SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS vs. ANESTESIA TRADICIONAL Nuria Ruiz López HOSPITAL DE MEDINA DEL CAMPO

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS vs. ANESTESIA TRADICIONAL Nuria Ruiz López

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS SOBREDOSIFICACIÓN: - Náuseas-vómitos - Retraso recuperación - Inestabilidad HD - ¿Mortalidad? INFRADOSIFICACIÓN: - Inestabilidad HD - Mecanismos de estrés - ↑ Consumo de O2 - DIO

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN DE LA HIPNOSIS ANESTESIA TRADICIONAL: Signos clínicos: pupilas, sudoración, sialorrea, piloerección, movimiento espontáneo Monitorización estándar: ECG, PANI /PA cruenta, ETCO2, concentración teleespiratoria de gases anestésicos MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Basados en actividad EEG espontánea: BIS, Entropía, Narcotrend Basados en actividad evocada: Potenciales evocados (AAI)

ANESTESIA TRADICIONAL: LIMITACIONES SIGNOS CLÍNICOS Pupilas: influenciadas por opiáceos, anticolinérgicos… Sudoración, piloerección: afectadas por hipotermia perioperatoria, efectos de anestésicos, anticolinérgicos, α-adrenérgicos. Movimiento espontáneo: abolido por relajantes musculares MONITORIZACIÓN ESTÁNDAR TA, Fc: gran variabilidad, pueden no reflejar profundidad anestésica [Teleespiratoria de anestésicos]: La misma dosis no ejerce igual efecto sobre distintos pacientes, o en distintos momentos de estimulación. ETCO2: Influenciada por GC, fiebre, Vt, Fr…

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA CONCEPTO: Aparatos que detectan el efecto de los anestésicos sobre el cerebro: recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral, y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible. Basados en actividad EEG espontánea: BIS Narcotrend Entropía Otros: PSA, CSI, SNAP index Basados en actividad eléctrica cerebral evocada: Potenciales evocados auditivos (AAI)

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Electroencefalograma CONCEPTO Registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidales del córtex. La actividad es recogida por los electrodos, filtrada, amplificada y representada en forma de ondas. En el EEG clásico, los electrodos se colocan en un orden preestablecido, según un sistema internacional denominado 10/20.

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Electroencefalograma Tradicionalmente, las ondas se clasifican según su frecuencia Ondas β: 13-45 Hz: estado vigil, con los ojos abiertos. Ondas α: 8-13 Hz: pacientes despiertos con los ojos cerrados. Ondas θ: 4-7 Hz: paciente somnoliento o sedado. Ondas δ: 0,5-4 Hz: sueño profundo (fisiológico o inducido). α β θ δ 50 µV 1 seg

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Electroencefalograma LIMITACIONES: Gran complejidad del registro Tiempo Entrenamiento especializado Sensible a interferencias Para que los datos electroencefalográficos puedan ser utilizados como herramientas en quirófano es preciso filtrarlos, computerizarlos y simplificarlos, de forma que se traduzcan en un valor digital o en una escala fácilmente interpretable.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Procesado del EEG ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Tasa de supresión (Burst suppression ratio) Entropía ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Patrón ráfaga-supresión

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Procesado del EEG ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Tasa de supresión (Burst suppression ratio) Entropía ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: α β θ δ 50 µV 1 seg

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Procesado del EEG ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Tasa de supresión (Burst suppression ratio) Entropía ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier Potencia espectral, potencia relativa LE95% PCU Análisis biespectral

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Espectro de frecuencias

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Procesado del EEG ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Tasa de supresión (Burst suppression ratio) Entropía ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier Potencia espectral LE95% PCU

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Límite Espectral 95%

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Procesado del EEG ANÁLISIS EN EL DOMINIO TEMPORAL Análisis aperiódico Tasa de supresión (Burst suppression ratio) Entropía ANÁLISIS EN EL DOMINIO DE LA FRECUENCIA Análisis espectral: Transformación rápida de Fourier Potencia espectral LE95% PCU Análisis biespectral: Considera además la bicoherencia y la fase

