Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Ilsy Amaranta Torres Enf Especialista en cuidado crítico Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en salud Clínica Shaio Sept 2012 A lo largo de mi experiencia profesional he recibido honorarios como conferencista en laboratorios Hospira

El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida. Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida. Aguda Trauma Procesos infecciosos Eventos cardiovasculares Crónica IRC EPOC DM Cáncer SIRS CHOQUE SDMO MUERTE

Metas de manejo en el paciente crítico Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Metas de manejo en el paciente crítico Mantener la función de órganos Metas Fisiológicas Promoción de un adecuado VO2 Restauración del DO2 Recuperación de la capacidad productora de energía Metas Clínicas Estabilidad Hemodinámica Estabilidad ventilatoria Estabilidad metabólica Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible Control de la causa desencadenante Soporte adecuado durante la etapa de recuperación

Metas de manejo en el paciente Crítico: Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Metas de manejo en el paciente Crítico: Logro de Metas Medidas Terapéuticas Farmacológicas Quirúrgicas Invasivas Medidas de prevención y Vigilancia Seguridad y Confort No invasivo Invasivo Monitoreo

Resultado en el Paciente Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Resultado en el Paciente Ingreso a la vida cotidiana Rehabilitación oportuna Mejoría Clínica Muerte Complicaciones Asociadas a la enfermedad Asociadas a la terapeutica Deterioro Clínico

Fase recuperación y rehabilitación Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico En este proceso es necesario considerar a la sedación como una medida transversal para el logro de las metas planeadas Fase Crítica Fase recuperación y rehabilitación SEDACION

Sedación OBJETIVOS Neurológico Ventilatorio Cardiovascular 7 Sedación OBJETIVOS Favorecer el ciclo sueño vigilia Disminuir el Stress, miedo y ansiedad Permitir la evaluación del paciente Potenciar la analgesia Facilitar la cooperación del paciente Neurológico Facilitar el acople ventilatorio Facilitar el proceso de extubación Ventilatorio Disminuir las demandas metabólicas de O2 Mantener el estado hemodinámico Cardiovascular Replacement Strategy for LifeCare Model 3 and Model 4 devices in international markets changed from 1 yr to 3 yrs due to capital cost requirements. $30 million in 1 vs. $10 million over 3 Phase out process is inconsistent country to country. Some countries are well under way, others just starting. Regulatory, Resources both human and financial, to support alignment of AI market programs. Impact of separation from Abbott Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Mejora los Desenlaces Disminución en: Tiempos de Ventilación mecánica Tiempos en el proceso de retiro de la ventilación Incidencia del delirium Incidencia de infecciones Estancia hospitalaria y mortalidad Costos Sedación óptima Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. E. Wesley Ely, Ayumi Shintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA. 2004;291:1753-1762. Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensive care unit-acquired infection as a side effect of sedation. Critical Care 2010, 14:R30.

Sobresedación/ Sedación Prolongada Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación inapropiada Sobresedación/ Sedación Prolongada Riesgo de infecciones asociadas Inestabilidad Hemodinámica Desacondicionamiento Difícil Valoración neurológica Estasis Venoso Aumento de costos Infrasedación Ansiedad y agitación Desacople ventilatorio Aumento consumo oxígeno Riesgo de Autolesión Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers Sedatión Assesment Conference, M Ramsay

Sobresedación/ Sedación Prolongada Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico? Sedación inapropiada Sobresedación/ Sedación Prolongada Infrasedación Tiempos de ventilación Mecánica Estancia en UCI Incidencia de delirium Morbimortalidad Costos Eventos de Seguimiento y control Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and Coworkers Sedatión Assesment Conference, M Ramsay

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico En la práctica . . . . . . Cómo lograr que la sedación mejore los desenlaces en el paciente crítico?

