XIII Congreso Seimc Madrid 2008 Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008) José López Aldeguer Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario La Fe, Valencia

Qué es una guía Objetivo de una GPC: instrumento pragmático al que el clínico se pueda referir a la hora de considerar una patología concreta

Guías de TARV

En concreto…

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales Consideración global de la guía

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales Consideración global de la guía

Necesidades previas al inicio del tratamiento Parámetros para guiar el TARV Confirmación infección VIH Número de linfocitos CD4 Síntomas clínicos Carga viral Estudio de resistencias (Niveles plasmáticos) HLA B*5701, (tropismo), …

Necesidades previas al inicio del tratamiento Laboratory Testing for Initial Assessment Número de linfocitos CD4 Carga viral Estudio de resistencias HLA B*5701 Estudios de tropismo

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar (en el paciente asintomático) Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales Consideración global de la guía

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales Consideración global de la guía

Con qué empezar Los datos disponibles sugieren que 3TC y FTC son fármacos que pueden utilizarse indistintamente (nivel C). Las combinaciones de AN de elección para formar parte de regímenes triples de inicio son TDF + 3TC (o FTC) y ABC + 3TC (o FTC). La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. Se recomienda que antes de iniciar tratamiento con abacavir se realice test de genotipificación de HLA-B5701. Si el resultado es positivo la administración de ABC está contraindicada. Si el resultado es negativo debe proporcionarse al paciente la información apropiada para reconocer la reacción de hipersensibilidad (nivel A). Dependiendo del tercer fármaco elegido hay algunas combinaciones de AN de elección con los que no hay experiencia (ABC + 3TC con NVP). Las pautas TDF +3TC (o FTC) + NVP deben ser usadas con precaución hasta que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico con tamaño muestral adecuado. No hay experiencia del uso de TDF + 3TC en combinación con un IP como tratamiento inicial, pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r, DRV/r y SQV/r). La combinación AZT+3TC es eficaz pero presenta un riesgo de lipoatrofia a partir de los dos años de uso mayor que TDF+FTC o ABC+3TC. La combinación DDI+3TC es eficaz pero el riesgo de lipoatrofia, valorado clínicamente, es similar a la combinación AZT+3TC. El d4T sólo debe usarse en situaciones excepcionales por su toxicidad. La combinación TDF + ddI no se recomienda por su toxicidad y su menor eficacia EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virológico que LPV/r (nivel A). FPV/r, DRV/r y SQV/r han demostrado no ser inferiores a LPV/r, pero no se han comparado con EFV. Este panel considera que el balance global de riesgo/beneficio favorece a EFV frente a NVP (Nivel C). La NVP muestra una mayor toxicidad y no se ha ensayado con los AN actuales. Ni DRV ni ATV están aprobados por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo. Los IP no potenciados sólo se utilizarán cuando no se pueda administrar la dosis de RTV. El panel considera que DRV/r ha demostrado claramente la no inferioridad en un ensayo clínico frente a LPV/r y que cumple los criterios de pauta preferente. Sin embargo, las cápsulas de DRV que se emplearon en el estudio (cápsulas de 400 mg) no están disponibles en Europa y, además, no está autorizado por las autoridades sanitarias, por lo que actualmente DRV/r no puede ser utilizado como tratamiento de inicio. MVC no está aprobado por la EMEA como tratamiento de inicio. MVC sólo debe emplearse como primer tratamiento en pacientes que estén infectados por virus R5 trópico cuando no sea posible el tratamiento con no-nucleósidos ni inhibidores de la proteasa AZT + d4T, FTC + 3TC   Notas: AN, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o de nucleótido (tenofovir); r: ritonavir a dosis bajas. Para una mejor interpretación de la tabla, se recomienda consultar el texto.

