TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. Puesta al día Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina Intensiva Hospital Santa Bárbara Puertollano

Técnicas de Reemplazo Renal Interrogantes: ¿Cuál es la evidencia científica actual, acerca de sus indicaciones? ¿Qué dosis de convección y/o difusión debemos aplicar? El debate técnicas intermitentes / contínuas ¿Son tratamientos coste-efectivos? ¿Cuál es el futuro de la depuración extracorpórea?

INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA DOSIS COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

1.-Conceptos y aspectos técnicos. Técnicas de Reemplazo Renal 1.-Conceptos y aspectos técnicos. Concepto de TRR Mecanismos de depuración de moléculas Modalidades de TRR Membranas, catéteres, fluidos Monitorización Anticoagulación

Técnicas de Reemplazo Renal Concepto de TRR La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento de soporte para la insuficiencia renal, entendido éste como la eliminación de la sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye: Hemodialisis, Dialisis peritoneal, Hemo(dia)filtración, Trasplante renal. Del concepto Reemplazo Renal, al concepto Depuración Extracorporea

Mecanismos de depuración de moléculas Técnicas de Reemplazo Renal Mecanismos de depuración de moléculas Difusión Ley de Fick Transporta moléculas de bajo pm Liquido de diálisis a contracorriente “Coeficiente de difusión” Convección Presión transmembrana Tamaño del poro Fracción de filtración Adsorción Retrofiltracion

Modalidades de TRR TECNICAS HIBRIDAS: TECNICAS CONTINUAS: Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades de TRR TECNICAS HIBRIDAS: Diálisis lenta de baja eficiencia TECNICAS CONTINUAS: Hemofiltración continua Ultrafiltración lenta continua Hemodiálisis continua Hemodiafiltración continua TECNICAS INTERMITENTES: Hemodiálisis intermitente Diálisis diaria extendida OTRAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: Plasmaferesis Hemoperfusion Plasmaferesis-adsorcion continua

Modalidades contínuas. Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades contínuas. Permeabilidad de la Mb (Kuf) Alto Bajo Reposición SI NO Difusión Baja Alta Conveccion Alta Baja CHF(AV/VV) SCUF(AV/VV) CHDF(AV/VV) CHD(AV/VV)

Modalidades contínuas: Hemofiltración continua Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades contínuas: Hemofiltración continua Reposición Arteria B Vena Vena La hemofiltración continua puede ser AV en cuyo caso la sangre es impulsada a través del filtro por la propia presión arterial del paciente; o puede ser VV de forma que la sangre circula a través del filtro gracias al flujo generado por una bomba peristáltica, de forma que el circuito empieza y termina en una vena. Como el flujo de sangre pasa a través de la membrana ( impulsada bien por la presión arterial del paciente o por la bomba peristáltica ), se genera un gradiente de presión transmembrana entre el compartimento sanguíneo y el del ultrafiltrado, generándoseun paso de agua plasmática a través de la membrana altamente permeable, y por lo tanto con un elevado coeficiente de ultrafiltración o permeabilidad hidráulica. En este paso de agua por la membrana pasan arrastrados por el solvente moléculas de gran y pequeño tamaño, aclarando de éstas al plasma. Obviamente este ultrafiltrado debe ser repuesto por una solución de reposición para prevenir la deplección brusca de volumen. Típicamente se eliminan de 10 a 15 litros de UF diarios con la AV, con el modo VV se pueden llegar hasta los 30 litros. En la hemofiltración no hay difusión, pues no hay solución de diálisis. Ultrafiltrado ( Qs ): 50-400 ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ). Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

Modalidades contínuas: Ultrafiltración lenta continua Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades contínuas: Ultrafiltración lenta continua Arteria B Vena Vena CUF La hemofiltración continua puede ser AV en cuyo caso la sangre es impulsada a través del filtro por la propia presión arterial del paciente; o puede ser VV de forma que la sangre circula a través del filtro gracias al flujo generado por una bomba peristáltica, de forma que el circuito empieza y termina en una vena. Como el flujo de sangre pasa a través de la membrana ( impulsada bien por la presión arterial del paciente o por la bomba peristáltica ), se genera un gradiente de presión transmembrana entre el compartimento sanguíneo y el del ultrafiltrado, generándoseun paso de agua plasmática a través de la membrana altamente permeable, y por lo tanto con un elevado coeficiente de ultrafiltración o permeabilidad hidráulica. En este paso de agua por la membrana pasan arrastrados por el solvente moléculas de gran y pequeño tamaño, aclarando de éstas al plasma. Obviamente este ultrafiltrado debe ser repuesto por una solución de reposición para prevenir la deplección brusca de volumen. Típicamente se eliminan de 10 a 15 litros de UF diarios con la AV, con el modo VV se pueden llegar hasta los 30 litros. En la hemofiltración no hay difusión, pues no hay solución de diálisis. Ultrafiltrado ( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV ( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