Prácticas Seguras Inclusión de todo el equipo de salud Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Prácticas Seguras Inclusión de todo el equipo de salud Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia Sedación por objetivos Protocolos de sedoanalgesia Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el mercado Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería Detección, prevención y manejo del delirium Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513 Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488

Monitoreo del Delirium Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Propuesta de Manejo 1 Sedación Objetiva 2 Analgesia Efectiva 3 Monitoreo del Delirium

Sedación Objetiva Propuesta de Manejo 1 Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Propuesta de Manejo 1 Sedación Objetiva

Estrategias para el manejo de la sedación Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Estrategias para el manejo de la sedación Guias y protocolos implementados por Enfermería Switch temprano (Sedación profunda a sedación consciente) ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial) Sedación por objetivos

Guias y protocolos implementados por Enfermería Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Guias y protocolos implementados por Enfermería

HALLAZGOS DE IMPORTANCIA EN EL GRUPO DE ESTUDIO Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico AUTOR(s)/AÑO TITULO HALLAZGOS DE IMPORTANCIA EN EL GRUPO DE ESTUDIO Richman 2006 Protocolo de implementación de sedación por enfermería. Benzodizepinas Vs Benzodizepinas mas opiodes. 1. Disminución de episodios de a sincronía ventilatorio. 2. Disminución del tiempo por fuera de la meta de sedación esperada. De Witt 2008 Algoritmo de sedación implementado por enfermería Vs Interrupción diaria de sedación. 3. Cierre temprano del estudio por aumento del tiempo en: VM, estadía en UCI, y mortalidad, en el grupo de interrupción diaria de sedación. Quenot 2007 Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar incidencia de neumonía asociada al ventilador. 1. Disminución de: NAVM, del requerimiento de ventilación mecánica, fallo en la extubación, estancia hospitalaria. Muller 2008 Estudio comparativo de Fase uno: Administración de sedación sin aplicación de escalas de sedación ni analgesia. Fase dos: Protocolo de sedación y analgesia: remifentanil, propofol y aplicación de escala de sedación Grupo de segunda fase: 1. Disminución de tiempo de extubación, posterior al cierre de sedación. 2. Sin cambios en tiempo de VM, estadía de unidad de cuidado intensivo y mortalidad. Arias-Rivera Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar liberación progresiva de ventilación mecánica, en pacientes programados. 1. Aumento de días libres de VM invasiva. 2. Disminución de uso de morfina. 3. Tendencia a la disminución de días de intubación.

Sedación por objetivos Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Sedación por objetivos

SEDACION POR OBJETIVOS Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION POR OBJETIVOS Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la terapia de sedo - analgesia instaurada Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el objetivo terapéutico Permite la valoración individual y el reconocimiento de los cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y necesidades del paciente. Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513 20

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) +4 Combativo +3 Muy agitado +2 Agitado +1 Inquieto Alerta y tranquilo -1 Somnoliento -2 Sedación leve -3 Sedación moderada -4 Sedación profunda -5 Sin respuesta Estimulo Auditivo Estimulo Físico Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44

Sedación profunda a sedación consciente Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION Switch temprano Sedación profunda a sedación consciente

Switch Temprano SEDACION CONSCIENTE Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Switch Temprano SEDACION CONSCIENTE Los pacientes con sedación consciente gastaron menos días en ventilación mecánica, tuvieron menor tiempo de estancia en UCI, además de los días de hospitalización en general y reportaron menores problemas psicológicos posteriores Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

Awakening and breathing controlled trial Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico SEDACION ABC Awakening and breathing controlled trial

SEDACION CONSCIENTE CHEQUEO SAT CHEQUEO SBT INICIE SAT Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico PACIENTE EN SEDACION PROFUNDA SEDACION CONSCIENTE CHEQUEO SAT CHEQUEO SBT CADA 24 HORAS DOSIS SEDO/ANALGESIA 1/2 REALICE EL DESTETE/LIBERACION INICIE SAT SUSPENDA INFUSION SEDO/ANALGESIA REALICE EXTUBACION TOTAL SOPORTE VENTILATORIO Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

