DERECHOS, SALUD, PUEBLOS INDIGENAS E INTERCULTURALIDAD OPS Ariela Luna Florez y Marie Sprungli de Yupanqui

ENFOQUE DE DERECHO El enfoque de derechos humanos se fundamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, cada parsona nace con derechos por su sola condición de ser humano. El ser humano es el centro de las diversas esferas de acción del Estado. Los principios del enfoque de derechos humanos reconocidos y garantizados jurídicamente son universalidad, interdependencia, indivisibilidad, integralidad, complementariedad e inalienabilidad.

ENFOQUE DE DERECHO Implica la obligación estatal inmediata de brindar las garantías para la igualdad de trato y la no discriminación, impidiendo así toda discriminación en la atención de la salud y en lo referente a los factores determinantes básicos de la salud. El derecho humano a la salud implica la obligación inmediata del Estado de adoptar medidas deliberadas y concretas encaminadas a la plena realización del derecho a la salud, mediante la preparación, implementación, y evaluación de estrategias y planes de acción.

EL DERECHO A LA SALUD Es un derecho inclusivo y amplio que abarca : la atención oportuna y apropiada de la salud, el acceso a servicios y medicamentos esenciales, a sistemas de atención sanitaria culturalmente aceptable y de calidad, a libertades fundamentales y el derecho de estar exento de toda forma de discriminación, sea cultural, racial, de género; a los principales determinantes de la salud tales como: la equidad de género, el ambiente saludable, acceso a educación y los servicios de salud, ingresos económicos, agua potable, saneamiento, información relacionada con la salud, nutrición entre otros. Ministerio de Salud del Perú 2006. Documento Técnico: Marco conceptual de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud.

1. Derechos y salud El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales y, por su complejidad, es uno de los más difíciles de garantizar en su totalidad. La salud y la enfermedad son resultantes de procesos complejos, no lineales, vectoriales y simultáneos de carácter biológico, sicológico, social, político, económico y cultural, que sin dejar de constituir una continuidad, se articulan entre sí y se determinan mutuamente de manera compleja. Entonces la salud es la más básica de las necesidades y un derecho fundamental al estar asociada a la vida misma y la integridad de la persona, condición sin la cual no es posible hablar de derechos. La salud, por ello, tiene la característica de ser un activo inalienable de la persona.

Tipos de derechos: Derechos civiles Los derechos civiles constituyen lo que se denomina como las libertades fundamentales de la persona, de ahí su carácter individualista por excelencia. Son libertades negativas en relación con el Estado y el poder político, que encuentran por ellas un límite preciso de su intervención o una barrera infranqueable que bajo ninguna circunstancia puede ser rebasada. Forman parte de estos derechos la propia libertad personal, la libertad de palabra y de conciencia, los derechos a la propiedad y a la justicia, incluidos el establecimiento de contratos y la igualdad ante la ley.

Tipos de derechos: Derechos políticos Los derechos políticos, por su parte, complementan las libertades individuales pero asumen – por su naturaleza – la existencia y necesidad de relaciones sociales o la interacción del individuo con su sociedad. Son en esencia libertades democráticas pues incluyen los derechos a elegir y ser elegido.

Tipos de derechos: Derechos sociales   Los derechos sociales incluyen tres subconjuntos de derechos de acuerdo al ámbito de acción al que se refieren: los económicos, sociales propiamente tales y los derechos culturales.

Lineamientos para políticas de salud Las orientaciones generales o lineamientos que deben satisfacer las políticas de salud, en todas las fases de su desarrollo (diseño y formulación, gestión y ejecución, evaluación), para ser consideradas como políticas públicas con perspectiva de derechos, son básicamente las siguientes: Inclusión para el logro de la universalidad sin discriminación y la igualdad en la diferencia en la prestación de los servicios. Participación activa, informada y protagónica en todos los niveles del proceso de toma de decisiones. Responsabilidad compartida entre los «sujetos de derechos» y los «sujetos de deberes», sin menoscabo de responsabilidades y obligaciones ineludibles del Estado. Predominio de la esfera pública, la deliberación democrática y la resolución pacífica de conflictos. Primacía de los espacios locales.

SUJETOS PRIORITARIOS En un enfoque de derechos, los sujetos prioritarios, para las políticas públicas sociales y la realización del derecho a la salud, son precisamente, la mujer, la niñez y los pueblos indígenas. Esto significa que las políticas sociales, si bien universales, deben buscar la «igualdad en la diferencia» y así no pueden aplicarse de manera general y homogénea para toda la población.

Declaración Universal de los Derechos Humanos Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros” (Artículo 1) . “Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. (Artículo 2).

