Juan Oliva (UCLM/FEDEA) Evaluación económica de tecnologías sanitarias Juan Oliva (UCLM/FEDEA) Parte 3 de 3

Guión de la clase Introducción Valoración de costes Valoración de resultados Tipos de EETS Estandarización y aplicación de los EETS

Estandarización de métodos ¿Es posible en España?

Evaluación crítica de un artículo

Evaluación clínica y económica de medicamentos ANÁLISIS CRÍTICO DE UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA Drummond M, Stoddart GL & Torrance GW 1) ¿Existe un pregunta bien definida? SI NO No Aplicable (NA) 2) ¿Se describen adecuadamente las alternativas comparadas? 3) ¿Ha sido bien establecida la efectividad de las intervenciones?

4) ¿Se han identificado todos los costes y efectos relevantes de cada alternativa identificada? SI NO No Aplicable (NA) 5) ¿Se han medido los costes y los efectos de las intervenciones en unidades adecuadas? 6) ¿Son realistas los costes y los efectos de las alternativas? 7) ¿Se realiza un ajuste temporal de los costes y los efectos?

8) ¿Se realiza un análisis incremental de los costes y efectos evaluados? SI NO No Aplicable (NA) 9) ¿Se realiza un análisis de sensibilidad? 10) ¿Es adecuada la presentación y discusión de los resultados del estudio y es posible su aplicación?

Estandarización de métodos de EETS ¿Qué entendemos por estandarización metodológica? Acuerdo de mínimos, reglas del juego

¿Es necesaria la estandarización de métodos?

Es necesaria la estandarización de métodos?

No tiremos la toalla tan pronto… Cambios sustanciales en los últimos años Incremento en el número de evaluaciones realizada (intuición) Mejora evidente de la calidad de los trabajos

El caso sueco LFN-Pharmaceutical Benefits Board (rembolso) The Swedish Council on HTA (SBU) (AET) The Medical Products Agency (*) The National Board of Health and Welfare (*) County councils (*) (*) organismos responsables de la aplicación de las recomendaciones de la AET (guías de práctica clínica)

¿Es posible? Punto de vista técnico ¿En qué debemos ponernos de acuerdo? Revisión sistemática de la “evidencia” Perspectiva a emplear Grupo de la población (subgrupos de análisis) Elección del comparador Costes que deben ser incluidos Fuente de costes (ECAs, estudios de cohorte,…) Valoración de los costes

¿Es posible? Resultados que deben ser incluidos Fuente de resultados (ECAs, estudios de cohorte,…) Valoración de los resultados Tipo de análisis recomendado (AMC, ACE, ACU, ACB) Análisis incremental Horizonte temporal Tasa de descuento

¿Es posible? Análisis de sensibilidad (univariante, multivariante, probabilístico) Análisis de impacto presupuestario Inclusión o no de cuestiones relativas a equidad

Evaluación económica en la incorporación y/o difusión de tecnologías sanitarias Regulación Control pre-mercado de fármacos (precios) Inclusión/exclusión del reembolso público Incentivos Cambios en los sistemas de pago a proveedores asistenciales Sistemas de costes compartidos (cost-sharing; co-pagos)

La tercera vía (persuasión) Evaluación económica en la incorporación y/o difusión de tecnologías sanitarias La tercera vía (persuasión) Recomendaciones de agencias de evaluación de tecnologías Incorporación de EETS a las guías clínicas Difusión de EETS en publicaciones científicas

Lecciones de la primera opción (regulación) Ontario (Canadá), Australia y Suecia La relación coste-efectividad suele venir determinada por la efectividad Los criterios de racionalidad económica no siempre van a reducir el coste El precio es sólo un componente del gasto

El caso sueco Creación del Läkemedelsförmånsnämnden/ LFN en octubre del 2002: Pharmaceutical Benefits Board Principios rectores Dignidad humana Necesidad y solidaridad Eficiencia (coste efectividad) Beneficio marginal

El caso sueco 107 decisiones sobre reembolso 82 casos de reembolso sin limitaciones Productos con buena relación coste efectividad (CE) y medicamentos huérfanos 13 casos de denegación del reembolso 12 casos de reembolso condicionado Lantus (DM): coste efectivo en subgrupos Levemir (DM): se requieren datos sobre eventos de hipoglucemia Reductil y Xenical (obesidad): coste efectivo en subgrupos. La promoción e información de la empresa debe especificar que debe ser prescrito sólo a subgrupos específicos (IMC≥28 + DM; IMC ≥ 35).

