POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ARIPIPRAZOL Esquizofrenia Mauro García Toro. Servicio Psiquiatría. Juan Carlos Pérez Pons. Servicio Farmacia. 08-04-2008

Aripiprazol Metabolización Hepática. AUC: 60% Aripiprazol Biodisponibilidad oral: 87 % Tmax: 3-5 h. T1/2: 75-146h Metabolización Hepática. AUC: 60% Aripiprazol 40% Dehidro-aripiprazol

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO: Aripiprazol Indicación: Esquizofrenia Trastorno Esquizoafectivo. Trastorno Bipolar: ¿autorizado? Otros usos: Agitación (via IM): ¿solo en esquizofrénicos? Depresión ¿mayor? Anorexia nerviosa psicótica. Dependencia alcoholica. Edad infanto-juvenil: adolescentes. etc.

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO: Aripiprazol Tratamiento actual de la esquizofrenia: GPC Revisiones Sistemáticas (Cochrane, consenso,…) Evidencia científica: Ensayos Clínicos. Guías Farmacoterapéuticas Estudios naturalísticos.

Guías Práctica Clínica Michael D Jibson. Schizophrenia and related disorders. UpToDate. Review versión 16.1: enero 2008 Lehman A, Lieberman J. Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Second Edition. 2004. APA Practice Guidelines. DOI: 10.1176/appi.books.9780890423363.45859.

Guías Práctica Clínica Esquizofrenia: sintomas (+/-), deterioro cognitivo, distorsion afectiva. FA: Pac Agitado: IM Pac cooperador: Atípicos (1ª linea). ¿Dosis? Pac Riesgo Metabólico: Aripiprazol/Ziprasidona. Pac Riesgo Parkinsonismo: Quetiapina Pac baja adherencia: Depot. FE: efectos adversos + Dosis estandar. FM: Reducción/Eliminación psicosis activa (70% atipicos/85 % clozapina) Monitorizar

Guías Consenso

Guías Consenso Beneficio/Riesgo Variabilidad efectos adversos (CATIE) Aripiprazol: 1ª linea / cambios de tto. Factores : Edad Tto previo Sensibilidad al F Historia Familiar Co-morbilidades Ttos concomitantes.

Revisiones Sistemáticas Bhatttacarijee J, El-Saye HGG. Aripiprazole versus typicals for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue1. Art No.: CD006617. DOI: 10.1002/14651858.CD006617.pub2. El-Sayeh, Morganti C. Aripiprazol para la esquizofrenia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nº1. Oxford: Update Software Ltd. Modificado: 15-02-2006

Revisiones Sistemáticas Aripiprazole vs Typicals for schizophrenia (9 RCT: 3122 pac) RR CI NNT SEP 968 3 0,46 0,3-0,9 13 17-10 Acatisia 897 0,39 0,3-0,6 11 14-9 Hiperprolact 300 1 0,07 0,03-0,2 2 3-1 Hiperglicem 360 0,65 0,5-0,9 8 14-6 Taquic Sinus 289 0,09 0,01-0,8 22 63-13 V Borrosa 308 0,19 0,1-0,7 14 25-10 Discinesia 957 1,88 1,1-3,2 NNH 20 33-14 Nauseas 3,03 1,5-6,1 NNH 17 25-13 Discontinuac 1294 0,81 0,8-0,9 5-14 * Eficacia: Aripiprazol =Tipicos * Tolerabilidad: Aripiprazol >Tipicos * Ef Adversos: Aripiprazol<Tipicos, excepto Discinesia/nauseas

* Coste adquisicion elevado. * Efectividad, adherencia, efectos adversos. * F ideal: (+/-), interacciones, EAdversos, coste bajo. * Clozapina * Sintomas neurocognitivos. * Efectos Adversos: SEP, Disc Tardia, Prolact, P, DM. * Selección Fármacos: tolerabilidad y conformidad. - SEP: Quetiapina/Aripiprazol - Obesidad/DM: Ziprasidona/Arìpiprazol - Adherencia: Depot /Soluciones/Disgregables. No asociar antipsicóticos.