ABC TRIAL SAT Espontaneus awakening trial Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico ABC TRIAL SAT Espontaneus awakening trial SBT Espontaneus breathing trial PRUEBAS DE DESPERTAR DIARIO PRUEBAS DE RESPIRACION ESPONTANEA CHEQUEO DE SEGURIDAD No ansiedad No abstinencia   No agitación  No isquemia miocárdica  PIC normal No ansiedad Saturación de O2 ≥ 88% FiO2 ≤ 50% PEEP ≤ 7,5 cm H2O No isquemia miocárdica Vasoactivos en dosis bajas No hay esfuerzo inspiratorio SIGNOS DE FALLA Ansiedad, agitación o dolor  Frecuencia respiratoria> 35/min Saturación de O2 <88% Dificultad respiratoria Arritmia cardiaca aguda Frecuencia respiratoria> 35/min o <8/min Saturación de O2 <88% Dificultad respiratoria Cambio del estado mental Arritmia cardiaca aguda

Analgesia Efectiva Propuesta de Manejo 2 Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Propuesta de Manejo 2 Analgesia Efectiva

Dolor Problemas relacionados > catecolaminas endógenas Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Dolor > catecolaminas endógenas Isquemia miocárdica Hipercoagulabilidad Estados hipermetabólicos > Tiempo de VM Deprivación del sueño Delirium Problemas relacionados . Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icu DEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.

Dolor Descartar dolor y Asegurar analgesia Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Dolor Descartar dolor y Asegurar analgesia Evaluación objetiva mediante una escala de medición valida Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo. E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007

MANEJO DEL DOLOR Necesidades del Paciente Implementación de Herramientas de Valoración Necesidades del Paciente Individualización de Las circunstancias clínicas Desarrollo de Medidas NO farmacológicas

Monitoreo del Delirium Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Propuesta de Manejo 3 Monitoreo del Delirium

Presencia de Delirium Alteración de la cognición Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Presencia de Delirium Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses. Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria. Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas Aumento de Riesgo de Eventos adversos Incremento de costos de hospitalización Alteración de la cognición Que fluctua en el tiempo Acompañado de inatención y Pensamiento desorganizado Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. Crit Care 2008;12 (Suppl 3) :S3. Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762

Factores NO CONTROLABLES Factores CONTROLABLES Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium Factores NO CONTROLABLES Factores CONTROLABLES Edad Comorbilidad Enfermedad que obliga a su entrada a la UCI Antecedente de uso de sustancias psicoactivas Uso de Benzodiacepinas Sobre-sedación Altas dosis de opiáceos Sedación Continua No uso de protocolos en la sedación

Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del Delirium Defina Objetivos de SEDACION RASS: -4 a -5 RASS: -3 a +1 Considere Benzodiacepinas + Opiáceos Considere Benzodiacepinas + Opiáceos + Dexmedetomidina Retiro intermitente de la Sedación Medición continua del nivel de Sedación Uso de protocolos de sedación EVALAUACION PERMANENTE Dexmedetomidina como Monoterapia Dexmedetomidina en combinación con opiáceos Disminuir o eliminar el uso de Benzodiacepinas POSIBILIDAD DE DISMINUCION DE LA SEDACION

FOMENTO DE ACTIVIDADES Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Uso objetos Comunes Retiro de elementos Invasivos Ejercicios Cognitivos Orientación Temporo - espacial Contacto Visual Familia Rotación del Personal REORIENTACION Y FOMENTO DE ACTIVIDADES COGNITIVAS Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676

Sedación y Analgesia Rol de Enfermería 3636 Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Sedación y Analgesia Rol de Enfermería Propuesta Participacion activa en el diseño de guíis de manejo de sedación y analgesia y delirium Reconocer el nivel de sedación y analgesia requerida según la condición del paciente. Realizar el monitoreo de la sedación y la analgesia del paciente por medio de escalas validas Implementación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas Monitoreo, reporte y registro de resultados Replacement Strategy for LifeCare Model 3 and Model 4 devices in international markets changed from 1 yr to 3 yrs due to capital cost requirements. $30 million in 1 vs. $10 million over 3 Phase out process is inconsistent country to country. Some countries are well under way, others just starting. Regulatory, Resources both human and financial, to support alignment of AI market programs. Impact of separation from Abbott

amaranta.torres@shaio.org GRACIAS!