I CONGRESO DE ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE LA REGIÓN DE MURCIA GESTIÓN ENFERMERA: PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y GESTIÓN DE CUIDADOS LA ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE Murcia , 12 mayo 2006

Situación Demográfica La Enfermera Comunitaria de Enlace SITUACION SOCIAL Situación Demográfica España: País europeo con mayor esperanza de vida (82,31 años) Aumento del Nº personas mayores de 65 años en España - “Envejecimiento del envejecimiento”: Se ha duplicado el grupo de mayores de 80 años en 20 años - 32% de mayores de 65 años tiene alguna discapacidad

Progresiva incorporación de las mujeres al mercado laboral La Enfermera Comunitaria de Enlace SITUACION SOCIAL Progresiva incorporación de las mujeres al mercado laboral Líneas de atención sanitarias: Esfuerzos para potenciar la atención a la salud en el propio entorno. Beneficios para los pacientes Aumento de enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Desplazamiento de más cuidados y más complejos hacia el entorno familiar Disminución de la estancia media hospitalaria

ANTECEDENTES. SITUACION SERVICIO ANDALUZ DE SALUD La Enfermera Comunitaria de Enlace ANTECEDENTES. SITUACION SERVICIO ANDALUZ DE SALUD GRUPO CODAE (COMISION PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMERIA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD) ANALISIS ATENCION DOMICILIARIA.AREAS DE MEJORA BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA. AÑO 2002

¿CÓMO MEJORAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA? La Enfermera Comunitaria de Enlace ¿CÓMO MEJORAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA? Establecer mecanismos de Coordinación e Integración con los Servicios Sociales Mejorar la provisión de ayudas técnicas y adaptación en el hogar Mejorar el Alta Hospitalaria Incorporar otros profesionales: Equipos móviles de Fisioterapeutas atendiendo en los domicilios

¿CÓMO MEJORAR LA ATENCION DOMICILIARIA? La Enfermera Comunitaria de Enlace ¿CÓMO MEJORAR LA ATENCION DOMICILIARIA? Definir una cartera de Servicios para la Atención Domiciliaria Valoración Integral multidimensional incorporando Valoración de Riesgos en el Hogar La Enfermera como principal proveedor de cuidados en el domicilio, incorporando un modelo de práctica avanzada Mantener la responsabilidad de los cuidados en los equipos de atención primaria

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DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS La Enfermera Comunitaria de Enlace DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS Decreto del gobierno andaluz “Plan de Apoyo a las Familias Andaluzas” de 4 de mayo de 2002 Centrado en los pacientes y en sus cuidadoras...incorporando lo que esperan de los servicios sanitarios y de sus profesionales Clara orientación a resolver los problemas allá donde se conozcan

DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS La Enfermera Comunitaria de Enlace DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS Art. 24. Cuidados a domicilio " Por el Sistema Sanitario Público de Andalucia se prestarán cuidados enfermeros, de forma reglada y continuada, en su domicilio a todas aquellas personas mayores o con discapacidad que lo necesiten y por indicación médica o enfermera. Este servicio se prestará en todo caso de forma coordinada con los Servicios Sociales correspondientes” "Con carácter complementario se establecerán las medidas para facilitar a las personas responsables del cuidado de los mayores o de personas con discapacidad el apoyo y formación suficientes para el desempeño adecuado de esta labor"

DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS La Enfermera Comunitaria de Enlace DECRETO DE APOYO A LAS FAMILIAS ANDALUZAS "A estos efectos, se reforzarán los equipos de enfermería en los grandes núcleos de población, en los que existen un elevado número de personas mayores o con discapacidad" Resultados CODAE ENFERMERA COMUNITARIA DE ENLACE

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ENFERMERA GESTORA DE CASOS - ENFERMERA DE ENLACE Case management: La Enfermera Comunitaria de Enlace ENFERMERA GESTORA DE CASOS - ENFERMERA DE ENLACE Case management: Proceso de colaboración sistemático y dinámico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una población determinada, es decir, un proceso participativo para facilitar opciones y servicios que cubran las necesidades del paciente, al mismo tiempo que reduce la fragmentación y duplicación de servicios, mejorando la calidad y costo-efectividad de los resultados clínicos". American Nurses Credentialing Center (ACNN). Nursing case management catalog. Washington, DC: ACNN, 1998

MODELO ECE- ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD La Enfermera Comunitaria de Enlace MODELO ECE- ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Gestión de casos con práctica avanzada de cuidados Proceso de colaboración guiado por la ECE para dar respuesta de forma coordinada al plan asistencial, con objetivos específicos (paliar y prevenir) para cada paciente y su cuidadora Coordina y moviliza recursos para el paciente y su cuidadora Coordinación interniveles e intersectorial

La Enfermera Comunitaria de Enlace POBLACION DIANA ECE Personas atendidas en su domicilio, captadas activamente y que por la complejidad de su proceso requieren de la coordinación con diferentes profesionales y movilización de recursos (gestión de casos), para garantizar una atención integral y continuada en el tiempo, tanto del paciente como de la persona cuidadora

