NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA OTO PADRÓN RUIZ HOSPITAL UNIVERSITARIO Dr. NEGRÍN. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

INTRODUCCIÓN La neumonía asociada a la ventilación mecánica ( NAV ) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI. Los pacientes que la desarrollan presentan una peor evolución y tienen una mayor estancia en la UCI: mayor coste económico De los pacientes que precisan ventilación mecánica por un intervalo de tiempo superior a 48h , un 20-40% presentará esta patología.

INTRODUCCIÓN La incidencia de NAV varía en un amplio rango; según la población que se considere: Pacientes de cirugía cardiaca: 21% Pacientes de cirugía general: 14% Pacientes con etiologías médicas: 9% Estas estadísticas no han conseguido corregirse en los últimos años, aunque han habido avances en el diagnóstico y tratamiento.

INTRODUCCIÓN Actualmente se prefiere el término de neumonía adquirida a ventilación mecánica, ya que no es el ventilador (respirador) la causa de la neumonía sino otros factores: Sedación, curarización, nutrición enteral, cirugía. Tubo orotraqueal.

DIAGNÓSTICO La aproximación diagnóstica comienza a partir de los datos obtenidos de la Hª clínica y examen físico. En un segundo paso, disponemos de diferentes baremos (scores) que nos permiten establecer la probabilidad de que nuestro paciente tenga una neumonía asociada a ventilación mecánica.

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE JOHANSON: Presencia de nuevo o persistente infiltrado pulmonar . Más dos de los siguientes criterios: Fiebre > 38º C. Leucocitosis o leucopenia. Secreciones purulentas.

Puntaje de Pugin ( CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score) VARIABLES 0 PUNTOS 1 PUNTO 2 PUNTOS TEMPERATURA 36.1º-38.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º LEUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 >11.000 Formas en cayado > 50% SECRECIONES TRAQUEALES Ausencia No purulentas Purulentas OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con SDRA < 240 sin SDRA RADIOGRAFÍA Sin infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado

CPIS El CPIS se calcula basalmente con los anteriores parámetros y a las 72 h añadiendo las siguientes variables ( si > 6, probable neumonía) PROGRESIÓN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si no progresión radiológica y 2 puntos si progresión radiológica. CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si bacteria patógena cultivada en escasa cantidad 1 punto si bacteria cultivada en moderada o importante cantidad (Añadir 1 punto si bacterias patógenas iguales a las vistas en la tinción Gram)

DIAGNÓSTICO No obstante, un estudio realizado por Fabregas demostró poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post-mortem. Diagnostic investigation of ventilator-associated pneumonia using bronchoalveolar lavage: comporative study with a postmortem lung biopsy. N Fabregas et al Thorax 1999, 54: 867- 873

Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416 DIAGNÓSTICO A pesar de la falta de correlación y fiabilidad de estos índices (scores), la Sociedad Americana de Cirugía Tóracica en la conferencia sobre consenso de neumonía asociada a ventilación mecánica, recomendaba estos criterios (CPIS) para el diagnóstico de dicha patología Guidelines for the management of adults with hospital-acquirided, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388-416

DIAGNÓSTICO En relación a la obtención de las muestras de secreciones, existe actualmente un debate comparando las técnicas invasivas con las no invasivas: Invasivas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catéter telescopado no broncoscópico. No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal. ( calidad de la muestra: < 10 células epiteliales y > 25 leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100 aumentos)

DIAGNÓSTICO A RAMDOMIZED TRIAL OF DIAGNOSTIC TECHNIQUES FOR VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA Canadian Critical Care Trials Group N Engl J Med 2006; 355: 2619-2630

DIAGNÓSTICO DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56 Incluye estudios publicados desde Enero 1966 – Junio 2007. Recoge 64 artículos. Lavado broncoalveolar: Sensi. 19-83% Espec. 45-100% Fibro. Cepillo protegido: Sensi 36.83% Espec. 50-95% Secreciones traqueales: Sensi. 47-87% Espec. 31-92%

Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml. DIAGNOSIS OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Alvaro Rea-Neto et al. Critical Care 2008, 12: R56 Concluyen que las técnicas invasivas y no invasivas son equivalentes en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: Lavado broncoalveolar: 10.000 UFC/ ml. Fibro. Cepillo protegido: 1.000 UFC/ ml. Cultivo de esputo/ aspirado traqueal:1.000.000 UFC/ ml

¿ POR QUÉ ELEGIR EL ANTIBIÓTICO ADECUADO? TRATAMIENTO ¿ POR QUÉ ELEGIR EL ANTIBIÓTICO ADECUADO?

TRATAMIENTO IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al. Journal of Critical Care 2008; 23: 91-100.