Convenio 169 - OIT  El 27 de junio de 1989, se aprobó el Convenio 169 en la Organización del Trabajo (OIT) sobre Pueblos Indígenas y Tribales que hasta la Declaración de Derechos de Pueblos Indígenas de las Naciones Unidas fue el único instrumento internacional que reconocía derechos colectivos a los indígenas. Hasta la fecha ha sido ratificado por 20 países. El Perú es uno de los países firmantes.

¿Cómo se identifican los pueblos indígenas y tribales? La forma es la autoidentificación, además de los criterios siguientes: Estilos tradicionales de vida; Cultura y modo de vida diferentes a los de los otros segmentos de la población nacional, por ejemplo la forma de subsistencia, el idioma, las costumbres, etc.; Organización social e instituciones políticas propias; Vivir en continuidad histórica en un área determinada, o antes de que otros “invadieron” o vinieron al área.

Convenio 169 El Convenio establece que los gobiernos deberán asumir la responsabilidad de desarrollar una acción coordinada y sistemática con miras a proteger los derechos de los pueblos indígenas y tribales (artículo 3) y asegurar que existan instituciones y mecanismos apropiados (artículo 33). Con el propósito de consulta y de participación, el Convenio 169 es un instrumento que incita el diálogo entre los gobiernos y los pueblos indígenas y tribales y ha sido utilizado como herramienta para los procesos de desarrollo y prevención y resolución de conflictos.

Convenio 169 y salud Artículo 24 Artículo 25 Los regímenes de seguridad social deberán extenderse progresivamente a los pueblos interesados y aplicárseles sin discriminación alguna. Artículo 25 1. Los gobiernos deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y mental.

Convenio 169 y salud Artículo 25 2. Los servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas, geográficas, sociales y culturales así como sus métodos de prevención, prácticas curativas y medicamentos tradicionales. 3. El sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los demás niveles de asistencia sanitaria. 4. La prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas sociales, económicas y culturales que se tomen en el país.

Declaración de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indígenas - DDPI Según la ONU (2004): Las poblaciones indígenas están compuestas por los descendientes de los pueblos que habitaron el territorio actual de un país en la época en que personas de una cultura u origen étnico diferente llegaron procedentes de otra parte del mundo y los superaron por conquista, colonización u otros medios y los redujeron a una situación de dominancia o colonial; que hoy viven más de conformidad con sus [propias] costumbres y tradiciones sociales, económicas o culturales —más que con las de los países de los que ahora forman parte—, a las que han incorporado características nacionales, sociales y culturales de otros segmentos de la población que son predominantes . Organización de las Naciones Unidas. Seminario sobre recopilación y desglose de datos relativos a los pueblos indígenas. El concepto de pueblos indígenas. Documento de antecedentes preparados por la secretaria del Foro permanente para las cuestiones indígenas. Nueva York, enero, 2004.

DDPI A diferencia del Convenio 169, la DDPI no tiene rango de tratado internacional jurídicamente obligatorio. Por lo tanto no es vinculante u obligatorio para los países miembros de la ONU, sino que es declarativo u orientativo: Es un ideal común acerca de los derechos individuales y colectivos de los pueblos indígenas, y un registro del compromiso de los Estados a tomar medidas para garantizar su cumplimiento. Su valor es político, ético y moral pero no genera obligaciones jurídicas. No obstante, puede usarse para guiar proyectos de leyes, políticas públicas y para guiar las decisiones judiciales sobre asuntos indígenas.

La Declaración afirma que: …los pueblos indígenas son iguales a todos los demás pueblos y reconoce al mismo tiempo el derecho de todos los pueblos a ser diferentes, a considerarse a sí mismos diferentes y a ser respetados como tales”. … todos los pueblos contribuyen a la diversidad y riqueza de las civilizaciones y culturas, que constituyen el patrimonio común de la humanidad.

DDPI: artículo 24 relacionado a salud Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud, incluida la conservación de sus plantas medicinales, animales y minerales de interés vital. Las personas indígenas también tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todos los servicios sociales y de salud. Las personas indígenas tienen derecho a disfrutar por igual del nivel más alto posible de salud física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para lograr progresivamente la plena realización de este derecho.

CULTURA En el concepto de cultura convergen la dimensión cognitiva, que sintetiza el mundo simbólico de las personas, sus pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a través del aprendizaje; y la dimensión material, que es manifestación de lo simbólico en conductas, prácticas, artefactos culturales y normas de relación social. La cultura es una entidad compleja y dinámica que se adquiere, transforma y transmite a través del lenguaje y la socialización. Ministerio de Salud del Perú 2006. Documento Técnico: Marco conceptual de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud.

