ANTICOAGULACIÓN, ANTIAGREGACIÓN Y ANESTESIA NEUROAXIAL                                                                        Dr. David Velasco Villanueva Servicio de Anestesiología y Reanimación

1. Heparinas no fraccionadas (HNF) 1. Tratamiento previo con HNF: (Nivel de evidencia: III / IV) 1.1 El riesgo de hematoma epidural está posiblemente aumentado si la última dosis de HNF se ha puesto en menos de 4 horas con respecto a la realización de una anestesia neuroaxial y/o la ratio TTPA ( rTTPA ) es > 1,5. 1.2 En esta circunstancia no es aconsejable la realización de una anestesia neuroaxial. 1.3 ACTITUD: administración de Protamina. 2. Actitud en la consulta de preanestesia: (Nivel de evidencia II ). 2.1 Suspender la HNF al menos 4 h. antes de la cirugía. 2.2 Solicitar pruebas de coagulación y recuento plaquetario previamente a la cirugía. Diapositiva 2 y 3 Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197 Hay tres factores fundamentales para el desarrollo de hematoma espinal o epidural bajo terapia con HNF: Intervalo inferior a 60´entre la administración de HNF y la punción. Punción traumática. Uso concomitante de otros fármacos anticoagulantes/antiagregantes (ej.: AAS) No hay datos clínicos que apoyen la suspensión de la cirugía tras una punción hemática.

3. Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada de catéter: 3.1 Antes de la punción o retirada de catéter: 4 h.+ Ratio TTPA ≤ 1,5 3.2 Después de la punción o retirada del catéter: 1 h. 3.3 Vigilar cuidadosamente la función motora y sensitiva de las EEII por lo menos las 12 h siguientes a la retirada del catéter. 4. Actitud en el postoperatorio: (nivel de evidencia IV) 4.1 Esperar un mínimo de 1 h. antes de comenzar la terapia con HNF. 4.2 Si ha habido punción hemática, retrasar un mínimo de 6 horas la siguiente administración de HNF. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197

2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Las HBPM actúan preferentemente a nivel del F.Xa, y no del F.IIa (trombina). Excreción renal. No atraviesan la placenta. Existen distintas HBPM que no son equivalentes, por lo que se debe respetar su indicación, dosificación y modo de empleo. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Fármacos anticoagulantes que derivan de la depolimerización química o enzimática de la HNF, lo que da como resultado fármacos de menor peso molecular que la HNF con distintas propiedades: menor efecto sobre la trombina (factor IIa), menor grado de unión a proteínas plasmáticas (lo que mejora sus propiedades farmacocinéticas y contribuye a un efecto anticoagulante más predecible administradas a dosis fijas) y menor interacción con las plaquetas5. En España hay comercializadas cinco HBPM distintas (enoxaparina, nadroparina, bemiparina, tinzaparina y dalteparina) y, aunque normalmente se consideran como un grupo homogéneo de fármacos, clínicamente no son intercambiables, debiéndose respetar sus indicaciones y posología. Su aclaramiento es renal, por lo que en enfermos con insuficiencia renal su vida media está incrementada. Con un aclaramiento de creatinina ≥ 30 ml/min no se requieren ajustes de dosis. Si éste es < 30 ml/ min: A dosis profilácticas, no se deberían sobrepasar los 20 mg de enoxaparina (o equivalente) cada 24 horas. A dosis terapéuticas, reducir la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas o 1´5 mg/kg cada 24 horas a 1 mg/kg cada 24 horas de enoxaparina (o equivalente). No atraviesan la placenta y son seguras y efectivas durante el embarazo.

1. Actitud en la consulta de preanestesia: ( Nivel de evidencia IV) 1.1 Dosis profilácticas c/24h: Última dosis 12 h. antes de la cirugía. 1.2 Dosis anticoagulantes c/12h: Última dosis 24 h. antes de la cirugía. La realización de una ALR espinal está actualmente prohibida por ley si han transcurrido < 24h. desde la última dosis anticoagulante ( BOE 5 de noviembre de 2001,circular 10/2001: SÓLO SE REFIERE A LA CIRUGÍA PROGRAMADA). 1.3 Solicitar TTPA, actividad anti-Xa y recuento plaquetario antes de la cirugía. 2.Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y / o retirada de catéter: Antes de punción / retirada catéter Después de punción / retirada catéter HBPM PROFILAXIS 12 horas 6 horas HBPM TRATAMIENTO 24 horas

3. Actitud en el postoperatorio: 3.1 HBPM a dosis profilácticas c/24h: Esperar un mínimo de 6 h. si no se administró previamente a la cirugía. Si se realizó punción hemática, se debe esperar 24 h. hasta la siguiente dosis. 3.2 HBPM a dosis terapéuticas c/12h: Esperar un mínimo de 24 h. para la siguiente administración.