IMPACT OF INAPROPIATE ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY IN PATIENTS WITH VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA AND BLOOD STREAM INFECTION: A META- ANALYSIS. EFFIE L.KUTI et al. Observan un aumento de la mortalidad cuando el inicio del tratamiento se retrasa o es el inadecuado. La mayor mortalidad se produce cuando los gérmenes que ocasionan la NAV son patógenos multirresistentes: BGN. SAMR.

PREDICTORS OF 30 DAY MORTALITY AND VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA ATRIBUTED TO POTENTIALLY ANTIBIOTIC RESISTANT GRAM NEGATIVE BACTERIA K.E. Kollef et al CHEST 2008; 134: 281-287

TRATAMIENTO NEUMONÍA PRECOZ (4-5 días): los microorganismos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Klebsiella pneumoniae. Asociada a la intubación NEUMONÍA TARDÍA (después 4-5 días) : Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp y SARM (Stafiloco. Aureus Meticilín Resistente). Asociada al tubo

TRATAMIENTO DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604 Comenzar con antibióticos de amplio espectro, empíricamente , desde que exista sospecha clínica.

DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA DIAGNOSIS AN TREAMENT OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. Ilana Porzecanski et al. CHEST 2006; 130: 597-604 Cefalosporina de 4ª generación + Quinolonas (Aminoglucósido) +/- Linezolid ( Vancomicina) Carbapenemes y Piperacilina/Tazobactam son alternativas a la cefalosporinas de 4ª generación .

Recoge las últimas recomendaciones de las distintas sociedades: DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29 Recoge las últimas recomendaciones de las distintas sociedades: ERS: European Respiratory Society. ESICM: European Society of Intensive Care Medicine. ESCMID: European Society of Clinical Microbiology an Infectious Diseases.

DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29 En relación al tratamiento, hacen referencia a varios estudios en los que se compara la combinación de antibióticos ( Piperacilina/tazobactam + aminoglucósido) con la monoterapia (sólo Piperacilina/ Tazobactam) Inmunocompetentes, neutropénicos con sepsis (incluída neumonía) con infección por Gram negativos (Pseudomonas) -

No encuentran diferencias en términos de mortalidad. DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29 No encuentran diferencias en términos de mortalidad. No obstante, teniendo un cuenta que el fallo en la elección de ATB se asocia con mayor mortalidad, puede ser recomendable iniciar tratamiento combinado y luego ir retirando ATB en base a la evolución del paciente, cultivos y marcadores biológicos ( procalcitonina).

Pacientes inmunocomprometidos. DEFINING, TREATING AND PREVENTING HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA: EUROPEAN PERSPECTIVE. HAP WORKING. Intensive Care Medicine 2009; 35(1):9-29 La duración del tratamiento varía en relación a los gérmenes, siendo suficiente 8 días excepto: Gérmenes BLEA +. S. aureus Pacientes inmunocomprometidos. En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto. Cuando no exista mejoría clínica.

Richard G. Wunderink et al. TRATAMIENTO EARLY MICROBIOLOGICAL RESPONSE TO LINEZOLID VS VANCOMYCIN IN VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA DUE TO METHICILLIN – RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS Richard G. Wunderink et al. CHEST 2008; 134: 1200 – 1207 Estudio de 50 pacientes , con SAMR > 10.000 UFC/ ml obteniéndose la muestra por lavado broncoalveolar. Se dividen en dos grupos ( comparables en APACHE II, SOFA): Linezolid: 30 pacientes. Vancomicina: 20 pacientes.

CHEST 2008; 134: 1200 – 1207 No observan diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en términos de resolución microbiológica. Encuentran una tendencia a favor del grupo del Linezolid para la mortalidad, estancia en UCI y días de ventilación mecánica.

CHEST 2008; 134: 1200 – 1207

PROCALCITONIN – GUIDED ANTIBIOTICS IN SEVERE SEPSIS TRATAMIENTO PROCALCITONIN – GUIDED ANTIBIOTICS IN SEVERE SEPSIS Peter Simon et al. Critical Care 2008; 12: 309 La retirada de ATB, utilizando los niveles de procalcitonina, puede ser segura y eficaz en pacientes con sepsis.

Al tercer día: si los n. iniciales < 1mg/L. Critical Care 2008; 12: 309 Si los niveles de procalcitonina disminuyen un 90% con respecto a los niveles basales pueden retirase los ATB: Al tercer día: si los n. iniciales < 1mg/L. Al quinto día: si los n. iniciales > 1mg/L.

TRATAMIENTO Si el paciente no presenta mejoría, valorar las siguientes opciones: ATB inadecuados o a dosis insuficientes. Patología no infecciosa: SDRA. Patologías pulmonares alternativas: Émbolos sépticos, atelectasias. Broncoaspiración. Hemorragia alveolar. Recurrencia NAV.

