Mortalidad Perinatal: Aspectos Psicosociales y Preventivos III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia Costa Norte, Octubre 2005 Juan M. Acuña M.D., M.Sc. Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

Contenido 1.Perspectiva clínica: 1.Diagnóstico 2.Pronóstico 3.Tratamiento 2. Principios epidemiológicos 3. Perspectiva de salud pública

Paradigma La muerte perinatal es [dificilmente] evitable La muerte fetal es dificil de evitar Grandes progresos en etapa neonatal En muerte perinatal es raro encontrar una sola causa La prevención se basa en intervención

ABERDEENNECROPSIANAEYEWIGGLESWORTHFIGO Malform Muerte por tiempo y peso no causa Isoinmuniz Hepatit mat PreeclampAsfixia APHipoxia FMuerte AP Hemorr APAsfixia IPDistociasAsfixia IP MecanicaTraumaCordon Enf. MaterEMHialinaPROM, etcInmadurez Hemorr IVTransf G-G InfeccionInfecciones Miscelan OtrosMiscelan Inexplic Desconoc II - Clasificaciones de Muerte Perinatal

Perspectiva Fetal

Perspectiva clinica: intervención

Prevención secundaria: intervención prenatal Cambio en la historia natural de la enfermedad Técnicamente posible Eticamente permisible Ampliamente aceptada o aprobada Costoefectiva? Segura? Parte de un protocolo evaluativo

Práctica clínica Usualmente asociada a nivel III de atención Tradicionalmente limitada a diagnóstico Terapia limitada No siempre costoefectiva Campo reciente de desarrollo basado en pocos casos (poca información) Prácticamente nunca enfocada a prevención primaria

Intervención Prenatal preventiva Diagnostica –No invasiva (Ultrasonido, examen clínico) –Invasiva (fetoscopia) Terapéutica –No invasiva (farmacologica) –Invasiva (centesis, fetoscopia, cirugía fetal)

Diagnóstico Examen fisico Ultrasonido –2D –3D –Doppler Amniocentesis CVS Cordocentesis Biopsias fetales Endoscopia fetal Utilidad Clínica Analisis económico Preferencias personales Otras medidas epidemiológicas de enfermedad/Dx BAJO IMPACTO EN LA PREVENCIÓN DE MUERTES FETALES - COSTOSO

Porque el bajo impacto? Propósito: –fenotipo: defecto sindrome –función –biológico –genético –Factores de riesgo –academico –otro

Terapia y muerte perinatal Ciba Foundation Symposium 1978 –Continuación de limitaciones postnatales –Determinación de riesgos prenatales –Intervenciones como parte de un proceso preventivo –Reducción del riesgo de permanecer discapacitado –Perfiles perinatales no entendidos completamente –Ideal: definición prospectiva de riesgos

Impacto poblacional de intervenciónes clínicas en muerte perinatal Prevención de aspiración por meconio Disritmias cardiacas Enfermedad por Rh Anemias fetales Obstrucciones del tracto urinario Algunas otros defectos aislados Contraste: hidrocefalia, DTN

DTN disrupción malformación Bandas amnióticas Sindromes, multifactorial Anencefalia 3D

Interacción gen-medioambiente TERATOGENO ambiente gen

Interacción gen-medioambiente FACTOR DE RIESGO ambiente predisposición genética

Intervención de salud publica Reino Unido, Irlanda del norte: una de las más altas prevalencias de DTN del mundo Tamizaje prenatal por mas de 35 years Termination prenatal de gestaciones afectadas

Perinatal (fetal + infantil)

Perspectiva del clínico Bajo número de casos por población de referencia (por 1000 nacidos vivos) Instituciones hospitalarias: no tienen población de referencia Individuos: menos población de referencia Conclusión: no hay efectos visibles de labores de prevención primaria (los casos siguen llegando)

Perspectiva poblacional: intervención

Perspectiva poblacional Disminuir prevalencia de muerte perinatal Basada en prevención a nivel poblacional Pocas intervenciones para todos Evitar y/o modificar comportamiento Basada en indicadores “blandos” Muy costo-eficiente Indispensable la participación comunitaria

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Razón de muerte fetal al total de nacidos vivos <42 semanas Honolulu Virginia Beach New York Edad gestacional (semanas)

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Razón de muerte fetal al total de nacidos vivos <32 semanas Edad gestacional (semanas)

Analisis poblacional de muerte perinatal Dado que es dificil (o imposible) encontrar causas específicas en poblaciones... Y que el factor único mas importante que determina la muerte perinatal es el peso al nacer...

