F. Javier Rascón, Servicio de Medicina Interna HSD Seminario-taller de actualización terapéutica en enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS) Indicaciones de prevención de la pérdida de masa ósea en el paciente que recibe tratamiento con corticoides F. Javier Rascón, Servicio de Medicina Interna HSD

Tengo un paciente que toma corticoides… Y continuamente me pregunto: ¿Por qué se produce la osteoporosis? ¿Cómo la puedo medir? ¿Cómo debo tratarla? ¿Qué pasa con los bifosfonatos?

¿Por qué?

Dosis (>4mg PDN/día) Tiempo (3-6 meses)

Dosis dependiente: ¿<5 mg/día segura? Reversibilidad tras suspender corticoides (meses) Ritmo de pérdida mayor al comienzo Riesgo de fractura dependiente de dosis y tiempo, no de densidad ósea.

¿Cómo lo mido? Densitometría ¿ECO? ¿TAC?

Paciente sin tratamiento para osteoporosis basal 6 meses 12 meses Paciente con tratamiento basal 12 meses

Paciente sin tratamiento para osteoporosis basal 6 meses 12 meses Paciente con tratamiento basal Mayor control en los primeros 2 años, posteriormente control anual a considerar en función del riesgo. 12 meses

Tratamiento 1-Medidas generales

Tratamiento 2-Calcio y vitamina D 1,5 gr/día de calcio + 200-800 IU/día vitamina D DIETA +/- SUPLEMENTOS

No se recomiendan compuestos activados por mayor toxicidad Tratamiento 2-Calcio y vitamina D 1,5 gr/día de calcio + 200-800 IU/día vitamina D DIETA +/- SUPLEMENTOS No se recomiendan compuestos activados por mayor toxicidad

Tratamiento 3-Terapia hormonal sustitutiva

Estrogen steroid osteoporosis Estrogen protects against glucocorticoid-induced bone loss                                                                           Changes in spinal bone mineral density (BMD) over one year in 15 postmenopausal or amenorrheic women who were treated with prednisone (5 to 15 mg/day); eight also received estrogen replacement therapy (ERT, which included progesterone). These women were compared to age-matched normal women (first column) and postmenopausal women treated with ERT (fourth column). The prednisone-treated women lost bone (second column), a change that was prevented by ERT (third column). Data from Lukert, BP, Johnson, BE, Robinson, RG, J Bone Miner Res 1992; 7:1063.

3-Terapia hormonal sustitutiva Tratamiento 3-Terapia hormonal sustitutiva -Considerar en mujeres postmenopáusicas -Varones con hipogonadismo -Valorar anticonceptivos orales premenopáusicas ¿Beneficio/riesgo?

Tratamiento 4-Bifosfonatos

Tratamiento 4-Bifosfonatos -Efectivos en prevención y tratamiento -Aumento en densidad mineral ósea (columna) -Independiente de edad, sexo, menopausia -Reducción riesgo fracturas

Tratamiento 4-Bifosfonatos Indicaciones: -Pacientes que inician tratamiento esteroideo (prevención) -Pacientes tratados con evidencia de osteoporosis o fractura osteoporótica -Pacientes tratados con fracturas en THS o THS no tolerado

Tratamiento 4-Bifosfonatos Alendronato (Fosamax ®) 10 mg/día (70 mg/semana) Vida media 11 días

Benefit of alendronate in glucocorticoid-treated patients                                                                       Effect of alendronate (5 or 10 mg/day) or placebo on bone mineral density in 477 patients receiving an average daily dose of at least 7.5 mg of prednisone per day or its equivalent. The mean bone mineral density of the lumbar spine increased by 2.1 and 2.9 percent over 48 weeks in the patients receiving 5 and 10 mg of alendronate daily, respectively, while decreasing 0.4 percent in the placebo group (top left panel). Femoral neck, trochanter, and total body bone mineral density also increased significantly in the alendronate groups. Data from Saag, KG, Emkey, R, Schnitzer, TJ, et al, N Engl J Med 1998; 339:292.

Tratamiento 4-Bifosfonatos Alendronato (Fosamax ®) Risedronato (Actonel ®) 10 mg/día (70 mg/semana) Vida media 11 días 5 mg/día (35 mg/semana) Vida media 20 días Reducción 70% RR frx

Tratamiento 4-Bifosfonatos -Síntomas gastrointestinales (esofagitis) -Insuficiencia renal -Hipocalcemia -Osteonecrosis mandibular 30 minutos antes de ingesta

Fármaco de 2ª línea en pacientes que no toleren bifosfonatos Tratamiento 5-Calcitonina Aumenta la masa ósea en la columna pero NO en el fémur… NO reduce el riesgo de fractura vertebral…. Alivio del dolor Fármaco de 2ª línea en pacientes que no toleren bifosfonatos

6-Tiazidas y restricción salina Tratamiento 6-Tiazidas y restricción salina Disminución de la calciuria No demostrado efecto en hueso No recomendados

RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY Venga, que ya se acaba… Os cuento las RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) 2001

BIFOSFONATO ¿THS? DENSITOMETRÍA ANORMAL NORMAL Inicio PDN 5mg/día con plan de 3 meses Paciente en tratamiento con PDN 5 mg/día Modificar estilos de vida Tabaco Alcohol Ejercicio apropiado Calcio y vitamina D Monitorizar calcio y calciuria BIFOSFONATO ¿THS? DENSITOMETRÍA ANORMAL NORMAL

Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis                                                                        * During first 2 years of therapy then less regularly.