Modalidades contínuas: Hemodialisis continua Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades contínuas: Hemodialisis continua Entrada liquido diálisis Arteria B Vena Vena La hemofiltración continua puede ser AV en cuyo caso la sangre es impulsada a través del filtro por la propia presión arterial del paciente; o puede ser VV de forma que la sangre circula a través del filtro gracias al flujo generado por una bomba peristáltica, de forma que el circuito empieza y termina en una vena. Como el flujo de sangre pasa a través de la membrana ( impulsada bien por la presión arterial del paciente o por la bomba peristáltica ), se genera un gradiente de presión transmembrana entre el compartimento sanguíneo y el del ultrafiltrado, generándoseun paso de agua plasmática a través de la membrana altamente permeable, y por lo tanto con un elevado coeficiente de ultrafiltración o permeabilidad hidráulica. En este paso de agua por la membrana pasan arrastrados por el solvente moléculas de gran y pequeño tamaño, aclarando de éstas al plasma. Obviamente este ultrafiltrado debe ser repuesto por una solución de reposición para prevenir la deplección brusca de volumen. Típicamente se eliminan de 10 a 15 litros de UF diarios con la AV, con el modo VV se pueden llegar hasta los 30 litros. En la hemofiltración no hay difusión, pues no hay solución de diálisis. Ultrafiltrado + solución de diálisis ( Qs ): 50-200 ml/min ( Qf ): 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h ) Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

Modalidades contínuas: Hemodiafiltración continua Técnicas de Reemplazo Renal Modalidades contínuas: Hemodiafiltración continua Entrada liquido diálisis Reposición Arteria B Vena Vena La hemofiltración continua puede ser AV en cuyo caso la sangre es impulsada a través del filtro por la propia presión arterial del paciente; o puede ser VV de forma que la sangre circula a través del filtro gracias al flujo generado por una bomba peristáltica, de forma que el circuito empieza y termina en una vena. Como el flujo de sangre pasa a través de la membrana ( impulsada bien por la presión arterial del paciente o por la bomba peristáltica ), se genera un gradiente de presión transmembrana entre el compartimento sanguíneo y el del ultrafiltrado, generándoseun paso de agua plasmática a través de la membrana altamente permeable, y por lo tanto con un elevado coeficiente de ultrafiltración o permeabilidad hidráulica. En este paso de agua por la membrana pasan arrastrados por el solvente moléculas de gran y pequeño tamaño, aclarando de éstas al plasma. Obviamente este ultrafiltrado debe ser repuesto por una solución de reposición para prevenir la deplección brusca de volumen. Típicamente se eliminan de 10 a 15 litros de UF diarios con la AV, con el modo VV se pueden llegar hasta los 30 litros. En la hemofiltración no hay difusión, pues no hay solución de diálisis. Ultrafiltrado + solución de diálisis Qs: 50-400 ml/min Qf: 8-25 ml/min Qd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h) Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.

Aspectos técnicos. Catéteres Técnicas de Reemplazo Renal Aspectos técnicos. Catéteres Características ideales: Larga supervivencia Permita flujos altos Baja recirculación Bajo riesgo de infección y trombosis 13-14F 20-25cm en femoral Acceso 1º femoral, 2º yugular derecho (según algunos autores no hay diferencias significativas ni en la disfunción del catéter ni en las cª de la diálisis*) Poliuretano Usar ECO doppler para inserción Minimizar recirculación: No invertir las luces! *Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010

Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros Utilización de catéteres apropiados: longitud y calibre adaptados a la vena y al flujo que requiramos Membranas Biocompatibles Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin recovecos ni obstáculos Mínima interfase sangre-aire: Cebado correcto Reducir la Fracción de Filtración: Aumentando el flujo de sangre Reduciendo el flujo de ultrafiltrado Reinfusión prefiltro Combinar difusión y ultrafiltración Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes recomiendan cambiar los circuitos cada 48 o 72 horas Lavados del Circuito con suero salino: No aumenta significativamente la duración del filtro Elección del Anticoagulante Utilización de Membranas de alta biocompatibilidad: La activación de la coagulación está en relación con la geometría y estructura química de la membrana. Se trata de sangre muy concentrada que circula en contacto con un material extraño a baja velocidad y que presenta un alto riesgo de ocasionar trombosis del filtro. A igualdad de superficie, se prefieren filtros cortos con gran número de fibras paralelas a filtros largos con poca cantidad de fibras y con un diámetro interno en torno a 200-250 μm. Los materiales más empleados son los sintéticos (polisulfonas, polimetacrilatos, poliacrilonitrilos), íntimamente relacionados con el concepto de biocompatibilidad. Aunque la evidencia científica no haya probado que las membranas más biocompatibles mejoren la supervivencia del paciente o la recuperación del Fracaso Renal Agudo en hemodiálisis intermitente (10), al tratarse de TCDE, terapias que deben funcionar muchas horas, a mayor biocompatibilidad menor coagulación.

Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros

Anticoagulación: Eleccion del anticoagulante Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación: Eleccion del anticoagulante La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10 U/kg·h) para APTT 1-1,4 x control, es el elección. Alternativa: LMWH. Otros: Danaparoid. En casos de TIH: anticoagulación regional con citratos, epoprostenol, fondaparinux o inhibidores de la trombina (Hirudina Argatroban). Si CI anticoagular, los citratos son la primera elección En caso de coagulación frecuente de los filtros: prostaglandinas + heparina.

Eleccion del anticoagulante. Nivel de Evidencia Científica* Técnicas de Reemplazo Renal Eleccion del anticoagulante. Nivel de Evidencia Científica* Heparina Estándar (HS) HS sola a 5-10 UI/kg·h mantener APTT 1-1,4 del control grado B asociada a AT III grado C asociada a Prostaglandinas (Pg) grado B Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) parar heparinas grado B citratos grado C danaparoid grado C argatroban grado C fondaparinux (pentasacárido) grado C Aumento de riesgo de sangrado Citratos grado B Prostaglandinas grado C no usar anticoagulante grado C Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. [editar] Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care Med 2006.

Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos extracorpóreos (Gainza et al. Journal of Nephrology 2006)

Anticoagulación con Citratos Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación con Citratos 1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD. 2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como líquidos de dialisis y reposicion que compensen los desequilibrios ionicos. INCONVENIENTES: Alta carga de sodio Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA. Requiere mas infraestructura. Caro. CI en la insuficiencia hepática No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina. Ventajas: Regional Menos complicaciones hemorragicas

Anticoagulación con Citratos: Estudios Randomizados Técnicas de Reemplazo Renal Anticoagulación con Citratos: Estudios Randomizados 1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009. Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con nadroparina. SV circuito similar. 2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007 H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito similar. 3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007 Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas recubiertas de heparina / citrato. SV del circuito mejor con citrato. 4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005. Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito mejor. 5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004. Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos requerimientos de transfusión con citrato. SV circuito mejor

INDICE: Indicaciones. Evidencia cientifica. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS Indicaciones. Evidencia cientifica. DOSIS COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica. Técnicas de Reemplazo Renal 2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica. Indicaciones renales El debate técnicas intermitentes / continuas Criterios de inicio de TRR en la IRA Indicaciones no renales

Indicaciones de las TRR: La insuficiencia renal aguda Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones de las TRR: La insuficiencia renal aguda Deterioro súbito de la función renal que condiciona pérdida del control de los electrolitos, el estado acido base y el balance de fluidos. Posteriormente se produce acumulo de productos nitrogenados habitualmente eliminados por el riñón

La insuficiencia renal aguda: El acrónimo RIFLE Técnicas de Reemplazo Renal La insuficiencia renal aguda: El acrónimo RIFLE La primera definicion de consenso (Acute Dialysis Quality Initiative Group) de IRA, se conoce con el acrónimo RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage en relación a la función renal