FRECUENCY AND PREDICTORS OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA RECURRENCE: A META-ANALYSIS I. Siempos et al. SHOCK 2008; 30 (5): 487-495. La recurrencia de NAV puede presentarse hasta en un 25% de los pacientes. La presencia de SDRA y shock el día del diagnóstico del primer episodio de neumonía son los factores que se asocian a la recurrencia de NAV. El tipo de patógeno no quedó establecido como factor de riesgo para la recurrencia.

PREVENCIÓN Se han propuesto varias medidas para disminuir la incidencia de NAV: Posición incorporada del paciente (20º-45º). Intubación orotraqueal preferible a la nasotraqueal. Mantener la presión del neumotaponamiento < 20 cm H2O.

PREVENCIÓN 4.Traqueotomía. 5.Anitiácidos (Ranitidina) 6.Descontaminación oral y digestiva selectiva. 7.Aspiración subglótica. 8.Antibióticos tras intubación (pacientes en coma). 9.Tubos recubiertos de plata. 10.Peep

Grupo de casos: Peep 5-8 cm H2O. Grupo control: Peep 0 cm H20. POSITIVE – END EXPIRATORY PRESSURE REDUCES INCIDENCE OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA IN NONHYPOXEMIC PATIENTS F.Manzano et al Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231 Incluye 131 pacientes, sin lesión pulmonar ( radiografía normal, no hipoxemia) que precisan ventilación mecánica invasiva > 24h. Divididos en dos grupos: Grupo de casos: Peep 5-8 cm H2O. Grupo control: Peep 0 cm H20.

VARIABLES GRUPO CONTROL (n=64) GRUPO PEEP ( n=64) Crit Care Med 2008; 36: 2225-2231 VARIABLES GRUPO CONTROL (n=64) GRUPO PEEP ( n=64) MORTALIDAD HOSPI. 16 ( 25.4 %) 19 ( 29.7%) NEUMONÍA PRECOZ 8 ( 12.7%) 1 ( 1.6%) NEUMONÍA TARDÍA 8 (12.7%) 5 (7.8%) HIPOXEMIA 34 ( 54%) 12 ( 19%) DÍAS VENTILACIÓN 5.6 4.5

SILVER – COATED ENDOTRACHEAL TUBES AND INCIDENCE OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA THE NASCENT RANDOMIZED TRIAL JAMA 2008; 300 (7):805-813 Estudio aleatorizado, que inicialmente incluye 2003 pacientes, posteriormente 1932 son los pacientes que conforman el estudio. Divididos en dos grupos: Pacientes intubados con tubos recubiertos de plata: 968 Pacientes intubados con tubos no recubiertos: 964

JAMA 2008; 300 (7):805-813

PREVENCIÓN TOPICAL CHLORHEXIDINE FOR PREVENTION OF VENTILATOR – ASSOCIATED PNEUMONIA. A META-ANALYSIS M.P. Chlebieki et al. Crit Care Med 2007; 35: 595-602.

PREVENCIÓN SALINE INSTILLATION BEFORE TRACHEAL SUCTIONING DECREASES THE INCIDENCE OF VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA P. Coruso et al Crit Care Med 2009; 37: 32-38

CONCLUSIONES El diagnóstico de NAV comienza con la sospecha clínica: infiltrado radiológico + fiebre + leucocitosis ( o leucopenia) + secreciones purulentas. Obtener muestras de secreciones : las técnicas no invasivas han demostrado ser equivalentes a las invasivas en términos de mortalidad. Si el paciente no presenta mejoría, y la sospecha de NAV es firme valorar FBC ( precaución) o TAC .

CONCLUSIONES 3. Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro desde que tengamos la sospecha de NAV, preferiblemente tras la obtención de secreciones (conocer los gérmenes de cada UCI) 4. Empezar con asociación de ATB: Cefalosporinas de 4ª Tazocel Carbapenemes + Quinolonas ( Aminoglucósidos) Linezolid ( Vancomicina en p.c para > 20ug/ml)

CONCLUSIONES 5. La combinación antibiótica es, aún más recomendable (obligatorio), en las siguientes situaciones: Tratamiento ATB en los 90 d previos al ingreso. Hospitalización en los 90 d previos. Ventilación mecánica en los 7 días previos. Pacientes que residan en clínicas ( residencias)

CONCLUSIONES 6. Retirar antibióticos guiados por la clínica( no fiebre, mejoría Po2/Fio2) y marcadores ( PCR, procalcitonina): 8 días de tratamiento excepto: Gérmenes BLEA +. S. aureus Pacientes inmunocomprometidos. En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.

CONCLUSIONES 7. Poner en práctica las medidas preventivas, al menos las que se definen por ser sencillas y económicas: Incorporar al paciente. Peep. Aspiración con suero fisiológico. Lavados orales con clorhexidina.

GRACIAS