NEUMONIA ASOCIADA CON LA ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA CUIDADOS PREVENTIVOS

NAV NAV TARDIA: PRECOZ: <4 dia de intubación Etiologia : bacterias resistentes a atb (S. aMR, P. aeruginosa; Acineto o enterobacter) PRECOZ: < 4 dia de intubación Etiologia : bacterias sensibles a atb ( S. aSM, H. inf, S. pneumoniae) Principal infección bacteriana adquirida en los servicios de uci inflamcion del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos

NAV SE PRODUCE EN EL 9 AL 27% DE LOS PACIENTES INTUBADOS INCIDENCIA MEDIA APROXIMADA: 5 EPISODIOS POR CADA 1000 DIAS DE AVM. EL RIESGO AUMENTA CON LA DURACION DE LA AVM : *3%POR DIA DURANTE LOS PRIMEROS 5 DIAS * 2% POR DIA EN LOS DIAS 5 A 10 * 1% POR DIA MAS ALLA DEL DECIMO DIA EL PROCESO DE INTUBACION, POR SI MISMO, CONTRIBUYE AL RIESGO DE INFECCION

GENERALIDADES LA VIA AEREA ARTIFICIAL ESTA ASOCIADA A UN MAYOR RIESGO DE NEUMONIA ( 6 A 21 VECES). LA PRESENCIA DE NAV PROLONGA: * LA VENTILACION MECANICA (10 DIAS ) * LA PERMANENCIA EN LA UTI (6 DIAS ) * EL TIEMPO DE HOSPITALIZACION (11 DIAS) * LA MORTALIDAD ESTIMADA DEBIDO A ESTA COMPLICACION ES DEL 33% AL 71%

COSTOS DE NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA SANATORIO ADVENTISTA DEL PLATA, ARGENTINA, 1ro. DE NOVIEMBRE DE 1999 Y EL 31 DE OCTUBRE DE 2001 Se compararon los costos directos por conceptos de días de internación, administración de antimicrobianos y numero de cultivos bacteriológicos realizados durante la internación de 20 pacientes con NAV, con los costos directos de las mismas variables en 20 pacientes sin NAV, pero también sometidos a VM CONCLUSION: Si se suma el costo promedio de días de hospitalización adicionales de los casos ($ 4.116,18),mas el costo del promedio del uso adicional de antimicrobianos ($ 704,18), mas el costo del promedio de los cultivos microbiológicos adicionales ($ 69,61), el exceso de gasto llega a $ 4.889,97 por cada caso de neumonía adquirida en el hospital

FACTORES DE RIESGO DURACION DE LA VM REINTUBACION TRAUMATISMOS DAÑO NEUROLOGICO SEDACION CONTINUA PRESENCIA DE EPOC SEPSIS SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL ADULTO USO PREVIO DE ATB POLITRANSFUSIONES

MECANISMOS DE INFECCION INHALACION A TRAVES DE LA VIA AEREA ASPIRACION DE SECRECIONES COLONIZADAS PROCEDENTES DE LA OROFARINGE VIA HEMATOGENA DE FOCOS DISTANTES BRONCOSCOPIOS, GUANTES Y MANOS DEL PERSONAL

PREVENCION

HIGIENE DE MANOS El factor mas importante en la difusión de numerosos patógenos intrahospitalarios es la contaminación por las manos del personal; por lo tanto el lavado de manos desempeña un papel central en el control de la infección. Tiene escaso cumplimiento por parte del equipo de salud: la cumple el 40% del personal de enfermería y el 25% del personal medico.

POSICION SEMISENTADA LA POSICION A 45° EVITA LA ASPIRACION DE LAS SECRECIONES SUBGLOTICAS Y DEL CONTENIDO GASTRICO. Se demostró que al disminuir la aspiración gástrica la incidencia de NAV desciende un tercio. Es una medida d bajo costo y de bajo riesgo para la prevención de las microaspiraciones. El decúbito a 30°- 45° debe considerarse en todos los pacientes a menos que haya una contraindicación expresa.

PRESION DEL MANGUITO El objetivo de los TET con balón es alcanzar el sellado entre el manguito y la tráquea con suficiente presión para evitar la aspiración La presión ideal del balón debe ser al menos 25 cm de H2O pero no mayor de 34 cm de H2O. Cambio de decúbito es aconsejable valorar nuevamente la presión del manguito. Confección de recomendaciones como medir la presión del mismo, Periodicidad de las mediciones, Las variaciones en el tiempo y en diferentes circunstancias , pero no tan alta que impida el flujo sanguíneo de la mucosa traqueal.