Con qué empezar Los datos disponibles sugieren que 3TC y FTC son fármacos que pueden utilizarse indistintamente (nivel C). Las combinaciones de AN de elección para formar parte de regímenes triples de inicio son TDF + 3TC (o FTC) y ABC + 3TC (o FTC). La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. Se recomienda que antes de iniciar tratamiento con abacavir se realice test de genotipificación de HLA-B5701. Si el resultado es positivo la administración de ABC está contraindicada. Si el resultado es negativo debe proporcionarse al paciente la información apropiada para reconocer la reacción de hipersensibilidad (nivel A). Dependiendo del tercer fármaco elegido hay algunas combinaciones de AN de elección con los que no hay experiencia (ABC + 3TC con NVP). Las pautas TDF +3TC (o FTC) + NVP deben ser usadas con precaución hasta que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico con tamaño muestral adecuado. No hay experiencia del uso de TDF + 3TC en combinación con un IP como tratamiento inicial, pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r, DRV/r y SQV/r). La combinación AZT+3TC es eficaz pero presenta un riesgo de lipoatrofia a partir de los dos años de uso mayor que TDF+FTC o ABC+3TC. La combinación DDI+3TC es eficaz pero el riesgo de lipoatrofia, valorado clínicamente, es similar a la combinación AZT+3TC. El d4T sólo debe usarse en situaciones excepcionales por su toxicidad. La combinación TDF + ddI no se recomienda por su toxicidad y su menor eficacia EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virológico que LPV/r (nivel A). FPV/r, DRV/r y SQV/r han demostrado no ser inferiores a LPV/r, pero no se han comparado con EFV. Este panel considera que el balance global de riesgo/beneficio favorece a EFV frente a NVP (Nivel C). La NVP muestra una mayor toxicidad y no se ha ensayado con los AN actuales. Ni DRV ni ATV están aprobados por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo. Los IP no potenciados sólo se utilizarán cuando no se pueda administrar la dosis de RTV. El panel considera que DRV/r ha demostrado claramente la no inferioridad en un ensayo clínico frente a LPV/r y que cumple los criterios de pauta preferente. Sin embargo, las cápsulas de DRV que se emplearon en el estudio (cápsulas de 400 mg) no están disponibles en Europa y, además, no está autorizado por las autoridades sanitarias, por lo que actualmente DRV/r no puede ser utilizado como tratamiento de inicio. MVC no está aprobado por la EMEA como tratamiento de inicio. MVC sólo debe emplearse como primer tratamiento en pacientes que estén infectados por virus R5 trópico cuando no sea posible el tratamiento con no-nucleósidos ni inhibidores de la proteasa AZT + d4T, FTC + 3TC   Notas: AN, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o de nucleótido (tenofovir); r: ritonavir a dosis bajas. Para una mejor interpretación de la tabla, se recomienda consultar el texto.

Con qué empezar Los datos disponibles sugieren que 3TC y FTC son fármacos que pueden utilizarse indistintamente (nivel C). Las combinaciones de AN de elección para formar parte de regímenes triples de inicio son TDF + 3TC (o FTC) y ABC + 3TC (o FTC). La elección de cada una de estas combinaciones dependerá del tercer fármaco elegido y del perfil de seguridad. Se recomienda que antes de iniciar tratamiento con abacavir se realice test de genotipificación de HLA-B5701. Si el resultado es positivo la administración de ABC está contraindicada. Si el resultado es negativo debe proporcionarse al paciente la información apropiada para reconocer la reacción de hipersensibilidad (nivel A). Dependiendo del tercer fármaco elegido hay algunas combinaciones de AN de elección con los que no hay experiencia (ABC + 3TC con NVP). Las pautas TDF +3TC (o FTC) + NVP deben ser usadas con precaución hasta que estén disponibles los resultados de un ensayo clínico con tamaño muestral adecuado. No hay experiencia del uso de TDF + 3TC en combinación con un IP como tratamiento inicial, pero sí de TDF + FTC (en combinación con LPV/r, DRV/r y SQV/r). La combinación AZT+3TC es eficaz pero presenta un riesgo de lipoatrofia a partir de los dos años de uso mayor que TDF+FTC o ABC+3TC. La combinación DDI+3TC es eficaz pero el riesgo de lipoatrofia, valorado clínicamente, es similar a la combinación AZT+3TC. El d4T sólo debe usarse en situaciones excepcionales por su toxicidad. La combinación TDF + ddI no se recomienda por su toxicidad y su menor eficacia EFV ha demostrado en un estudio tener un riesgo menor de fracaso virológico que LPV/r (nivel A). FPV/r, DRV/r y SQV/r han demostrado no ser inferiores a LPV/r, pero no se han comparado con EFV. Este panel considera que el balance global de riesgo/beneficio favorece a EFV frente a NVP (Nivel C). La NVP muestra una mayor toxicidad y no se ha ensayado con los AN actuales. Ni DRV ni ATV están aprobados por la EMEA para uso en pacientes sin tratamiento previo. Los IP no potenciados sólo se utilizarán cuando no se pueda administrar la dosis de RTV. El panel considera que DRV/r ha demostrado claramente la no inferioridad en un ensayo clínico frente a LPV/r y que cumple los criterios de pauta preferente. Sin embargo, las cápsulas de DRV que se emplearon en el estudio (cápsulas de 400 mg) no están disponibles en Europa y, además, no está autorizado por las autoridades sanitarias, por lo que actualmente DRV/r no puede ser utilizado como tratamiento de inicio. MVC no está aprobado por la EMEA como tratamiento de inicio. MVC sólo debe emplearse como primer tratamiento en pacientes que estén infectados por virus R5 trópico cuando no sea posible el tratamiento con no-nucleósidos ni inhibidores de la proteasa AZT + d4T, FTC + 3TC   Notas: AN, inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido o de nucleótido (tenofovir); r: ritonavir a dosis bajas. Para una mejor interpretación de la tabla, se recomienda consultar el texto.