El caso sueco Decisiones apoyadas por información proveniente de la evaluación económica (relación CE) La mayor parte de las decisiones del LFN (cambios de precio) no requieren de estas herramientas No existe un umbral aceptado/revelado de coste por AVAC Contratos de riesgo compartido El LFN, a diferencia de NICE, debe cumplir con la directiva de la UE sobre transparencia (procesos ≤ 180 días) Los Comités regionales son bastante más restrictivos que el LFN

National Institute for Health and Clinical Excellence NICE National Institute for Health and Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/

Lecciones de NICE (persuasión) ¿Cuál es el efecto de las recomendaciones de NICE? Principal conclusión: las guías de NICE apenas varían por sí solas el comportamiento de los profesionales sanitarios. Las recomendaciones de NICE son de naturaleza consultiva, no normativa. NICE es sólo una fuente de información más (experiencia clínica propia, grupos de expertos, publicaciones científicas, laboratorios y empresas de dispositivos clínicos,…) Limitaciones de las Guías Clínicas

Lecciones de NICE ¿Cuál es el efecto de las recomendaciones de NICE? Principal conclusión: las guías de NICE apenas varían por sí solas el comportamiento de los profesionales sanitarios. Percepción del clínico sobre la efectividad de la tecnología Apoyo profesional e institucional para el seguimiento de las recomendaciones (cultura del centro) Financiación del centro Equipos de trabajo Algunas prácticas clínicas sí se han visto modificadas en la línea de las recomendaciones de NICE (en especial algunos medicamentos prescritos) Compromiso del NHS hacia las recomendaciones de NICE

¿Y en España? “La Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios clasificará las novedades farmacológicas que han de ser presentadas a la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos para decidir sobre su inclusión en la financiación del Sistema Nacional de Salud en función de su utilidad terapéutica y de su valoración farmacoeconómica”. Aparentemente es un cambio sustantivo, pero…

¿Y en España? ¿Algo nuevo bajo el sol? La Ley del Medicamento de 1990 ya establecía que la prestación de medicamentos por el SNS se debería realizar mediante la financiación selectiva de los medicamentos financiados en función de los recursos disponibles ( gasto público presupuestado) Nueva Ley de Uso Racional y Garantías de Medicamentos y Productos Sanitarios (28 julio de 2006)

¿Y en las Españas? Agencia de Evaluación de Tecnologías de Cataluña OSTEBA (Agencia de Evaluación de Tecnologías del País Vasco) Agencia de Evaluación de Tecnologías de Andalucía Servicio Canario de Planificación y Evaluación Unidad de Evaluación de Tecnologías de la Agencia Laín Entralgo (Madrid) Aragón Galicia …

Impacto de los AEETS en la toma de decisiones en España ¿Cuál es el impacto de los estudios de evaluación económica de tecnologías sanitarias? ¿Los agentes que participan en la asignación de recursos sanitarios tienen en cuenta estos estudios en sus tomas de decisiones?

La utilización de los estudios de evaluación económica es muy limitada Punto de partida (año 2000) Principal conclusión del trabajo La utilización de los estudios de evaluación económica es muy limitada Barreras administrativas; barreras relativas al método; y barreras de aplicación y práctica Principal conclusión del trabajo: Barreras administrativas; barreras relativas al método; y barreras de aplicación y práctica Barreras administrativas: Estructura administrativa con la que se rige la prestación de los servicios sanitarios ( estructura y dinámica presupuestaria) No exigencia legal de los estudios para la aprobación de nuevos fármacos

Elementos más preocupantes Falta de credibilidad y de utilidad práctica de los estudios de evaluación económica Nula comprensión, salvo para un reducido número de agentes. Frecuente mala interpretación: Evaluación económica  contención de los costes. Desinterés por el criterio de la eficiencia, especialmente en la microgestión