3. Anticoagulantes orales (AO) Son antagonistas de la vitamina K, impidiendo la activación de los FFC vitamina K – dependientes ( II, VII, IX, X ) y de las proteínas C y S. Comercializados en España: ACENOCUMAROL (SINTROM®), WARFARINA (ALDOCUMAR®, TEDICUMAR®). Efecto máximo a las 24 – 48h. de su administración, persistiendo 48h. tras su retirada (hasta 5 días en el caso de la WARFARINA). Ajuste de dosis mediante el TP expresado como INR. Absorción oral. Teratógenos. Excreción irrelevante en leche materna. IMPORTANTES Y NUMEROSAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE IMPORTANCIA CLÍNICA. Diapositiva 7 INR (International Normalized Ratio) : Cociente Normalizado Internacional. INR= (P/C)ISI ( P: TP del plasma problema; C: TP del plasma control; ISI: índice de sensibilidad internacional de las distintas tromboplastinas comerciales utilizadas como reactivos ). EL objetivo de la estandarización del INR es que los resultados interlaboratorios sean equiparables. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197

1. Actitud en la consulta de preanestesia ( Nivel de evidencia II, IV ). 1.1 Suspender 3 – 5 días antes de la intervención. 1.2 Manejo específico por servicio de hematología en función del riesgo de tromboembolismo inherente a la intervención ( ej. desde sustituir por HBPM a dosis profilácticas o terapéuticas..) 1.3 Solicitar pruebas de coagulación previamente a la cirugía. 1.4 Se podrá realizar anestesia locorregional si, además de las medidas previas, el INR < 1,5 1.5 Ante cirugía con INR > 1,5 no se aconseja ALR. Actitud en función del carácter electivo (vit. K) o urgente (plasma fresco congelado). Diapositiva 8 INR (International Normalized Ratio) : Cociente Normalizado Internacional. INR= (P/C)ISI ( P: TP del plasma problema; C: TP del plasma control; ISI: índice de sensibilidad internacional de las distintas tromboplastinas comerciales utilizadas como reactivos ). EL objetivo de la estandarización del INR es que los resultados interlaboratorios sean equiparables.

2. Actitud en el postoperatorio tras anestesia neuroaxial: (nivel de evidencia IV). 2.1 Se puede reanudar la terapia dentro de las primeras 24h. del postoperatorio. 3.Intervalos mínimos de seguridad recomendados antes y después de una punción y/o retirada de catéter: Antes de punción/ retirada catéter Después de punción/retirada catéter AO 3 días + INR ≤ 1,5 < 24h. Diapositiva 9 INR (International Normalized Ratio) : Cociente Normalizado Internacional. INR= (P/C)ISI ( P: TP del plasma problema; C: TP del plasma control; ISI: índice de sensibilidad internacional de las distintas tromboplastinas comerciales utilizadas como reactivos ). EL objetivo de la estandarización del INR es que los resultados interlaboratorios sean equiparables.

4. Fondaparinux, Lepirudina, Desirudina 4.1 FONDAPARINUX (ARIXTRA®; jer 2,5 mg / 0,5 ml) Características del fármaco. Última dosis, 36 h. antes de la cirugía (incrementar el intervalo a 48 h. si insuficiencia renal). (NIVEL DE EVIDENCIA IV). No recomendable ALR si < 36h. desde la última dosis. Esperar ≥ 6h. hasta 1ª dosis postoperatoria. Si punción hemática, retrasar 24h. la dosis o bien aplicar alternativa (HBPM). Antes de la punción / retirada del catéter: 36h. Después de la punción / retirada del catéter: Tras punción única: dosis a las 6h. Tras retirada del catéter epidural: dosis a las 12h. Diapositiva 10 Fondaparinux: Anticoagulante heparinoide sintético con acción inhibidora del F.Xa derivada de la activación selectiva de la AT-III; alternativa a las HBPM aunque con poca experiencia de uso. INDICADO como profilaxis de TE en cirugía ortopédica mayor de EEII. Biodisponibilidad completa por vía sc, concentración máxima sanguínea a las 2h. de su administración, semivida de eliminación de 13 – 21 h. Excreción renal. Mínimas variaciones tanto inter como intraindividuales. Ciertos estudios que han comparado su efectividad con la de Enoxaparina han demostrado la superioridad del Fondaparinux, aunque no en todos esta superioridad alcanzó significación estadística. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004; 51: 137 – 142. Artículo especial.