Con qué empezar

Contenido Necesidades previas al inicio del tratamiento Cuándo empezar Con qué empezar Primer fracaso Situaciones especiales Consideración global de la guía

TARV tras primer fracaso Cambiar el TARV de forma precoz Estudio de resistencias y tropismo Analizar causas del fracaso, investigar adherencia Los blips no requieren tratamiento

TARV tras primer fracaso Management of treatment experienced patient Objetivo: carga viral indetectable Analizar causa del fracaso: EEAA, adherencia, comorbilidad Estudio de resistencias y tropismo No consenso respecto al fracaso inmunológico

Tratamiento de rescate Objetivo: Carga viral indetectable Valorar mutaciones de resistencia, historia terapéutica y tropismo Insistir en adherencia Tres fármacos totalmente activos (nuevos fármacos y familias)

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Situaciones especiales Infección aguda Gestación Coinfección VHC o VHB Tuberculosis

Situaciones especiales Infección aguda Gestación Coinfección VHC o VHB Tuberculosis

TARV en la infección aguda Ventajas / inconvenientes del TARV Globalmente no hay ventajas en grupo tratado (datos contradictorios) Tratar sólo si síntomas graves Incluir pacientes en ensayos Estudiar cepas resistentes

TARV en la infección aguda Inicio del TARV optativo Si se inicia tratamiento, se debe basar en test genotípico de RR, si no los hay comenzar IP/r (menor frecuencia RR) Considerar incluir en ensayos

Situaciones especiales Infección aguda Gestación Coinfección VHC o VHB Tuberculosis

TARV en la gestación Explica la base teórica de la PTMF Tratamiento similar a no gestante Recomendaciones de ZDV Proscribe el uso de fármacos teratogénicos y alerta de pocos datos en los nuevos Remite a documento específico de GeSida y PNS

TARV en la gestación Recuerda los cambios en PK y EEAA en la gestante Proscribe fármacos teratogénicos y tóxicos Alerta de hepatotoxicidad de NVP y problemas con NFV (EMS) Aporta tabla con recomendaciones específicas de cada fármaco (no cal. FDA) Remite a documento específico del DHHS EMS Etil-Metasulfonato

Situaciones especiales Infección aguda Gestación Coinfección VHC o VHB Tuberculosis

TARV en la coinfección VHC / VHB Medidas generales de TARV en hepatopatía Toxicidad hepática de los FARV Tratamiento VHC: No usar RBV con AZT (o ddI) Tratamiento VHB: Si se requiere también TARV, usar TDF+3TC (o FTC) No usar entecavir para el VHB Si se retira un TARV eficaz contra VHB, añadir un fármaco para VHB (brote necrótico)

TARV en la coinfección VHC / VHB Además de lo indicado en las de Gesida La reconstitución inmune puede producir brote necrótico (VHB) Recuerda la hepatotoxicidad de los FARV

Situaciones especiales Infección aguda Gestación Coinfección VHC o VHB Tuberculosis

TARV en la tuberculosis No hay indicaciones específicas Sólo que el diagnostico de tuberculosis puede obligar a modificar el tratamiento

TARV en la tuberculosis El tratamiento de la TBC debe iniciarse al diagnóstico El momento óptimo de introducir el TARV no está claro: 2-8 semanas (relacionado con nivel de CD4 y reducir la toxicidad aguda y el IRIS) Se debe usar una rifamicina; mejor rifabutina Si CD4 <100, 3 dosis/semana; si >100, 2 DS El tratamiento de ETL con INH, 6-9 meses

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Recomendaciones de Gesida-PNS Referencia en nuestro medio (?) Más que una guía es un tratado sobre TARV Difícil de leer Redacción densa Repeticiones 172 páginas; 821 citas Existe una versión más ligera (publicada en EIMC)

Guías de la DHHS (“americanas”) Documento de referencia mundial (?) Tratado sobre TARV Texto de más fácil lectura (en inglés) 134 páginas; 419 citas Escrita para ver en pantalla: Hipervínculos internos y a PubMed Actualización frecuente, cada capítulo tiene la fecha de actualización

En resumen… GPC son un instrumento pragmático donde el clínico puede aclarar sus dudas Cada profesional debe conoce al menos una (según sus conocimientos y necesidades) El contenido de la guía nunca sustituye al buen juicio clínico