Tratamiento Médico del Hiperparatiroidismo secundario

Prevenir la hiperplasia de las glándulas paratiroideas. Concentración óptima de PTH. Niveles normales de Calcio y fósforo. Turnover óseo normal. Prevenir calcificaciones extraóseas vasculares , valvulares y en otros tejidos.

Tratamiento médico del hiperparatiroidismo secundario. Restricción de fósforo en la dieta. Características de la Diálisis:HD larga , Captores de fósforo. Vit D. [Ca]del baño de diálisis. Análogos de Vit D . Calcimiméticos.

Captores de Fósforo. 1970 Hidróxido de Aluminio. 1980 Sales de Calcio Carbonato y acetato de Calcio Sales de magnesio Sales de Fe 1995-2000 Sevelamer Lantanum.

Porcentaje de Fósforo absorbido en una comida con 350mg de P Porcentaje de Fósforo absorbido en una comida con 350mg de P.( La dosis de cada captor fue de 50 mEq de Calcio o Aluminio) % P absorbido

Captor Sevelamer Sales de Ca. (n=99) (n=101) Edad 57±14 56±16 Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares,valoradas por EBT.(n=200) (Tiemp. Seg 1 año) Captor Sevelamer Sales de Ca. (n=99) (n=101) Edad 57±14 56±16 Sexo F 36% 34% Tiempo HD 3.6 años 2.9 años Raza B 71% 66% Diabetes 12% 11% Vit D 56% 59% Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Sevelamer y captores con calcio en la progresión de calcificaciones cardiovasculares. Resultados al finalizar el estudio Sevelamer Sales de Ca. P mg/dl 5.1 ± 1.2 5.1 ± 1.4 Ca mg/dl 9.5 ± 0.6 9.7 ± 0.7 Hipercalcemia 5% 16% p<0.04 CaxP mg2/dl2 48 ± 12 49 ± 14 PTHi pg/ml 224 138 LDL-C mg/dl 141±28 182±49 <0.01 Colesterol mg/dl 65±21 103±43 <0.01 Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Pacientes con calcificaciones basales>=30% Sevelamer Sales de Ca Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Conclusiones. El control del P fue´similar en los dos grupos. Los pacientes con sales de Ca presentaron más episodios de hipercalcemia Las calcificaciones coronarias progresaron significativamente menos en los tratados con sevelamer. El efecto del Sevelamer puede ser secundario a menor hipercalcemia asociado a la disminución del LDL colesterol. Chertow GM y col,Kidney Int 62:245-52,2002

Evaluación de Acetato de calcio y Renagel, en el tratamiento de la hiperfosforemia en pacientes en HD.(CARE Study)(n=100) (Tiemp. Seg 8 semanas) Captor Acetato de Ca. Sevelamer (n=48) (n=50) Edad 54±13 52±15 Sexo F 42% 44% Tiempo HD 3.7 años 489 años Raza N 31% 28% Vit D 65% 60% PTHi 257±160 206±125 Bicarbonato 19.6±2.5 20.5±3 Qunibi W Y y col,Kidney Int 65:1914-26,2004

Conclusiones.(CARE Study) El acetato de calcio controla el P y el PxCa en forma más efectiva que el sevelamer. Los pacientes con acetato de calcio presentaron significativamente más episodios de hipercalcemia y todos recibían Vit D . Los pacientes con Sevelamer presentaron episodios de hipocalcemia.(24%). El sevelamer es de alto costo, por lo que se plantea su utilización en pacientes que presentan hipercalcemia o están tratados con VitD. Posiblemente la asociación de los dos captores pueda ser de beneficio. Es un estudio a corto plazo .

El Bicarbonato <22mEq/L estuvo presente en el 80% de los pacientes con sevelamer. La acidosis en los pacientes con IRC es un factor de riesgo de osteitis fibrosa, aumenta el catabolismo proteico y es un factor de riesgo de mortalidad. No hay experiencia con la utilización de sevelamer en etapas de insuficiencia renal predialítica(3 y4),posiblemente la acidosis la limite

Calcimiméticos. 1998 Brown y col descubren el receptor de Ca “RCa” en la célula paratiroidea. Los “Calcimiméticos” aumentan la sensibilidad al Ca de los RCa, y disminuyen la secreción de PTH . Estudios experimentales in vivo y en cultivo de cél paratiroideas humanas muestran que los Calcimiméticos inhiben la proliferación e hiperplasia de las células paratiroideas. Mecanismo independiente de la [P] y vitD. Año2002 :ensayos clínicos,alternativa terapéutica en hiperparatiroidismo secundario de la IRC.

Evalúa la respuesta al tratamiento hasta el octavo día. El Calcimimético AMG 073(Calcimet), disminuye los niveles de PTH en pacientes en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario 52 pacientes en HD son randomizados a placebo o Calcimet v/o a dosis crecientes. Valora la tolerancia , y el efecto inmediato a las primeras 24 horas despues de la dosis del Calcimet. Evalúa la respuesta al tratamiento hasta el octavo día. d Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

Goodman WG y col,JASN 13:1017-24,2000

AMG 073 Placebo n=27 n=17 Sexo F 25% 51% Raza N 75% 66% El Calcimimético AMG 073 (Calcimat) como potencial tratamiento del hiperparatiroidismo en insuficiencia renal crónica.( n=71) AMG 073 Placebo n=27 n=17 Sexo F 25% 51% Raza N 75% 66% Edad años 49,6 ± 8 47.9 ±14 T.en HD meses71.3 ±54 71.1 ± 66 Vit D 61% 69% PTHi (pg/ml) 626±53 583±72 Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Quarles L D,JASN 14:575-83,2003

Proporción de pacientes que tienen PTHi <=250pg/ml en cada estudio Proporción de pacientes que tienen PTHi <=250pg/ml en cada estudio.(n=297)(4 estudios) %PTHi<=250 P<0.02 P<0.05 Drüeke T ,Abst M478 ,JASN 2004

Calcimiméticos. - Producen una disminución de la PTH,del Ca, P y el PXCa. - La disminución del Ca y P es similar a la de una PTX, con una disminución de la reabsorción ósea, secundaria a la disminución de la PTH y disminución de salida de Ca y P del hueso. - Los “RCa” pueden estar expresados en los osteoblastos,y podrían actuar a este nivel. -Hay que valorar a largo plazo la repercusión sobre la histomorfometría ósea. - No han sido valorados en etapas más tempranas de la IRC.

Pared/Luz Diám.Luz Esp.pared Control (4) 71± 9a 57 ± 11 3.98 ± 0.3a Efecto del Calcimimético o PTX sobre arterias miocárdicas en ratas con nefrectomía subtotal Pared/Luz Diám.Luz Esp.pared Control (4) 71± 9a 57 ± 11 3.98 ± 0.3a SNX (7) 99± 14 58 ± 13 5.7 ± 0.6 SNX + PTX(7) 74± 10b 59 ± 1.1 4.4 ± 0.5b SNX + Cal..(5) 66± 12a 61 ± 8.5 3.9 ± 0.3a a p<0.001 comparado con SNX b P<0.01 comparado con SNX Ogata HJASN 14:959-67,2003