INTERCULTURALIDAD La interculturalidad reconoce el derecho a la diversidad, a las diferentes racionalidades y perspectivas culturales de los pueblos, expresadas en diversas formas de organización, sistemas de relación y visiones del mundo. Implica reconocimiento y valoración del otro. Propone la interrelación, la comunicación y el diálogo permanente para favorecer la convivencia entre las distintas culturas en contacto, garantizarles a cada una un espacio para desarrollarse en forma autónoma y promover su integración a la ciudadanía, en el marco de una sociedad pluricultural, multiétnica y multilingüe. A través de la interculturalidad se confronta las visiones discriminatorias y excluyentes, se propugna el respeto a la diferencia cultural como derecho humano y se postula el diálogo intercultural como potencial para el desarrollo y aporte para la construcción de una sociedad integrada y tolerante. Ministerio de Salud del Perú 2006. Documento Técnico: Marco conceptual de derechos humanos, equidad de género e interculturalidad en salud.

INTERCULTURALIDAD EN SALUD Implica la búsqueda conjunta de estrategias para abordar la salud teniendo en cuenta las diferentes culturas que habitan el país consideradas como actores sociales con los mismos derechos ciudadanos en un contexto de equidad política y cultural sin ningún tipo de discriminación. El respeto a las diferencias socio culturales en el país implica el conocimiento, comprensión y acción de los trabajadores de salud, conciliando sus conocimientos, actitudes y competencias con las características culturales, étnicas, lingüísticas, educativas, religiosas, socioeconómicas, edad, identidad y orientación sexual y género, introduciendo adaptaciones en la atención. La sensibilización y capacitación del personal en relación a conocimientos comprende: Conocimientos, actitudes y prácticas de los y las usuarias Adecuación cultural de los servicios Trabajo con agentes comunitarios de salud, trabajo de pares. Atención domiciliaria Ministerio de Salud del Perú 2004. Documento técnico: Modelo de Abordaje de Promoción de la Salud en el Perú. Norma técnica de planificación familiar – RM. 536-2005-MINSA

PLURICULTURIDAD: Reconoce y describe la existencia de las diversas culturas en un ámbito determinado, sin relacionamiento entre ellas, como estancos con vida propia y aislados. MULTICULTURIDAD: Hay un reconocimiento de la existencia de diversas culturas, mantienen relaciones de respeto sin mayor intercambio o enriquecimiento mutuo. INTERCULTURALIDAD: Reconoce que la relación con otras culturas debe darse en el marco del respeto, horizontalidad y simetría de las relaciones que conducen a un enriquecimiento mutuo.

Para el PNUD la interculturalidad es: … un proceso dinámico y permanente de relación, comunicación y aprendizaje entre culturas en condiciones de respeto, legitimidad mutua, simetría e igualdad. Un intercambio que se construye entre personas, conocimientos, saberes y prácticas culturalmente distintas, buscando desarrollar un nuevo sentido de convivencia de estas en su diferencia. Un espacio de negociación y de traducción donde las desigualdades sociales, económicas y políticas, y las relaciones y los conflictos de poder de la sociedad no son mantenidos ocultos sino reconocidos y confrontados. Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD. Salud indígena y Derechos Humanos. PNUD. Módulo IV.

Cosmovisión: Una cosmovisión es el conjunto de opiniones y creencias que conforman la imagen o concepto general del mundo que tiene una persona, época o cultura, a partir de la cual la interpreta su propia naturaleza y la de todo lo existente. Una cosmovisión define nociones comunes, que se aplican a todos los campos de la vida, desde la política, la economía o la ciencia hasta la religión, la moral o la filosofía.

Cosmovisión Los términos salud/enfermedad enmarcados en los sistemas de salud indígenas comprenden un conjunto integrado de ideas, conceptos, creencias, mitos y procedimientos —sean explicables o no— relativos a las enfermedades físicas, mentales o desequilibrios sociales en un pueblo determinado. Habitualmente el hombre /mujer indígena se siente rodeado de un número considerable de fuerzas que no controla ni conoce, y que lo acechan de forma constante, poniendo en peligro su salud e integridad física. Este conjunto integrado de conocimientos explica los procedimientos de diagnóstico, pronóstico, curación, prevención de las enfermedades y promoción de la salud, y se transmiten por tradición y verbalmente, de generación en generación, dentro de las comunidades. Salud de la Mujer Indígena, intervenciones para reducir la muerte materna, BID, 2010, p.27-28

Cosmovisión Los pueblos indígenas iberoamericanos han desarrollado desde tiempos ancestrales un conjunto de prácticas y conocimientos muy complejos y bien estructurados. La milenaria relación con la naturaleza les ha posibilitado una comprensión cabal de la clasificación, composición, usos y protección de las plantas en sus hábitats respectivos, las que son parte integral de su cultura y lo cotidiano. Sus categorías y usos se entrelazan con lo mágico y religioso de su propia cosmovisión. Salud de la Mujer Indígena, intervenciones para reducir la muerte materna, BID, 2010, p.27-28

Cosmovisión: Dos conceptos fundamentales Concepto de equilibrio, es decir el respeto de los humanos hacia la naturaleza o los seres superiores. Cuando este equilibrio se rompe, el ser humano sufre condiciones negativas como la enfermedad o la muerte. Dar gracias a los dioses, pedir permiso a la naturaleza, no transgredir las normas naturales y sociales, son reglas esenciales que mantienen el equilibrio y la salud. Por eso, cuando no se cumple con esas obligaciones, se rompe el equilibrio entre los humanos y los seres superiores. Salud de la mujer indígena, intervenciones para reducir la muerte materna, BID, Banco Interamericano de Desarrollo, 2010.