FUNDAMENTOS DE LOS MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Fase

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA CONCEPTO: Aparatos que detectan el efecto de los anestésicos sobre el cerebro: recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral, y convierten esta señal eléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible. Basados en actividad EEG espontánea: BIS Narcotrend Entropía Otros: PSA, CSI, SNAP index Basados en actividad eléctrica cerebral evocada: Potenciales evocados auditivos (AAI)

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivados del EEG BIS (ASPECT) Basado en análisis multivariante (base de datos de más de 1500 anestesias. Considera tasa de supresión y casi supresión, análisis espectral y biespectral. Escala 0 (EEG isoeléctrico)-100 (paciente despierto). Anestesia: 40-60. Cortesía de ASPECT

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivados del EEG ENTROPÍA (GE Healthcare) Se basa en el desorden de las ondas del EEG. Considera actividad EEG y EMG: SE (0- 91) y RE (0-100). Si SE y RE son equivalentes, no hay actividad EMG detectable. Anestesia adecuada: 40-60.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivados del EEG NARCOTREND (Schiller) Derivado de la clasificación visual de patrones EEG durante distintas fases del sueño. Inicialmente escala A-F, con subclasificaciones y 14 estados posibles. La versión 4.0 incorpora escala numérica (0-100). Anestesia general: 40-60 (D0-2).

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivados del EEG Patient State Analyzer (PSA, Hospira) El PSA-4000 genera un índice (PSI) derivado del análisis multivariado de 3 bases de datos EEG. Escala entre 0-100. Anestesia adecuada: 40-60. Snap Index (Stryker) Basado en el análisis espectral de la actividad del EEG en las frecuencias 0-18 y 80-420 Hz y en la tasa de supresión. Tamaño compacto. Rango: 0 - 100. Cerebral State Index (CSI, Danmeter) Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un índice Comprendido entre 0 y 100.Indica la tasa de supresión y la actividad EMG. Muy compacto.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivado de los potenciales evocados POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE LM Estudia la respuesta cortical precoz (8-60 ms) inducida por estímulos sonoros (“clicks”) que se transmiten a través de auriculares. Los PALM disminuyen su amplitud y aumentan su latencia ante concentraciones crecientes de anestésicos. El monitor A-line® AEP/2, (Danmeter) combina las características del análisis del EEG y potenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI). Rango 0 -100. El valor AAI mayor de 50 corresponde a un paciente despierto, mientras que la anestesia general se sitúa en valores de 15 a 25.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Derivado de los Potenciales evocados Monitor A-line® AEP/2 (Danmeter)

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Ventajas y desventajas Disminuye riesgo de infradosificación: menor incidencia de DIO Disminuye riesgo de sobredosificación: Disminuye incidencia de naúseas y vómitos Disminuye el consumo de anestésicos Acorta los tiempos de recuperación DESVENTAJAS: ¿Falsa seguridad? Costes: Monitor + fungibles. Considerar ahorros derivados de la disminución del consumo de anestésicos. Coste Residual: 5 $ /caso. Otras consideraciones (mejor aprovechamiento de quirófano y URPA, reducción de consumo de antieméticos..) Correcta elección del monitor. Conocimiento de limitaciones.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA: Evidencias Incidencia de DIO Consumo de anestésicos Naúseas y vómitos postoperatorios Tiempo de extubación, despertar y recuperación BIS Reducción del 80% (I, II) Reducción del 20% (II) Reducción (II) ENTROPÍA Sin evidencia Reducción del 24% (II) Reducción (III) NARCOTREND Reducción del 21% (II) AEP Reducción del 19% (II) PSI Reducción del 9% (III) SNAP CSI

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA VS ANESTESIA TRADICIONAL CONCLUSIONES Los métodos tradicionales son, en ocasiones, insuficientes, para guiar con exactitud la dosificación de anestésicos y evitar tanto la sobre como la infradosificación. La utilización de monitores de profundidad anestésica puede guiarnos en la dosificación de anestésicos, evitando la infradosificación y disminuyendo la incidencia de DIO (SÓLO BIS). La utilización de monitores de profundidad anestésica puede guiarnos en la dosificación de anestésicos, evitando la sobredosificación y reduciendo costes y efectos secundarios. Monitorización multimodal: signos clínicos, monitores tradicionales, monitores de profundidad anestésica.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA VS ANESTESIA TRADICIONAL MUCHAS GRACIAS