La insuficiencia renal aguda en la UCI Técnicas de Reemplazo Renal La insuficiencia renal aguda en la UCI Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina Intensiva 2006): Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI para detectar FRA Incidencia 5,7% (8,6% en pacientes no coronarios). Precisaron depuración renal el 38% (de tipo continuo en el 84% de los casos). La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los supervivientes y en el 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI. El “Kidney study”. (Uchino S et al, Int J Artif Organs 2007): En un estudio observacional multicéntrico de pacientes críticos, en el que se analizó una cohorte de pacientes tratados con técnicas continuas (1006), la mortalidad fue del 63,8%. (Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008) Los criterios RIFLE, clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h del ingreso en la UCI como afectos de algún grado de deterioro renal agudo: riesgo (16,2%), daño (13,6%) y fallo (6,3%), de los que hasta un 6% requerirá tratamiento renal sustitutivo durante el ingreso. FRA definido como creatinina ≥ 2 mg/dl o diuresis < 400 ml/24 horas (en pacientes crónicos aumento de creatinina del 100%, excluyendo aquellos con creatinina basal ≥ 4 mg/dl).

Resultados en nuestro Hospital Técnicas de Reemplazo Renal Resultados en nuestro Hospital Años 2006-Junio 2010. N= 1754 IRA 234 (13%): Pacientes con HF 47 (20%) IRC previa 74 (32%) Muertos 50 (21%) Muertos con HF 14 (30%) Sépticos 86 (37%)

Técnicas intermitentes frente a contínuas: “Ventajas” de las TC Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas intermitentes frente a contínuas: “Ventajas” de las TC Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración de electrolitos. Permite un manejo preciso de los balances Mejora el intercambio gaseoso La convección produce eliminación de mediadores e inmuno modulación. Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de diálisis

Técnicas intermitentes frente a contínuas: Técnicas de Reemplazo Renal Técnicas intermitentes frente a contínuas:

HDI frente a TC: Metaanálisis Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Metaanálisis AUTOR AÑO ESTUDIOS RESULTADOS Kellum 2001 13 Mortalidad: RR para TC 0,93; (0,79-1,09) El ajuste por calidad de los estudios y por gravedad, favorece a las TC Tonelli 2002 16 Mortalidad: RR para HDI 0,96 (0,85-1,08) RR HDI para dependencia de diálisis 1,19 (0,62-2,27) Rabindranath 2007 15 No diferencias en cuanto a : mortalidad, recuperacion de funcion renal, inestabilidad hemodinamica, hipotension, escalada de vasopresores Bagshaw 2008 9 Mortalidad OR = 0,99; (0,78-1,26) Recuperación renal OR = 0,76; (0,28-2,07).

HDI frente a TC: Estudios randomizados Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Estudios randomizados Vinsonneau C et al. Lancet 2006. Multicéntrico, randomizado. 360 pacientes críticos con IRA (como parte de SDMO) randomizados a HD intermitente o HDFVVC. Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33%) Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009. 316 pacientes criticos con creatinina > 2mg/dl, fueron randomizados a terapia intermitente o continua. No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en uci ni estancia hospitalaria, ni tampoco en la recuperación de la función renal al alta hospitalaria.

HDI frente a TC: Costes Técnicas de Reemplazo Renal AUTOR AÑO N COSTE RECUP.FR RESULTADOS Manns 2003 261 criticos con IRA sometidos a TRR TC>HDI Coste de los SV con recuperación FR < Coste SV en diálisis Klarenbach 2009 TCDE: similares pronósticos clínicos pero mas alto coste Berbece 2006 Criticos con IRA. Comparan SLED/TC TC con citrato > TC con heparina > SLED El SLED puede realizarse sin anticoagulación y a un coste significat. menor Manns B et al. Crit Care Med. 2003. Estudio retrospectivo de 261 pacientes criticos con IRA sometidos a alguna TRR; El coste (en dolares/semana) de las TC fue significativamente mayor que el de la HDI. Los supervivientes que recuperaron la funcion renal, gastaron siginificativamente menos dias de hospitalizacion, y menos gastos relacionados con la salud al año del alta hospitalaria, que los pacientes que quedaron dependientes de diálisis. En este estudio hubo una mayor % de SV con recuperacion de la funcion renal al alta hospitalaria en el grupo de TCDE. Concluyen que, de demostrarse este punto en ulteriores estudios, las TCDE superarian en eficiencia economica a las tecnicas intermitentes Klarenbach S et al. Int J Technol Assess Health Care 2009 Determinar el coste-efectividad de las dos estrategias de tto. Las TCDE se asociaron con similares pronósticos clínicos pero mas alto coste. Aunque pequeñas diferencias en el riesgo de mortalidad o necesidad de diálisis a largo plazo entre los supervivientes conducirían a grandes cambios en el coste efectividad de la modalidad considerada. Berbece AN et al. Kidney Int 2006. En pacientes criticos con IRA compararon SLED con CRRT, El coste semanal fue de 1431 dolares para SLED y 2607 para CRRT con heapirna y 3089 para CRRT con citratro. Concluyen que ambas técnicas producen una remocion similar de solutos, pero el SLED puede realizarse sin anticoagulación y a un coste significativamente menor.

Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Costes Áreas de investigación que pretenden reducir costes: Producción online de liquido de reposición. Problema: Necesario fuente de agua que cumpla requisitos específicos Regeneración del liquido de diálisis haciéndolo pasar a través de materiales adsorbentes.

HDI frente a TC: Las Técnicas Hibridas: SLEDD Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: Las Técnicas Hibridas: SLEDD Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste: HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más tiempo (6-12 horas diarias). Ventajas: Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y un control metabólico más adecuado que la HDI. Menos caros; Liquido de diálisis on line. Precisan menos heparina Facilitan la movilidad del paciente Mejor aclaramiento que las TC Pueden usarse en el destete de las TC Inconvenientes: Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño Precisan personal entrenado e infraestructura específica

HDI frente a TC: CONCLUSIONES Técnicas de Reemplazo Renal HDI frente a TC: CONCLUSIONES En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad. ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados relevantes? Recuperación de la función renal y calidad de vida. Costes ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una u otra modalidad? Estabilidad hemodinámica Disponibilidad. Infraestructura. Personal. ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma complementaria / secuencial? Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas: Técnicas híbridas.

Criterios de inicio de TRR en la IRA Técnicas de Reemplazo Renal Criterios de inicio de TRR en la IRA No existen recomendaciones respecto al momento de inicio. Pueden usarse los criterios ya establecidos para la IRC Algunos trabajos sugieren un mejor pronostico cuanto mas precoz sea el inicio

Criterios convencionales: Técnicas de Reemplazo Renal Criterios convencionales: Sobrecarga de volumen que no responde a terapia diurética Hiperpotasemia refractaria a tto medico Acidosis metabólica refractaria a tto medico Intoxicación con drogas o tóxicos dializables Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis, diátesis hemorrágica Azoemia progresiva en ausencia de síntomas específicos

Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios retrospectivos y observacionales Study Year Mode RRT N Criteria initio   SV(%) Early Late E/Late Gettings 1999 CT 100 BUN 60 mg/dL 39/20 Demirkilic 2004 61 UOP 100 mL/ 8 hr SCr 5.0 mg/dL or SK 5.5 mmol/L 77/45 Elahi 64 BUN 4 mg/dL, SCr 2.8 mg/dL, or SK 6 mmol/L 78/57 Liu 2006 HDI CT 243 BUN 76mg/dl 65/59 Sugieren mejor supervivencia en los grupos de inicio precoz, que en los grupos de inicio tardio. Entre otras limitaciones, no se incluyen pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio precoz de RRT, pero que no la reciben

Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios randomizados y controlados Bouman 2002 Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3 grupos: HDFVVC de alto volumen (n=35), HDFVVC de bajo volumen (n=35), HDFVVC tardia de bajo volumen (n=36). En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro de 12h de cumplir los siguientes criterios: oliguria >6h o CCr<20ml/min En el grupo tardio se inicio el tto cuando: BUN>112, K>6,5 o EAP No hubo diferencias significativas entre los grupos, si bien la mortalidad global en este estudio fue solo del 27%, y los grupos pequeños, con lo que el poder estadistico es bajo. CONCLUSION: La pregunta acerca de cuando debemos iniciar la terapia permanece sin contestar!

Indicaciones NO renales Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo, incluso en ausencia de IRA, en el SDMO inducido por la sepsis, politraumatismo, SDRA y Sd post reperfusión tras cirugía cardiaca. Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit Care Med 1986, Gotloib L, CritCareMed1984, Cosentino F ContribNephrol1991. Garzia F, J Trauma 1991. Sander A, Contrib Nephrol 1995. Riegel W, Contrib Nephrol 1995. Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Nefrología 1996. Bauer M, Int Care Med 2001 Existe evidencia de la eliminación de mediadores relacionados con la sepsis, la inflamación y las alteraciones hemodinámicas, aunque es controvertido el impacto que esto tiene sobre el ptco.