Equilibrio Desde la perspectiva indígena, la enfermedad resulta de un desequilibrio en la situación de salud. Independientemente de la causa —ya sea la maldad ajena, el microbio, la caída de un palo, el veneno de una serpiente, la desaparición de los animales u otra— el origen de la enfermedad debe buscarse en el mal funcionamiento de las relaciones con el mundo de la naturaleza, con el propio espíritu o con las otras gentes”. Es por ello que la atención a problemas de salud no se centra en la curación de los síntomas, sino en la restauración del equilibrio con la naturaleza. Consideraciones éticas para la realización de investigaciones en comunidades nativas de la selva amazónica del Perú, Rev. Perú. Méd. exp. salud publica v.24 n.1 Lima ene./mar. 2007, Duilio Fuentes, Diana Revilla.

Dualidad-Complementariedad Esta visión de las dualidades como opuestos complementarios conforma una unidad cosmogónica compleja, lo que permite que la alteridad (o el otro) tenga cabida e incluso sea necesaria para mantener la estabilidad, la identidad y la unidad; es decir, que sea necesaria para la existencia misma de la comunidad. Entre ambos extremos de la dualidad se encuentra el centro. Ni los extremos de la escala ni tampoco su centro son cualidades absolutas, sino que dependen de una multitud de factores. De esta manera, las mujeres indígenas entienden la dualidad entre el hombre y la mujer como una complementariedad entre ambos, así como entre el ser humano y la naturaleza; es la relación entre esos elementos y su interacción (CEIMM, 1995).

Etiología de la enfermedad Causas naturales Factores que enferman a las personas, es decir que afectan directamente a su estado fisiológico, como las condiciones climáticas o la calidad de los alimentos. También pueden incluirse en esta categoría los accidentes que producen daños del aparato locomotor, o sea, lesiones osteomusculares.

Etiología de la enfermedad Causas sociales En este caso, desobedecer las normas de la colectividad acarrea el riesgo de sufrir ciertos padecimientos. Esta penalidad se justifica entendiendo que una conducta personal ha afectado a la vida social. Ejemplos de ello serían el incumplimiento de prestaciones estipuladas en un contrato matrimonial, una transgresión sexual, algún procedimiento técnico mal aplicado, o bien negarse a cumplir con determinados cargos religiosos.

Etiología de la enfermedad Causas calendáricas En esta categoría, la morbilidad se explica por la influencia que tienen sobre la salud determinados períodos de tiempo y sus combinaciones en relación con sus diferentes escalas o con la posición de los astros. Desde ese punto de vista, es posible que ciertos días de la semana resulten especialmente peligrosos —para causar un daño específico a la salud de una persona en particular— si se combinan con una determinada estación del año y una especial disposición de los astros.

Etiología de la enfermedad Agentes divinos La voluntad de los dioses y de diversos seres sobrenaturales también es susceptible de afectar la salud. Esta se manifiesta en respuesta a faltas cometidas por los hombres que causan el enojo divino; entre ellas, el incumplimiento de ofrendas prometidas o algún acto perjudicial hacia un lugar sagrado. En la medida en que son símbolos de la naturaleza, los dioses actúan de manera ambigua. Pueden beneficiar o perjudicar a los seres humanos. En estos términos, su propensión a causar enfermedades no siempre responde a causas precisas, lo cual se acepta con la idea de que la voluntad divina es, como la naturaleza misma, caprichosa. Expresa el carácter dicótomo que ha dado lugar a la concepción dual del universo y que se divide entre las cosas de calidad fría y las de calidad caliente por lo que las diversas causas de la enfermedad también se codifican mediante la taxonomía del sistema frío y calor.

Estrategias básicas de salud intercultural Comunicación y diálogo 5 componentes para poder lograr exitosamente una relación intercultural: “escuchar, explicar, reconocer, recomendar y negociar” Validación y negociación consiste en aceptar la legitimidad del modelo de salud y enfermedad del paciente considerando el contexto cultural en que este modelo emerge.

GRACIAS OPS - ARIELA LUNA FLÓREZ arielaluna@gmail.com - MARIE SPRUNGLI mariesprungli@hotmail.com