Embarazo de alto riesgo Cuidados de la mujer y RN 2015

Definición Se llama “de alto riesgo” al embarazo en el cual el pronóstico materno y/o fetal es potencialmente subóptimo en comparación a un embarazo normal. Factores que afectan negativamente la salud del feto y la madre.

Epidemiología El 70% de la población no tiene riesgo en el embarazo Se estima que alrededor de un 20% de los embarazos corresponde a la denominación de alto riesgo y ellos son responsables de más del 80% de los resultados perinatales adversos.

Importancia control prenatal Identificar factores de riesgo Prevención –diagnostico y tratamiento

Síndrome hipertensivo en el embarazo

Síndrome hipertensivo en el embarazo (SHE) La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. Se encuentra en el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro país (20% de las muertes). Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante. Aborto septico

SHE clasificación Hipertensión inducida por el embarazo: a) Preeclampsia (PE) b) Eclampsia(E) Hipertensión crónica Hipertensión crónica + preeclampsia sobreagregada Hipertensión transitoria o hipertensión gestacional sin proteinuria.

Factores de riesgo para PE Grupos de edades extremas Obesidad Antecedentes familiares Embarazos múltiples HTA crónica - DM antecedente PE previa Síndrome antifosfolipidos

Riesgos de una PE Maternos Fetales Desprendimiento de placenta normoinsierta IC, edema pulmonar Insuficiencia renal Accidente vascular encefálico Eclampsia Muerte Prematurez RCIU Muerte fetal in utero Muerte neonatal

Clasificación de PE Moderada Severa Presión sistólica mmHg < 160 >160 Presión diastólica mmHg < 110 > 110 Proteinuria ( g24 h) < 2 >2 Diuresis ml 24 h > 500 < 500 Edema moderado Anasarca, edema pulmonar Compromiso neurológico Ausente SNC irritable ( cefalea, hiperrreflexia, tinitus y fotopsia ) Compromiso hepático Elevación de enzimas hepáticas

Consideraciones clínicas Ecografía doppler en arterias uterinas en la semana 22- 24(predice riesgo de PE) DG: Anamnesis ,examen físico, laboratorio (hemograma,uricemia,proteinuria) La tecnica mas usada Hematocrkito elevado,mayor a 5,mas de 300 en orina de 24 hrs

¿Como establecer el bienestar fetal ? Se debe establecer en todas las pacientes con diagnóstico de PE mediante exámenes que permitan evaluar la UFP. La evaluación de la UFP permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la vía de parto. Además de reducir la mortalidad perinatal. EVALUACION UNIDAD FETOPLACENTARIA

Como evaluamos UFP Evaluación de movimientos fetales Ultrasonográfica - Perfil biofísico Velocimetría Doppler fetal: La alteración del doppler de la arteria umbilical fetal permite evaluar mejor que otras herramientas el bienestar fetal in útero.

Tratamiento de PE TTO farmacológico primera línea TTO no efectivo interrupción del parto El momento de la interrupción va a depender de la severidad de la PE y de la edad gestacional.

Cuadro de urgencia medica Eclampsia Cuadro severo de la PE Identificable por historia clínica, exámenes Importante crisis convulsivas – estado de coma. Sulfato de magnesio Cuadro de urgencia medica

Pasos a seguir Hospitalización en área quirúrgica Mantención de vía aérea permeable Instalación de vía venosa Control de la crisis convulsiva Evaluación hemodinámica Disminución de la presión arterial si la hipertensión es severa Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral Interrupción del embarazo

Flujograma 140-159/ 90-110 mmHg Semi hospitalización Confirma SHE SHE descartado Confirmado Pe con proteinuria 24 h Seguimiento alto riesgo Interrupción a 37-38 semanas Interrupción a 34 semanas PE severo PE moderado

Retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU)

Definición (RCIU) La Restricción de Crecimiento Intrauterino se ha definido como la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético. (Minsal) Crecimiento deficiente mientras feto esta en útero. Crecimiento deficiente mientras esta en el utero

Características del RCIU Se destacan reducción de nutrientes y de oxígeno, ingestión de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección y anomalías cromosómicas. Anomalías cromosómicas: Trisotomia 13 (Sd PATAU) Trisotomia 18 (Sd EDWARDS) Trisotomia 21 (Sd de DOWN) Puede no recibir suficiente oxigeno,nutricion a trasvés de la placenta. Causas: problemas de placenta,PE,E Anomalias congenitas,probl cromosomicos TRISOTOMIA 13,18 ,21 Infecciones mama: rubeola sifilis

Características del RCIU Se considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos. Causa frecuente de morbimortalidad perinatal Efectos negativos a largo plazo

Etiología Causas maternas Desnutrición severa previa o escasa ganancia de peso Enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes gestacional, enfermedad vascular, cardiopatía cianótica, insuficiencia respiratoria crónica Abuso de sustancias: tabaco, alcohol, cocaína Factores ambientales: nivel socioeconómico bajo Infecciones durante embarazo: TORCH (agentes causales Entre estos se cuentan: Toxoplasma gondii, virus Rubéola, Citomegalovirus, virus Herpes simplex y Otros (virus hepatitis B y C, retrovirus, enterovirus, adenovirus, treponema pallidum, M. Tuberculosis, virus varicela-zoster, virus Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, cándida, etc.) Anomalías uterinas

Etiología Causas fetales Gestación múltiple Malformaciones congénitas Anomalías cromosómicas Síndromes genéticos Embarazo prolongado EN CONGENITAS: ESPINA BIFIDA,LABIO LEPORINO,SD SIERENA,ATRESIA DUODENAL.

