ANESTESIA EN LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO OBSTÉTRICOS DE LA EMBARAZADA ANGELES MIÑAMBRES VILLAR MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

Introducción 1,5% de los embarazos Tipos de cirugía: Traumatismos Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario… Cirugía programada que no se puede diferir: cardiaca, neurocirugía… Cirugía obstétrica: cerclaje cervical… Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis Tratamiento anestésico. Objetivos Seguridad materna Preservación del embarazo Bienestar fetal Evitar teratogenia Tenerlo en cuenta en toda mujer en edad fértil

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DEL EMBARAZO Aumento de las demandas metabólicas. Cambios hormonales: aumento de estrógenos, progesterona y betaendorfinas Cambios mecánicos debido al crecimiento del útero y las mamas

Seguridad materna. Implicaciones anestésicas APARATO DIGESTIVO Aumento de volumen y acidez gástricas Relajación del EEI Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección. Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2 Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem

RESPIRATORIO ↑ Consumo O2 Mala tolerancia a la apnea ↓ CRF La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PaO2 - disminución de PaCO2 - compensación metabólica parcial ↑ Consumo O2 ↓ CRF ↓ PaCO2 y bicarbonato menor concentración de Hb Dificultad para intubar Mala tolerancia a la apnea Preoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar hiperventilación

CARDIOVASCULAR ↑ Gasto cardiaco  20% 5-8 sem  50% 20-25 sem Compresión aorto-cava. ↓ RV ↑ Volumen plasmático Respuesta alterada a fármacos vasoactivos Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP Podrían requerir más volumen para mantener TA Monitorizar PVC y PAP si es necesario Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras) Fenilefrina: si taquicardia, estenosis aórtica, (¿fármaco de elección ?)

Hematología SNC Anemia dilucional Leucocitosis Hipercoagulabilidad Valorar hemograma y coagulación Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) ↓ CAM ↑ Sensibilidad a AL ↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles

Renal Ajustar dosis fármacos Prevención de ITU ↑ FG y ↓ creatinina Compresión ureteral Ajustar dosis fármacos Prevención de ITU

Preservación del embarazo ↑ riesgo contracciones uterinas (1% en general, hasta 10% en cirugía pélvica) NO betamiméticos de forma profiláctica. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina a partir de la semana 24. Si inicio de contracciones  Terbutalina o ritodrine. En casos graves, sulfato de magnesio. Anestésicos volátiles: especialmente indicados por ↓ tono uterino. (dosis 0,5 – 1 CAM ). Evitar ketamina (↑ tono) y cuidado con neostignina liberación de acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta).

Bienestar fetal Hipoxia materna  hipoxia fetal Hiperoxia materna : no efectos nocivos la PaO2 fetal no supera 65 mmHg Hipercapnia materna acidosis materna acidosis fetal Hipocapnia materna alcalosis  produce hipoxia fetal: constricción arteria umbilical desviación izda. curva de Hb ¡NO HIPERVENTILAR !

Bienestar fetal Normalizar PaO2 materna. Mantener PaCO2 alrededor de 30 mm Hg. Evitar hipotensión: Hidratación con cristaloides. Desplazamiento uterino o decúbito lateral. Inducción anestésica “suave”. Se puede usar tiopental, etomidato y propofol sin problemas. Usar efedrina si TA disminuye más del 20% de las cifras basales. Evitar resto de vasoconstrictores por ↓ flujo UP. Extracción fetal ante signos de sufrimiento (feto viable) Usar fentanilo a demanda (poca importancia la depresión respiratoria fetal) Los relajantes musculares no atraviesan la placenta. La actividad de la colinesterasa plasmática está disminuida Disminuir 30% dosis de AL y anestésicos volátiles.

Consideraciones anestésicas Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto Mantener intercambio uteroplacentario

Evitar sustancias teratógenas La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran más seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto” Duncan et al: ↑ porcentaje de abortos ( 9%) en mujeres anestesiadas respecto a las no anestesiadas ( 2,2% ) NO se demuestra ↑ anomalías congénitas El periodo de mayor riesgo va del día 14 al 56 (organogénesis) Anestésicos halogenados son seguros. ¿N2O? Opioides, AL, relajantes musculares y agentes inductores iv: no existe evidencia de teratogenicidad No hay asociación entre el uso puntual de benzodiacepinas (preinducción ) y el labio leporino Tratamiento del dolor Evitar AINE y AAS  cierre prematuro de ductus Evitar codeína en el primer trimestre

Antibióticos Penicilinas y cefalosporinas son inocuas. Aminoglucósidos son potencialmente ototóxicos y nefrotóxicos . Pueden ser usados en caso de infecciones graves. Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. Antihipertensivos. NTG y nitroprusiato pueden ser usados. ¿Betabloqueantes?  Uso puntual de esmolol y labetalol no produce bloqueo importante en el feto. Evitar IECA. Exploraciones radiológicas. Evitar, salvo absolutamente necesario. Protección fetal con delantal de plomo. Hasta 5 rads no teratogenia. ¿Carcinogénesis?

CIRUGIA LAPAROSCÓPICA BENEFICIOS analgesia postoperatoria complicaciones herida riesgo de parto prematuro RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el neumoperitoneo Mantener presiones de neumoperitoneo bajas (<15 mm Hg)

Traumatismos CONSIDERACIONES Frecuencia : ~ 10% Principal causa de muerte en EEUU CONSIDERACIONES no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. la capacidad de compensación metabólica esta reducida

Traumatismos El ABC de la reanimación no varía. Reanimación materna = Reanimación fetal Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.) PIC  medidas para  Aporte temprano O2 TA cruenta. Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesos Sangrado  trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente

Cirugía Cardiaca CEC se asocia  Retrasar cirugía a 24-28 semanas Incremento riesgo materno Mortalidad fetal  30% CEC se asocia  Retrasar cirugía a 24-28 semanas Si feto maduro  cesárea antes de CEC RECOMENDACIONES PARA CEC: - Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto. - Evitar la hemodilución severa. - Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos.

Recomendaciones generales para la anestesia Aplazar la cirugía electiva hasta después del parto. Si no es posible, hacerla en el segundo trimestre. Visita preanestésica para ↓ ansiedad. Profilaxis broncoaspiración y TVP. Atención a la dificultad de intubación. Lateralizar útero con cuña bajo nalga dcha. a partir de la semana 20 Preferible anestesia locorregional. Analgesia  Una pobre analgesia compromete al feto. Hidratación abundante y oxigenación de la paciente. ↓ 30% dosis de AL y halogenados. Evitar N20 en el primer trimestre Monitorización estándar. Monitorizar FCF y dinámica uterina a partir del segundo trimestre. Usar tocolíticos si es preciso.