4.2 HIRUDINAS: LEPIRUDINA (REFLUDIN®); DESIRUDINA (REVASC®) Características farmacológicas. ACTITUD EN CONSULTA DE PREANESTESIA: En ambos casos, última dosis > 24 h. antes de la cirugía y ratio TTPA debe ser normal o en todo caso < 1,5. Incrementar intervalo en caso de insuficiencia renal. (GRADO DE EVIDENCIA IV). Si < 24h desde su administración y / o rTTPA > 1,5 existe riesgo aumentado de hematoma espinal, por lo que no se aconseja ALR. En caso necesario, aplicar protocolo de prevención de hematoma espinal. Tener en cuenta que en insuficiencia renal la vida media está incrementada. PRESCRIPCIÓN POSTOPERATORIA TRAS ALR: ≥ 6 h (N. E. IV) Diapositiva 11 Hirudinas: Derivados de origen recombinante de la hirudina, el anticoagulante producido por las sanguijuelas. Bloquean directamente la actividad trombogénica de la trombina. Inhiben la acción tanto de la trombina libre como de la ligada a los coágulos, lo que la diferencia de la HNF. DESIRUDINA: Aprobada en España para prevención de TVP en pacientes sometidos a artroplastia electiva de cadera y rodilla. Para esta indicación Desirudina parece ofrecer una mejor profilaxis que HNF y HBPM, más marcada todavía cuando se trata de TVP proximal. Administración sc, absorción completa. Concentración plasmática máx a las 1 – 3h. Eliminación renal. LEPIRUDINA: aprobada en España para anticoagulación parenteral por enfermedad tromboembólica en adultos con trombopenia inmunoalérgica confirmada inducida por HNF.Administración iv. Metabolismo y eliminación renal. Semivida de eliminación 1,3h. incrementada hata 48h. en insuficiencia renal grave.

5. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Son fármacos efectivos en la prevención y tratamiento de la trombosis arterial. CLASIFICACIÓN SEGÚN MECANISMO DE ACCIÓN: Actúan sobre mediadores de activación plaquetaria: 1.1 Inhibidores de producción de TX: AAS ; TRIFLUSAL 1.2 Bloqueantes de la acción del ADP: DIPIRIDAMOL; CLOPIDOGREL; TICLOPIDINA. Bloqueantes del receptor GP IIb/IIIa: 2.1 Anticuerpos monoclonales: ABCIXIMAB. 2.2 Péptidos sintéticos: EPTIFIBATIDA. 2.3 Estructuras no peptídicas: TIROFIBAN. 3) Análogos de inhibidores naturales de la agregación: EPOPROSTENOL ( PROSTACICLINA ), ILOPROST. Diapositiva 12 Antiagregantes plaquetarios Desde el último informe, de 2001, se han publicado varios datos que sugieren que: El perfil de beneficio / riesgo para los (-)GPIIb/IIIa es incierto para los pacientes con síndromes coronarios agudos que no estén programados para la revascularización precoz. La combinación de AAS y CLOPIDOGREL es efectiva para el control a largo plazo de los pacientes de riesgo. La utilización de una dosis de carga de CLOPIDOGREL previamente a la intervención coronaria percutánea (ICP) podría evitar la necesidad de usar (-)GPIIb/IIIa en pacientes programados para ICP que no son de alto riesgo.

1.ACTITUD EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA: 1.1 AAS / TRIFLUSAL PROFILAXIS 1ª/2ª: Mantener. No hay evidencia de mayor riesgo de hematoma epidural ( N. E. II / III ). 1.2 CLOPIDOGREL / TICLOPIDINA PROFILAXIS 1ª: Retirar. Si existen varios factores de riesgo cardiovascular, actuar como en profilaxis 2ª. 1.3 CLOPIDOGREL / TICLOPIDINA PROFILAXIS 2ª: Distintas actitudes, distintas recomendaciones, distintos grados de evidencia: 1.3.1 MANTENER: Se desaconseja ALR neuroaxial según las evidencias actuales. Valorar riesgo sangrado quirúrgico. ( N.E. IV ) 1.3.2 SUSPENDER: 7 d antes para CLOPIDOGREL; 10 d antes para TICLOPIDINA. Suspensión en profilaxis 2ª solo si se acompaña de sustitución ( N.E. II ). 1.3.3 SUSTITUIR: Por FLURBIPROFENO (FROBEN® , NEO ARTROL®) 50 mg c/12h. vo última dosis 12 h antes de la cirugía ) ( N.E. II ). Anesthesiology: Volume 91(5) November 1999 p 1558 Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197