Placentarias o de cordón umbilical Etiología Placentarias o de cordón umbilical Insuficiencia placentaria Desprendimiento placentario crónico Placenta previa Arteria umbilical única

Diagnóstico El ultrasonido es el método más preciso y sensible para la identificación de fetos con RCIU. Para realizar el diagnóstico de RCIU es fundamental tener una estimación lo más exacta posible de la edad gestacional.

Como evitar el RCIU Modificación de estilos de vida Tabaquismo 35% RCIU Antecedentes de preeclampsia y eclampsia. Obesidad: IMC previo a la gestación mayor de 29 aumenta 4 veces el riesgo de RCIU. Diabetes 20% RCIU

Manejo del embarazo RCIU Seguimiento constante Hospitalización en los casos SHE observar cambios en el Doppler

Seguimiento Los niños con antecedente de RCIU deben ser evaluados regularmente, en búsqueda de alteraciones del DSM.

EMBARAZO MULTIPLE

Definición Es aquel en el que coexiste mas de un feto en la cavidad uterina El embarazo múltiple es un embarazo de alto riesgo fetal,tiene mayor incidencia de prematurez, restricción del crecimiento fetal, malformaciones congénitas y muerte fetal in útero comparado con las gestaciones únicas.

Complicaciones embarazo gemelar Parto prematuro Síndrome de Transfusión Feto-fetal (STFF) COMPLICACION GRAVE EM GEMELOS QUECOMPARTEN UNA PLACENTA

Complicaciones embarazo gemelar Secuencia Anemia Policitemia (SAP) Restricción de Crecimiento Fetal Selectiva (RCFs) Muerte intrauterina del co-gemelo: se asocia a un 12% de mortalidad del segundo gemelo, 18% de secuela neurológica y 68% de prematuridad

Metrorragia

Metrorragia durante el embarazo Sangrado proveniente del útero, no guarda relación con la menstruación. El sangrado genital en cualquier momento del embarazo es motivo de preocupación, pero es sólo después de las 24 semanas de edad gestacional, que su manejo se ve marcadamente influenciado por la posibilidad de sobrevida fetal. (Minsal)

Epidemiología Entre el 2 y 5% de las embarazadas sufre de hemorragia genital en la segunda mitad de su embarazo. La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro país uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna después de la hipertensión y el aborto.

Clasificación metrorragia Metrorragias gravídicas: 1° trimestre: aborto( ˂500 gramos ˂20 semanas) 2° trimestre,3° trimestre: placenta previa, DPNI, amenaza de parto prematuro.: *Metrorragias no gravidicas

Etiología Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Obstétricas Metrorragia idiopática Desprendimiento prematuro de placenta normoinsierta (DPPNI) Placenta previa Rotura de las membranas Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo Ginecológicas Cervitis – cáncer cervico uterino Infecciones vaginales –varices vaginales o vulvares Cuerpos extraños Laceraciones

Placenta previa La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero.

Clasificación placenta previa Oclusiva total: La placenta cubre completamente el orificio cervical interno. Inserción baja o parietal: El borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de 30 mm de éste. Marginal: El borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno, sin sobrepasarlo

Factores de riesgo Antecedente de cicatrices anteriores Edad mayor a 35 años Multiparidad Antecedente de legrado uterino Embarazo gemelar Tabaquismo Residencia en altura Miomas uterinos

Cuadro clínico Perdida indolora de sangre fresca Magnitud variable y curso reincidente Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante compromiso materno. Mas precoz el 1° episodio mayor riesgo perinatal

Manejo clínico Hemorragia severa + compromiso hemodinámico interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

Hemorragia moderada y embarazo mayor a 36 semanas Manejo clínico Hemorragia moderada y embarazo mayor a 36 semanas Interrupción del embarazo

Manejo clínico Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas Vigilancia maternal y fetal Reposo Corticoides <35 semanas

Desprendimiento prematuro de placenta normoinsierta DPPNI Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Epidemiologia DPPNI 1-2% de los embarazos Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia. La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional en la que se presenta.

Factores de riesgo DPPNI Síndrome hipertensivo Traumatismo abdominal Madre fumadora Abuso de sustancias (alcohol y drogas) Antecedentes DPPNI en embarazo previo Cordón umbilical corto

Clasificación DPPNI Moderada Severa Hemorragia escasa o moderada con el útero relajado , pero sin descompensación hemodinámica ni compromiso fetal. Puede seguir curso crónico. Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido. Hipertonía uterina y descompensación hemodinámica. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte)

Cuadro clínico DPPNI Sangrado oscuro De inicio brusco Cantidad variable Dolor abdominal En formas graves puede producir muerte fetal Descompensación hemodinámica

Manejo clínico DPPNI Moderada Severo Clínica + >35- 36 semanas de gestación, interrumpir embarazo Clínica + < 35-36 semanas manejo de vigilancia estricta Clínica + >25 semanas.Interrumpir embarazo Obito fetal Histerectomía se aplicara si la hemorragia no revierte con misoprostol en dosis de 400-600 mg por vía rectal.

