Rafael Torres Farmacia Atención Primaria. Gerencia Ibiza-Formentera CURSO TALLER Posicionamiento de los medicamentos en guías y protocolos clínicos Seguridad Rafael Torres Farmacia Atención Primaria. Gerencia Ibiza-Formentera

SEGURIDAD Limitaciones de la información Beneficio / riesgo Ejemplo práctico de posicionamiento

ESTO SE CONOCIÓ TRAS LA EXPOSICIÓN DE MILLONES DE PERSONAS ¿Seguridad? “ ...entre 88.000 y 139.000 estadounidenses sufrieron infartos de miocardio y ACV por rofecoxib” Director Asociado de la Office of Drug Safety de la FDA ante el Congreso de los EEUU. (BMJ 2004;329:1253) “ ...el riesgo de hospitalización por rabdomiolisis era 10 veces mayor con cerivastatina que con otras estatinas, y más de 1.000 veces al asociar con fibratos (1 caso por cada 10 pacientes y año)” JAMA 2004;292:2585-90 ¿Esto es lógico? ESTO SE CONOCIÓ TRAS LA EXPOSICIÓN DE MILLONES DE PERSONAS

Conocimiento de la seguridad Autorización por Agencias Evaluadoras: Ensayos Clínicos Postcomercialización: Farmacovigilancia Estudios Postautorización Notificación espontánea Alertas AGEMED

LIMITACIONES: Agencias Reguladoras No se exigen estudios comparativos Es suficiente relación “beneficio/riesgo favorable” Medicamentos “yo también” SE PUEDEN AUTORIZAR MEDICAMENTOS MENOS EFICACES Y MENOS SEGUROS No se exigen estudios postcomercialización

LIMITACIONES Información al comercializar Ensayos clínicos “Vida real” Limitaciones Nº pacientes Reducido (hasta 2.500) Amplio (hasta millones) No raras Duración Semanas - Meses Años No largo plazo Tipo pacientes Seleccionados Ámplio No en población real Posibilidad interacción Baja Alta Mayoría desconocidas Cumplimiento- Dosis Controlados No - Variable ¿beneficio/ riesgo? No diseñados para conocer la seguridad Sesgo publicación; Publicación parcial

Ensayo CLASS “real” Evolución incidencia acumulada de complicaciones ulcerosas (BMJ 2002;324:1287-8) 6 12

Raras Personas para detectar 1 RAM Frecuencia RAM Nº personas expuestas Poder estadístico 90% 1/100 231 1/500 1.151 1/1.000 2.303 1/5.000 11.513 1/10.000 23.026 1/50.000 115.130 Ej: en el seguimiento de 2.303 pacientes de un medicamento permitirá 9 de cada 10 veces detectar una RAM que se produce 1 vez por cada 1.000 personas expuestas

Graves Ejemplos de retiradas de fármacos Aprobación Retirada Motivo Cisaprida 1991 2000 Arrítmias, muerte súbita Troglitazona 1997 Hepatotoxicidad Cerivastatina 1998 2001 Rabdomiolisis Trovafloxacino Nefazodona 1994 2003 Rofecoxib 1999 2004 IAM, trombosis cerebral

Alertas de Riesgos de Medicamentos 1999 - 2005 81 alertas de seguridad 75% menos de 10 años “autorización” 52% menos de 5 años “autorización” Sólo el 3’6% eran una importante mejora terapéutica Aten Farm 2007;9(2):80-6

Al comercializar un medicamento ¿conocemos su seguridad? “Si usted recuerda, hice mención a posibles efectos adversos”

Limitaciones farmacovigilancia Laxitud en exigir estudios postcomercialización Voluntariedad notificación espontánea Infradeclaración Dificultad para detectar RAM ¿El suceso es RAM o resultado de la enfermedad? ¿El suceso es causa del tratamiento? Dificultad de calcular incidencia

Criterios sobre seguridad para “selección de medicamentos” Gravedad de las RAM Incidencia de las RAM Tiempo comercializado Beneficio / riesgo COMPARADO con la mejor alternativa

Beneficio / riesgo La relación B/R no es un número, es un juicio de valor que se realiza teniendo en cuenta la probabilidad y grado de beneficio esperado y la probabilidad y grado de daño para la población ¿Donde está la frontera entre lo aceptable y lo inaceptable?

Beneficio / riesgo No es absoluto Depende de la “situación” Depende de las otras alternativas disponibles Hay que COMPARAR (cerivastatina vs otras estatinas) Depende de la “situación” Oncológicos Venotónicos AAS y prevención primaria de ECV Si es que hay otras alternativas

Ejemplo de posicionamiento IECA vs ARA-2 en Insuficiencia Cardiaca

Tratamiento de la IC sistólica SINOPSIS GPC ICC Sociedad Europea Cardiología (2005) GPC Insuficiencia cardiaca del ICS (2007) Tratamiento estándar Mejora supervivencia y síntomas Añadir según síntomas Sólo mejora síntomas NYHA I IECA (ARA-2 si intolerancia) -bloqueantes (si post-IAM) Diuréticos a dosis mínima eficaz para asintomático NYHA II -bloqueantes Diuréticos según retención fluidos Si continúa sintomático digitálicos o ARA-2 (1) NYHA III Espironolactona NYHA IV (1) Valorar si múltiples ingresos.

Posicionamiento de ARA-2 en IC EFICACIA “for ARBs versus ACE inhibitors, all-cause mortality (OR, 1.06 [CI,0.90 to 1.26]) and heart failure hospitalization (OR, 0.95 [CI, 0.80 to 1.13]) did not differ” El estudio ELITE II es el que más contribuye: 3.152 de 5201 pacientes.

Posicionamiento de ARA-2 en IC SEGURIDAD

En contra de IECA En contra de ARA-2 Pacientes con IAM previo con IC y/o disfunción ventricular izquierda VALIANT. N Eng J Med 2003; 349(20):1893-1906

¡ Incidencia en tanto por 1 ! NND ¿A cuántos tratar con IECA en lugar de ARA-2 para producir 1 efecto adverso? Incidencia captopril - Incidencia valsartán 1 NND= ¡ Incidencia en tanto por 1 ! (0,077–0,058) 1 NND retirada por RAM = = 1 0,019 53 = (0,025–0,006) 1 NND retirada por tos = 0,019 53

Posicionamiento de ARA-2 en IC COSTE Coste tratamiento por paciente y año: IECA = 47,45 € ARA-2 = 226,30 € Coste al año para evitar 1 caso de RAM: 1 retirada del tratamiento por tos: 178,85 € x 53 = ¡9.479 €! Coste para obtener una unidad de beneficio adicional Coste incremental = diferencia coste x NND

¿Y si valoramos olmesartán? Posicionamiento de ARA-2 en IC vs IECA ¿Y si valoramos olmesartán? ¿O insulina glargina? ¿y los COXIB?

Fuentes de información: seguridad www.bibliosalut.com ALERTAS DE SEGURIDAD FICHAS TÉCNICAS DE MEDICAMENTOS www.elcomprimido.com EVALUACIÓN DE NUEVOS MEDICAMENTOS BOLETINES

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