1.5 ANTAGONISTAS GP IIb/IIIa: 1.4 ASOCIACIÓN AAS y CLOPIDOGREL: Con ambos fármacos se desaconseja ALR neuroaxial de acuerdo con las evidencias actuales. 1.5 ANTAGONISTAS GP IIb/IIIa: 1.5.1 EPTIFIBATIDA:Tiempo de seguridad: 8h. 1.5.2 TIROFIBAN:Tiempo de seguridad: 8h. 1.5.3 ABCIXIMAB: Tiempo de seguridad: 24h. 1.6 ASOCIACIÓN HBPM + AAS: ( N.E. IV ). 1.6.1 MANTENER: Riesgo de hematoma epidural no incrementado si se respetan los intervalos de seguridad de la HBPM. 1.6.2 SUSPENDER: AAS, de 2 a 5 días antes de la cirugía; HBPM, última dosis 12h antes de la cirugía. 1.6.3 SUSTITUIR: AAS por FLURBIPROFENO 50 mg c/12 h v o, última dosis 24h antes de la cirugía.

2.1 AAS, CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA, AAS + CLOPIDOGREL: sin limitación. 2. ACTITUD PARA LA PRESCRIPCIÓN EN EL POSTOPERATORIO TRAS ANESTESIA NEUROAXIAL: 2.1 AAS, CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA, AAS + CLOPIDOGREL: sin limitación. 2.2 EPTIFIBATIDA Y TIROFIBAN: No hay datos. 2.3 RESTO: Antes de punción / retirada de catéter Después de punción / retirada de catéter AAS NO NECESARIO TRAS RETIRADA DE CATÉTER CLOPIDOGREL RECOMENDABLE 7 DÍAS TICLOPIDINA RECOMENDABLE 10 DÍAS EPTIFIBATIDA 8 HORAS SIN DATOS TIROFIBAN ABCIXIMAB 24 HORAS

6. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS Son fármacos que estimulan el sistema fibrinolítico endógeno, de forma que sea éste el que disuelva el trombo previamente formado: (estreptoquinasa [SK], uroquinasa [UK], alteplasa [rt-PA] , reteplasa [r-PA], tenecteplasa [TNK-tPA], anistreplasa [APSAC]) ACTITUD EN LA CONSULTA DE PREANESTESIA: Última dosis, de 24 a 36 h antes de la cirugía. Solicitar pruebas de coagulación con niveles de fibrinógeno y si es posible tromboelastograma. Si < 24 – 36 h, hay riesgo aumentado de hematoma epidural. NO se aconseja ALR espinal. Podrían administrarse ANTIFIBRINOLÍTICOS. PRESCRIPCIÓN POSTOPERATORIA TRAS ALR NEUROAXIAL: Se desaconseja su administración hasta pasados 10 días desde la punción de un vaso no compresible. Retirada de catéter epidural: ≥ 4h antes de fibrinolisis. Posible utilidad de medición de los niveles de fibrinógeno. INTERVALOS DE SEGURIDAD RECOMENDADOS: Antes de punción/retirada de catéter: 24 – 36h según fármaco Después de punción/retirada de catéter: 4h ( 24h si hubo punción hemática ) Diapositiva 16 Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 28, No 3 (May–June), 2003: pp 172–197: Hay recogidos 5 casos de hematoma espinal en los que está implicada la terapia con trobolíticos / fibrinolíticos. ( 3 sometidos a anestesia epidural, 1 sometido a anestesia espinal continua, 1 paciente recibió una inyección epidural de esteroides; de ellos, un caso quirúrgico – litotricia – y el enfermo que recibió la inyección epidural de esteroides desarrollaron a posteriori la isquemia miocárdica, recibiendo, tras la anestesia neuroaxial, la terapia trombolítica. No está claramente establecido el intervalo de tiempo en el que se debería evitar una anestesia neuroaxial tras la administración de trombolíticos.