RECOMENDACIONES Las de mayor impacto esperado-las más difíciles de puesta en práctica: Mayor flexibilidad en los presupuestos sanitarios condicionada a la ejecución de actividades calificadas como eficientes Dotación de incentivos adecuados a los profesionales Señales adecuadas por parte del regulador

Otras medidas fácilmente viables (I) Realización y difusión de guías evaluación económica para analistas y gestores sanitarios (estandarización) Acompañar los estudios de eficiencia de la repercusión presupuestaria de la adopción de una nueva tecnología Contar con expertos en EE en los grupos que elaboran las GT y las GPC

Otras medidas fácilmente viables (II) Inclusión de asignaturas de gestión y evaluación en los programas de la titulaciones de carácter sanitario Facilitar la formación de postgrado en el campo de la Economía y Gestión de la Salud Inclusión de resúmenes claros y concisos que faciliten la lectura de las evaluaciones

Otras medidas fácilmente viables (III) Facilitar el acceso de los resultados de estos trabajos en revistas de amplia difusión

Otras medidas fácilmente viables (IV) Comenzar a evaluar las intervenciones más estandarizadas y cuyos resultados sobre la salud sean más fáciles de medir Elaboración de protocolos sobre el tipo de relación contractual apropiada entre los financiadores de los estudios e investigadores que aseguren transparencia y credibilidad de los estudios

Conclusiones y evolución futura de los AEETS No hay soluciones sencillas en mundos complejos La evaluación económica de tecnologías sanitarias es una herramienta válida en la asignación de recursos sanitarios. No es la única, sin duda, ni es perfecta, pero en muchas situaciones “es lo bastante buena” (Garber 2000) como para guiar una correcta toma de decisiones. Conclusiones y evolución futura de los AEETS La evaluación económica de tecnologías sanitarias es una herramienta válida en la asignación de recursos sanitarios. No es la única, sin duda, ni es perfecta, pero en muchas situaciones “es lo bastante buena” (Garber 2000) como para guiar una correcta toma de decisiones En los últimos años, se ha producido un esfuerzo considerable en la mejora de la calidad de los artículos, si bien aún nos queda camino que recorrer en su perfeccionamiento. Debería aumentarse el número de tecnologías sanitarias evaluadas desde la perspectiva del análisis económico. Existen pocas dudas de la importancia de la evaluación económica y de que su influencia será creciente con el paso del tiempo, pero probablemente se considerará su utilidad como herramienta válida en la toma de decisiones a través de un proceso lento y progresivo (Juárez y Antoñanzas, 2000). el rigor científico, la credibilidad de los investigadores, la aplicabilidad práctica de los estudios y los incentivos de los que se dote a los agentes para la aplicación de los resultados obtenidos están llamadas a jugar un papel decisivo

En los últimos años, se ha producido un esfuerzo considerable en la mejora de la calidad de los trabajos en este área, si bien aún nos queda camino que recorrer en su perfeccionamiento. El rigor científico, la credibilidad de los investigadores, la aplicabilidad práctica de los estudios y los incentivos de los que se dote a los agentes para la aplicación de los resultados obtenidos están llamadas a jugar un papel decisivo.

Sobre todo, tener presente que …. Cualquier intento de mejorar la eficiencia de la política de salud que no tenga en cuenta el papel esencial del profesional sanitario dentro del sistema, nace gravemente lastrado (Ortún 1990) La compresión de la importancia de los conceptos de coste de oportunidad y de eficiencia, así como el reconocimiento mutuo entre profesionales sanitarios y economistas determinarán el desarrollo futuro de la evaluación económica La evaluación económica parte de niveles bajos de confianza. Por esta razón, cualquier mejora, por pequeña que sea en incrementar el interés de los decisores (sobre todo a nivel micro), será un paso muy significativo. Este es el reto

“La economía es el arte de sacarle partido a la vida” (George B. Shaw)

juan.olivamoreno@uclm.es joliva@fedea.es juan.oliva@uc3m.es sesam@eco.uc3m.es

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