos más estrictos, los efectos no deseados agudos y las complicaciones crónicas tienden a disminuir.

Calidad Microbiológica del agua Farmacopea Europea: Agua: <100 ufc/ml < 0.25 UE/ml LD: <1000 ufc/ml AAMI: Agua: <200 ufc/ml < 2 UE/ml LD: <2000ufc/ml

LíMITES PERMISIVOS. MÁRGENES DE SEGURIDAD ESCASOS. OPERATIVIDAD AL SISTEMA. AUMENTAR LA SENSIBILIDAD EN LA DETECCIÓN MICROBIANA.

Control Microbiológico del agua (Objetivo) Conocer el número de bacterias viables presentes en el agua (Método) cultivando una cantidad de agua conocida en un medio de cultivo y contando el Nº de colonias visibles en un medio sólido (placa de agar) y depende de la composición del medio, la temperatura y el tiempo de incubación. (Sensibilidad de detección)

Calidad Microbiológica del agua AAMI ER ISO SEN CDC Met 0.1ml MF o 0.5-1ml 0.5 ml Medio cultivo TSA R2A Tiempo 48 hs 7 d 72 hs 14 d Temp 37º c 22º c

Calidad Microbiológica del agua Metodología de estudio: Extensión en superficie. (Spread plate) Inclusión en agar. Membrana filtrante. Todos los ensayos proveen recuperación microbiana aceptable y comparable. CDCArduino MJ. J Clin Microbiol 1991 29: 592-594

Calidad Microbiológica del agua Culture of dialysis fluids on nutrient rich media for short periods at an elevated temperature underestimate microbial contamination. Pass T et al. Blood Purif 1996; 136-145

Taller de Consenso: Metodología de estudio del agua para diálisis Taller de Consenso: Metodología de estudio del agua para diálisis. Laboratorio de Microbiología Clínica y Cátedra de Nefrología, Hospital de Clínicas. Fac. de Med. Junio/2005 Objetivo : Mejorar la sistemática metodológica y la sensibilidad de los estudios. Recomendaciones Volúmenes conocidos standarizados 0.1, 0.5 , 1 ml Medios de cultivo: TSA ,R2A, Temperaturas: 21ºC y 35ºC Tiempo de incubación entre 7 y 14 días. Técnica: Siembra por extensión en placa. Membrana filtrante. (100ml) En presencia de efectos no deseados no alcanza con la cuantificación, es necesario análisis cualitativo. COSTOS

Control Microbiológico Recuento de heterotrofos. Nº total bacteriano.

Control Microbiológico Bacterias fotosintéticas: utilizan la energía solar Bacterias quimiosintéticas: utilizan compuestos inorgánicos Bacterias heterotróficas: utilizan compuestos orgánicos. Todas las bacterias saprofitas y patógenas. Término genérico para designar las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales

Control Microbiológico Recuento de Heterotrofos. Nº total bacteriano. Indicadores fecales. Detección y cuantificación de endotoxinas. Cualitativo cuando sea necesario. Mycobacterias y hongos.

Bacilos Gram negativos No fermentadores Ubicación taxonómica incierta, fenotípicamente similares, actividad bioquímica escasa, inertes. Difícil categorización y especiación aún empleando todos los kits comerciales disponibles en el medio, identificación presuntiva basada en reacciones bioquimicas de baja especificidad. Kits bioquímicos comerciales con diferente performance. Variable accesibilidad en el país. Complica reproducibilidad de resultados intralaboratorio e interlaboratorios. Pseudomonas,Stenotrophomonas, Burkholderia, Achromobacter, Acinetobacter, Ralstonia, Agrobacter, Moraxella, Brevidimonas, etc

Bacilos Gram negativos No fermentadores

Centralización de los estudios microbiológicos La participación de un mismo equipo de laboratorio en el seguimiento, mantenimiento y control microbiológico del agua, en el procesamiento de los materiales clínicos de los pacientes y en la resolución de los problemas, de un mismo Centro de Diálisis, mejora y acelera la ubicación y resolución de los eventos infecciosos. Mejora la trazabilidad en la investigación de un brote y condiciona la rapidez en la toma de decisiones.

Redactar Guías Nacionales: Algoritmos de validación, mantenimiento y problemas. Frecuencia y tipo de controles, puntos de recolección, técnica microbiológica, interpretación de resultados. Cuando iniciar acciones correctivas. Qué tipo de acciones. Controles post-desinfección. ……………………