Rotura uterina Es la perdida de continuidad de la pared uterina. Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con frecuente exposición de partes fetales en la cavidad peritoneal. La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral.

Factores de riesgo Cicatrices uterinas Traumatismo uterino Trabajo de parto prolongado Cesaría anterior Traumatismo Puño y antebrazo concide con la contraccione de la madre,en partos prolongados,bebes muy grandres,cansancio por efecto anestecia. Maniobra de Kristeller

Diagnóstico Dolor abdominal brusco Sufrimiento fetal Sangrado genital Palpación a través del abdomen Muerte fetal

Infección de transmisión vertical

Infección de transmisión vertical El manejo adecuado de las gestantes con Sífilis o VIH ha demostrado, según la evidencia científica disponible, ser la intervención más costo efectiva para evitar la transmisión de estas patologías a los recién nacidos.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) El VIH, es un virus que se transmite entre las personas a través del contacto sexual, sanguíneo y vertical ( gestante que vive con el VIH trasmite a sus hijos/as durante la gestación, parto o lactancia). VIH afecta el desempeño del sistema inmunológico del ser humano. Trasmision madre e hijo antes,durante ,despues.

Epidemiología La transmisión vertical del VIH se produce un 35% durante el embarazo 65% durante el parto 14% - 29% lactancia materna El DG y aplicación de protocolo en la embarazada disminuye entre el 13 y 48% la transmisión vertical

Aplicación de protocolo Aplicar el test del VIH 1° control prenatal Negativo- repetir en la semana 32-34 a mujeres en riesgo Trabajo de parto sin test, aplicar de inmediato y suspender lactancia materna ante sospecha

Aplicación del protocolo Examen positivo: derivar a unidad de alto riesgo obstétrico Comenzar con terapia antiretroviral (TAR) inmediato. Mujeres sin TAR parto cesárea Parto normal gestantes con TAR >37 semanas- feto único- posición cefálica condición obstétrica favorable

Lactancia materna SUSPENDER lactancia materna VIH (+) Alimentar a través de nodrizas o bancos de leche

Sífilis La Sífilis es una enfermedad sistémica causada por el Treponema pallidum, espiroqueta de reservorio humano exclusivo.

Clasificación

Epidemiología 2012 el 9% de las gestantes notificadas Sífilis congénitas 2012 (55 casos) Sífilis congénitas 2015 22 casos Si la gestante con Sífilis es tratada en forma oportuna y adecuada se evitará la enfermedad en el 100% de los/las recién nacidos/as.

Diagnóstico Prueba serológica para sífilis (VDRL) El tamizaje de Sífilis en gestantes se realiza con exámenes no treponémicos en tres momentos de la gestación: al ingreso, a las 24 y entre las 32 y 34 semanas de embarazo.

TTo gestante con sífilis Penicilina con benzatina 2.400.000 por vía intramuscular, repitiendo semanalmente La gestante alérgica a Penicilina , tratamiento con Eritromicina en dosis de acuerdo a etapificación de la enfermedad. Toda gestante > 24 semanas con sospecha DG de Sífilis secundaria debe ser derivada dentro de las 24 horas, para evaluación de la unidad feto placentaria y prevención de parto prematuro.

TTO gestante con sífilis Debe realizarse seguimiento serológico con VDRL mensual hasta el parto El dg de sífilis congénita es a base de antecedentes maternos serología neonatal- examen físico EX DE SANDRE PARA DETECTAR ANTICUERPOS CONTRA UN MICROORGANISMO PRESENVIA Ningún recién Nacido debe ser dado de alta sin conocer el estado serológico.

Parto prematuro

Definición El parto prematuro se define como aquel embarazo que finaliza, espontanea o por indicación médica, antes de las 37 semanas de gestación

Epidemiología El enfoque se realiza principalmente en los casos que se presentan antes de las 34 semanas. Corresponde al 60-70% de los casos de morbimortalidad perinatal Los partos prematuros corresponden al 10% Partos antes de 34 semanas 5%

Clasificación de parto prematuro 1) Iatrogénicos o por indicación médica 2) Espontáneos.

Factores de riesgos Edad materna IMC Consumo tabaco Antecedentes de partos prematuros anteriores* Infecciones cervico vaginales Sangrado genital Malformaciones fetales Embarazo múltiple

Estrategias preventivas Cerclaje cervical Progesterona Tocoliticos ( betamimeticos- S M)

Características de un niño prematuro Apnea respiratorias Bajo peso Lanugo abundante Menor tono muscular Dificultad para succionar Piel delgada Órganos sexuales inmaduros Tórax SNC inmaduro

FIN….