Indicaciones NO renales: SDMO Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: SDMO Payen D et al. Crit Care Med. 2009 80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF sobre: nº, severidad y duración de fallos orgánicos (SOFA) a los 14d niveles de citokinas plasmáticas Aleatorizados a recibir hf a una dosis de 25ml/k/h durante 96h, o a manejo convencional. RESULTADOS: El nº y severidad de fallos orgánicos fue significativamente mayor en el grupo HF . No se detecto ninguna modificación en las citoquinas plasmáticas.

Indicaciones NO renales: SDMO Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: SDMO CONCLUSION: No hay evidencia de mejoria en terminos de mortalidad ni severidad de los fallos organicos ¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la eliminación convectiva o adsortiva? ¿Incrementando la permeabilidad? ¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin, etc)? ¿Incrementando la eliminación convectiva (Hemofiltración de alto flujo)? *Coupled Plasma filtration adsorption

Indicaciones NO renales: Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: a.-Pancreatitis aguda grave. (Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;). Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio del dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío. b.-Parada cardiaca extrahospitalaria (Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005). Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y con tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero. c.-Insuficiencia cardiaca congestiva

Indicaciones NO renales: Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales: d.-Intoxicaciones En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina, las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto rebote que originan las técnicas intermitentes. e.-Alteraciones electroliticas f.-Tto de la hiper/hipotermia. De eleccion en la hipotermia grave. Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en le TCE grave g.-Grandes quemados (Chung KK, Crit Care 2009) En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias comparados con controles históricos.

INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la evidencia Técnicas de Reemplazo Renal INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la evidencia Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en críticos con FRA (grado D) Se recomienda una dosis de conveccion superior a 35ml/k/h (grado B) En pacientes con FRA estables HD, en los que se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D) Las TC se prefieren en pacientes con FRA y edema cerebral (grado C) La técnica debe mantenerse mientras persistan los criterios de FRA (grado E)

INDICE: INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. Dosis COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Ronco C, Lancet 2000). 425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona. Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto volumen Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años), unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)

Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Bouman C, Crit Care Med 2002). 106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz, HFLV precoz, o HFLV tardia. Ni la SV a los 28 dias ni la recuperacion renal al alta hospitalaria fueron significativamente diferentes entre los grupos con alto o bajo volumen, o con mayor o menor precocidad del tto. (VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Palevsky PM, N Engl J Med 2008). Pacientes criticos con IRA + fallo de un organo no renal o sepsis, se randomizan a tto intensivo (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si inestables), o tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h si inestables). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 dias (53.6, 51.5%), ni en la duracion de la terapia de depuración, ni en la tasa de recuperacion renal, ni la tasa de fallos orgánicos extrarenales.

¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? Técnicas de Reemplazo Renal ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Bellomo R et al N Engl J Med 2009) Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos con insuficiencia renal aguda, randomizados a HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida primaria fue la mortalidad a 90 dias. 1508 pacientes. La mortalidad fue similar en ambos grupos (44,7%). La dependencia de terapias de depuración a los 90 dias en los supervivientes fue de 6.8% en el grupo de alta dosis y 4.4% en el de baja dosis (no significativo). (Van Wert R, Crit Care Med 2010) Selecciona estudios randomizados en pacientes con IRA en los que se compara alta versus bajas dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12 ensayos cumplian criterios de inclusión (7 tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la dependencia de diálisis en los supervivientes. Tampoco hubo ningún efecto separando a los pacientes en grupo con sepsis o sin sepsis, ni diferenciando técnicas continuas de intermitentes.

INDICE: INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. DOSIS Pronóstico. La recuperación de la función renal EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA

La recuperación de la función renal. Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal. La diálisis crónica: Cara Deteriora la calidad de vida La elección del tto debe basarse no solo en los resultados sobre la mortalidad sino también en el pronóstico en cuanto a recuperación renal.

La recuperación de la función renal. Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal.

La recuperación de la función renal: Estudios observacionales Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios observacionales (Jacka et al. Can J Anaesth 2005) 93 pacientes criticos tratados con TC o HDI Mortalidad no significativamente diferente (63 / 50%) La independencia de diálisis fue significativamente mayor entre pacientes tratados con tecnicas continuas vs intermitentes (87% vs 36%)

La recuperación de la función renal: Estudios observacionales Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios observacionales (Uchino S, Int J Artif Organs 2007: El “Kidney study”) 1700 pacientes críticos con IRA. 1218 pacientes tratados con RRT: 82.6% con TC. La tasa de Independencia de diálisis al alta hospitalaria fue mas alta en el grupo CRRT (85.5% vs. 66.2%) y la elección de CRRT predijo independencia de la diálisis entre los SV (OR, 3.333; IC 1.845– 6.024;p _ .0001). Mortalidad hospitalaria no ajustada: 64% para TC, 48% para TI.