CAMBIOS DE TUBULADURAS DEL VENTILADOR No deben cambiarse de rutina Deben ser estériles al armar el ventilador Se recomienda la utilización de intercambiadores de humedad a los humidificadores El recambio de HME se aconseja cada 72 hs o menos si están visiblemente sucios El agua de los humidificadores activos debe ser estéril Las trampas de agua de los circuitos debe evacuarse en sentido contrario al de la vía aérea Debe evitarse la acumulación de líquidos de condensación. Las posición de las trampas debe ser perpendicular a las mangueras para asegurar el drenaje y evitar la acumulación en estas Mantener seco y limpio entre usos el sistema de aspiración . ya que reducen la acumulación de secreciones y a la colonización de las tubuladuras 3

TUBO ENDOTRAQUEAL. Fijacion del mismo en medio de la cavidad bucal: facilita la observación y la higiene Evitar que el peso de las tubuladuras y accesorios recaiga en el tubo Debe evitarse el apoyo en las comisuras y las acodaduras eliminación de las secreciones subglóticas Prevención de la biopelicula: evitar lesiones provocadas por el brazo de palanca( lesión de las cuerdas vocales, de la mucosa traqueal por decúbito, etc.) ( que aumentan drásticamente la resistencia en la vía aérea) Se forma en el interior del tet y esta compuesta por un agregado d bacterias. Protege a los microorganismos de la acción de los atb y de las defensas del paciente. Se comprobó que el 70% de los pacientes con NAV tenían las mismas bacterias que se encontraban en la biopelicula

ASPIRACION DE SECRECIONES SISTEMA DE ASPIRACION ABIERTO SISTEMA DE ASIRACION CERRADO Sonda de múltiples usos que no requiere desconexión del circuito ventilatorio. Recambio cada 72 hs o cuando se encuentre sucio o se detecten fallas Apertura de la vía aérea. Utilización de una sonda de aspiración cada vez Este es un procedimiento necesarios en pacientes con via aérea artificial, con el objetivo de mantenerla permeable.

ASPIRACION DE SECRECIONES TECNICA : AUSCULTAR CON CUIDADO AJUSTAR LA SEDOANALGESIA VERIFICAR LA OXIMETRIA CUIDAR LA HIGIENE DE MANOS COLOCARSE GUANTES Y ANTIPARRAS PENETRAR EL LARGO ESTIMADO DEL TET. NO ENTRAR ASPIRANDO LA ASPIRACION NO DEBE PROLONGARSE MAS DE 10 SEG. ASPIRAR LAGO FARINGEO NARINAS Y BOCA AUSCULTAR NUEVAMENTE . NO INSTILAR SOLUCION SALINA SI NO ES SUMAMENTE NECESARIO (Caídas bruscas en la saturometria, Aumento del riesgo de atelectasias, Eliminación de la biopelicula que es proyectada directamente hacia la vía área distal )

HIGIENE BUCAL La mala higiene bucal y la perdida de eliminación mecánica son los proliferación y acumulación de placa dental y consiguiente colonización La saliva promueve y estimula la eliminación de placa y microorganismos La higiene bucal, dental, de encías y mucosas mas la valoración de la cavidad oral debe efectuarse al menos una vez por turno. Clorhexidina 0,12% agente antiplca sumamente eficaz la búsqueda de signos de mala perfusión, ulceraciones, deterioro del estado dentario.

SUSPENSION DIARIA DE LA SEDACION Y EVALUACION DE LA EXTUBACION La suspensión diaria de la sedoanalgesia permite evaluarla y ajustarla y ponderar así si el paciente esta listo para la ventilación sin soporte mecánico. No debe apresurarse la extubación; seguir un protocolo de desconexión es la medida mas acertada. Apresurar este momento puede derivar en un fracaso y obligar a la reintubación. SE ESTABLECIO QUE LA REINTUBACION REPRESENTA UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA EL DESARROLLO DE LA NAV

ALGUNAS RECOMENDACIONES ADICIONALES……..

DESCONTAMINACION SELECTIVA Administracion de atb sistémicos durante los primeros 4 días + aplicaciones tópicas de tobramicina , colistina y anfotericina b en la orofaringe y estomago. OROFARINGEA: aplicación tópica en la orofaringe y el estomago Prevencion de infecciones por gérmenes de la comunidad presentes en el tracto respiratorio cuando el pcte ingresa en UTI

VNI SIEMPRE QUE SE PUEDA Mejora el intercambio gaseoso Util en prevención y tto de atelectasias Eficaz para el tto del EPOC reagudizado Incidencia a infecciones minima NUTRICION ENTERAL Mantenes y recuperar el estado nutricional normal Aportar nutrientes claves para proveer sustratos intracelulares Mantener las funciones fisiológicas bomba muscular respiratoria y la función inmunitaria , acelerar los procesos cicatrizales

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Es una verdad incuestionable que debemos conocer los gérmenes prevalentes en nuestras unidades, así como la incidencia de infecciones relacionadas con los dispositivos invasivos y el mapa de resistencia a los antimicrobianos. Se ha demostrado que la VE de las infecciones nosocomiales logra disminuir la tasa de incidencia de infecciones en 32%. Cada hospital debería contar con un programa eficaz de prevención y control de infecciones nosocomiales, ya que los costos que generan las mismas son superiores a los de su prevención

CONCLUSIONES La NAV continua siendo en nuestras UTI un problema endémico. El abordaje interdisciplinario es la única forma de solucionar este problema. Médicos, enfermeros, terapistas respiratorios deben trabajar en conjunto en la elaboración de normas y protocolos, y velar por su cumplimiento.

Si las ideas y los esfuerzos de varias disciplinas, todos los cuales se centran en el mismo problema, se sintetizan, es posible lograr un efecto sinérgico y aumenta la posibilidad de alcanzar los objetivos propuestos.

MUCHAS GRACIAS !!!!