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Personas inmovilizadas o con discapacidad La Enfermera Comunitaria de Enlace POBLACION DIANA ECE Personas inmovilizadas o con discapacidad Personas con procesos terminales necesitadas de cuidados paliativos Personas con alta hospitalaria que necesitan cuidados de cierta complejidad Personas que viven en instituciones residenciales Personas que cuidan de forma continua a estos pacientes

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes y de sus cuidadoras principales Facilitar la mejora de la AD al EBAP Mejorar la coordinación del EBAP con la red social y con otros niveles asistenciales garantizando la continuidad de los cuidados Garantizar el uso adecuado del material de ayuda técnica para el cuidado

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes Captación activa de la población diana y periódica actualización (BDU, registros de visitas domiciliarias, censos poblacionales, polimedicados, absorbentes, mórficos…) Valoración integral, cuestionarios específicos, plan asistencial junto a los profesionales que van a intervenir sobre el paciente

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Mantener y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de las cuidadoras Captación activa de las cuidadoras principales de los pacientes antes identificados (censo específico) Valoración y plan asistencial Talleres de apoyo al cuidado: relacionado con las necesidades de cuidado del paciente y de su propio autocuidado (junto con otros profesionales)

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Facilitar la mejora de la Atención Domiciliaria al Equipo de AP Sistema estandarizado para la derivación de casos a médicos y enfermeras de familia Propuesta y acuerdo de un plan asistencial con el equipo Consultores en los casos que les solicita el equipo Participación en las actividades de formación, y grupos de trabajo… para la mejora de la atención en el domicilio

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Mejorar la coordinación del EBAP con otros niveles asistenciales ECE profesional de referencia en Atención Primaria para las enfermeras supervisoras, enfermeras de las unidades de hospitalización y EHE para la continuidad de cuidados Con los equipos de Salud Mental intervienen en la derivación y el seguimiento de pacientes desde este nivel hacia el EBAP Coordinación con otros servicios como Rehabilitación, Nutrición, Gestorías de usuarios,...

OBJETIVOS ASISTENCIALES La Enfermera Comunitaria de Enlace OBJETIVOS ASISTENCIALES Mejorar la coordinación del EBAP con la red social Colaboración con los trabajadores sociales en la búsqueda de recursos sociocomunitarios y redes sociales de apoyo Garantizar el uso adecuado del material de ayuda técnica para el cuidado Diseña, evalúa y establece los circuitos de asignación y recogida del material Protocolo para la valoración de la necesidad de material que puede ser realizado por cualquier profesional

PROCESO IMPLANTACION ECE Selección de la ZBS (50%) La Enfermera Comunitaria de Enlace PROCESO IMPLANTACION ECE Selección de la ZBS (50%) Tamaño de la población diana Cobertura del programa de atención domiciliaria Recursos Socio-sanitarios susceptibles de coordinación (30%) CMA, Programa Alta hospitalaria, Plan cuidados paliativos, Hospitalización domiciliaria Programa de ayuda a domicilio, servicio de teleasistencia, red social de apoyo y acompañamiento (ONG, asociaciones de voluntariado,…)

PROCESO IMPLANTACION ECE Características del EBAP(20%) La Enfermera Comunitaria de Enlace PROCESO IMPLANTACION ECE Características del EBAP(20%) Con desarrollo de actividades que mejoren la atención domiciliaria Relaciones interpersonales basadas en la cooperación Selección de las enfermeras Convocatoria pública de los puestos Asistencia curso sobre gestión de casos Presentación proyecto de implantación y desarrollo en un centro concreto Entrevista con el equipo directivo (proyecto y mapa de competencia específico)

Población total de Andalucía* 7.606.848 La Enfermera Comunitaria de Enlace POBLACION DIANA Población total de Andalucía* 7.606.848 Población >65 a (14,83%pobl. total)* 1.128.535 Inmovilizados (15% pobl. mayor de 65 años)* 169.280 Paliativos (0,3% población general)* 22.821 Altas hospitalarias (12,5% altas)* 70.883 Cuidadoras ( 50%de las pobl. frágiles)* 131.492 Total 394.476 *Fuente INE 2004 *Fuente Cartera Servicios AP 2003 *Fuente Cuadro Mandos ECE2002/2004

Dependencia y sistema sanitario. Cuidados enfermeros Dependencia y sistema sanitario. Cuidados enfermeros. Retrasando la dependencia

DISTRIBUCION ECE POR PROVINCIA La Enfermera Comunitaria de Enlace DISTRIBUCION ECE POR PROVINCIA

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RELACION Nº FRAGILES/ Nº ENFERMERAS ENLACE La Enfermera Comunitaria de Enlace RELACION Nº FRAGILES/ Nº ENFERMERAS ENLACE Considerar dispersión de la población. Zonas rurales/urbanas Una ECE por cada 1.328 frágiles. En general, esto implica la existencia de una población de aproximadamente 24.000 habitantes

La Enfermera Comunitaria de Enlace DATOS ACTIVIDAD ECE

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