La recuperación de la función renal: Estudios observacionales Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios observacionales (Bell M, Intensive Care Med 2007) Retrospectivo 2202 pacientes tratados con RRT por IRA en 32 UCIs. Se usaron TC en 1911 pacientes, y HDI en 291. La mortalidad a los 90 dias no difirió significativamente (45.7% vs. 50.6%). Al alta hospitalaria significativamente mas pacientes en el grupo HDI eran dialisis dependientes (16,5 vs 8,3%). El analisis multivariante mostró una OR de dependencia de diálisis de 2,60 para las tecnicas intermitentes, comparadas con las continuas.

La recuperación de la función renal: Estudios randomizados Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios randomizados

La recuperación de la función renal: Estudios randomizados Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios randomizados (Mehta et al. Kidney Int 2001.) 166 pacientes aleatorizados a TC o HDI. Mortalidad hospitalaria 65,5% TC vs 47,6% HDI De los SV permanecen en dialisis al alta hospitalaria 14% en el grupo TC y 7% en el grupo HDI Problemas METODOLOGICOS Grupos NO homogeneos a pesar de la randomizacion Los pacientes con inestabilidad HD fueron excluidos Cruces ente los dos tratamientos. Las TC tuvieron una siginificativa mayor tasa de recuperacion renal completa entre los SV que recibieron un unico ensayo, sin cruces.

La recuperación de la función renal: Estudios randomizados Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Estudios randomizados (Vinsonneau et al. Lancet 2006.) Randomizan 359 pacientes a TC o HDI. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días. ¡Sólo un paciente era dependiente de dialisis al alta hospitalaria! Se excluyeron los pacientes con IRC previa, que precisamente son los de mayor riesgo de dependencia de dialsisis

La recuperación de la función renal: Conclusiones Técnicas de Reemplazo Renal La recuperación de la función renal: Conclusiones Los grandes estudios epidemiológicos que incluyen mas de 3000 pacientes sugieren que la HDI puede incrementar al dependencia de diálisis en comparación con las TC Los estudios randomizados no apoyan esta conclusión, aunque no han sido diseñados para demostrar este punto y adolecen de limitaciones en tamaño, diseño y randomizacion.

INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS Técnicas de Reemplazo Renal INDICE: CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA. DOSIS PRONÓSTICO. LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL El futuro de las técnicas de depuración extracorporea

El futuro del soporte extracorporeo Técnicas de Reemplazo Renal El futuro del soporte extracorporeo 1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de las RRT, mejorando el aclaramiento de mediadores de la sepsis 2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos 3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos intracorporeos. 4.-Órganos bioartificiales,

El soporte extracorporeo como inmunomodulador Técnicas de Reemplazo Renal El soporte extracorporeo como inmunomodulador a.-Hemofiltracion de alto volumen b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas eficaces en la eliminación de citoquinas c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace pasar por un cartucho adsorbente de resina, retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando por un hemofiltro normal. d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.

e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.

El soporte extracorporeo de otros órganos Técnicas de Reemplazo Renal El soporte extracorporeo de otros órganos a.-Soporte cardiaco: La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora la pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los pacientes con ICC crónica b.-Soporte hepático: Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina: Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System): diálisis con albumina Sistema Prometheus: Plasmafiltracion y secundariamente adsorcion c.-Soporte pulmonar: Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea. Sistemas de remocion de CO2.

El futuro del soporte extracorporeo Técnicas de Reemplazo Renal El futuro del soporte extracorporeo 3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos intracorporeos.   4.-Organos bioartificiales, que llevan adosados a los dispositivos de filtración, celulas vivas que cumplen sus funciones secretoras, endocrinas y sinteticas (celulas tubulares renales, hepatocitos)

5.-Sistema de depuración sanguínea extracorpóreo integrado Avances en la monitorizacion hemodinamica y el sensado de solutos, se encaminan a conseguir una platafroma unica de control de fluidos y multiples solutos, que puedan conducir a un “órgano artificial” con mucha mayor capacidad de trabajo e interaccion con los sitemas biologicos nativos.

¡Muchas Gracias!