* Evaluaciones grupo GENESIS (2006). * Boletines de comunidades autonomas (2006).

Relación Coste -Efectividad Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas o bien mayor grado de evidencia, en los siguientes criterios de selección: Criterios secundarios: COSTE CONVENIENCIA Relación Beneficio-Riesgo Criterios primarios: EFICACIA o EFECTIVIDAD Y/O SEGURIDAD En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones. Desde el punto de vista poblacional o personas sanas con una salud se hace más grave, la seguridad pasa a un plano secundario y cobra mayor importancia la efectividad. Se trata de determinar qué fármaco presenta una mejor relación beneficio-riesgo para una indicación o problema de salud específico. También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos el balance beneficio-riesgo del medicamento. La eficacia y la seguridad son criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud. La elección de un fármaco para una indicación se basará en la mejor evidencia científica disponible sobre estos criterios, convenientemente evaluada y fundamentada preferentemente en ensayos clínicos, con la adecuada validez externa e interna. Desde el punto de vista metodológico en los aspectos de eficacia y seguridad debe valorarse bien la evidencia aportada por los estudios y la relevancia clínica de los mismos. Para ello se recomienda consultar el documento “Posicionamiento terapéutico. Para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares” (http://www.elcomprimido.com/INFORMED/PDC2Fuentes.htm), en los que se expone como interpretar los resultados y evaluar la validez interna y externa basados en el métodos desarrollados por Génesis[i] y el SORT [ii] En tercer lugar se evalúa la relación coste-efectividad Relación Coste-Conveniencia Relación Coste -Efectividad

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO ZIPRASIDONA QUETIAPINA RISPERIDONA ARIPIPRAZOL OLANZAPINA CLOZAPINA SEGURIDAD QUETIAPINA OLANZAPINA ZIPRASIDONA CLOZAPINA ARIPIPRAZOL

Estudios Naturalísticos Tandon R, et al. A prospective, multicenter, randomized, parallel-group, pone-label study of aripiprazole in the managmente of patients with schizophrenia or schizoaffective disorder in general psychiatric practice: Broad Effectiveness Trial With Aripiparazole (BETA). Schizophrenia Research 84 (2006):77-89. Lieberman JA, et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia (CATIE). N Engl J Med 2005; 353:1209-23.

Coste Esquizofrenia Steven C, Marcus and Mark Olfoson. Outpatien Antipsychotic Treatment and Inpatient Costs of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 2008.vol 34 (1):173-180. Sun SX et al. Review and analysis of hospitalization costs associatede with antipsychotic nonadherence in the treatment of schizophrenia in the United States. Curr Med Res Opin 2007. 23(10):2305-12.

Calidad de Vida Awad G, Voruganti L. Impact of Atypical Antipsychotics on Qualty of life in patients with schizophrenia. Review. CNS Drugs 2004;18(13): 877-893. Mortimer AM, Al-Agib AO. Quality life in schizophrenia on conventional versus atypical antipsychotic medication: a comparative cross-sectional study. Int J Soc Psychiatry 2007 53(2):99-107.

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO: Aripiprazol EFICACIA Mejora Importante Mejora Moderada Similar Seguridad Similar ¿? Superior Coste eficacia Uso Selectivo

SEP Prolactina Sindrome Metabolico (peso, DM)

Metodología Posicionamiento Terapéutico Varios evaluadores: ¿mismo posicionamiento?. Variabilidad de resultados Eficacia similar: posicionar todos? Pocos estudios pragmáticos. Muchos estudios con conflicto de intereses. Método ágil y efectivo.

POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS ARIPIPRAZOL 08-04-2008 Mauro Garcia Toro. Servicio Psiquiatría. Juan Carlos Pérez Pons. Servicio Farmacia.