Mortalidad feto-infantil Distribución del peso al nacer Mortalidad peso- específica Factores de riesgo Intervención Acceso Socio-Económicos Cigarrillo Raza Condiciones médicas Sexo del RN Edad gestacional Raza Condiciones médicas Cuidado prenatal Cese fumar Tocoliticos Cuidados y calidad perinatales referencia Seguro de salud Cuidados primarios Disponibilidad de servicios Sistemas de referencia transporte experiencia

Cuidado Infantil Salud Materna Salud Materna Salud Materna Salud Materna Salud Materna Salud Materna Cuidado Materno Cuidado Materno Cuidado Reciennacido del Cuidado Reciennacido del Cuidado Reciennacido del Cuidado Infantil Cuidado Infantil Peso Extremo Bajo (0-999 gr) Muy Bajo Peso ( gr) Peso Normal ( gr) Bajo Peso Intermedio ( gr) 1 Peso al Nacer y Edad al Morir Muerte Neonatal Temprana Neonatal Tardia Post - Neonatal (28+ sem.) (<7 días)(7-27 días)(28+ días) Muerte Fetal Tardía Muerte Niño (1 - <5 años) Salud Materna Salud Materna Salud 4 4 Materna Salud 12 Cuidado Infantil 16 Cuidado Infantil

Salud Materna Cuidado Neonatal Cuidado Infantil Cuidado Materno Peso al Nacer y Edad al Morir Muerte Neonatal Temprana Neonatal Tardía Post - Neonatal (28+ sem.) (<7 días)(7-27 días)(28+ días) Muerte Fetal Tardía Muerte Muy Bajo Peso ( gr) Peso Normal (2500+ gr) Extremo Bajo Peso (0-999 gr) Bajo Peso Intermedio ( gr) Cómo determinar la estrategia con mayor potencial para reducir la mortalidad feto infantil

Peso al Nacer y Edad al Morir Muerte Neonatal Temprana Neonatal Tardía Post - Neonatal (28 + sem.) (<7 días)(7-27 días)(28+ días) Muerte Fetal Tardía Muerte Muy Bajo Peso ( gr) Peso Normal ( gr) Extremo Bajo Peso (0-999 gr) Bajo Peso Intermedio ( gr) Mortalidad feto infantil Cali segundo semestre 1999 n= Fuente: Certificado de defunción SSPM- CEMIYA

x 1000(# en celda) (# en toda la tabla) Salud Materna Tasa de mortalidad feto infantil Cali Total= # muertes en un grupo de peso # total de nacidos en los grupos de peso x 1000TPPN= Cálculo Tasa Proporcional por Peso al Nacer (TPPN) Cali segundo semestre 1999 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Mortalidad Feto Infantil por Peso al nacer y Edad al Morir - Cali Julio1- Diciembre Edad al morir Peso al nacer FetalNeonatal tempran a Neonat al tardía Post neonata l Total N % < % 1500 a 2499 gr % >2499 gr % Sub- total % Sin dato % Total % Fuente: Certificado de defunción SSPM- CEMIYA

Tasa de Mortalidad Feto Infantil por Silos Cali 2° semestre de 1999 Silos No. Muertes F.I% Nacimientos Tasa x 1000 Nac S.D Total Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

MORTALIDAD FETO-INFANTIL CALI 1998 TASA POR MIL NACIDOS VIVOS ComunaNacidos vivos Feto infantil InfantilFetalNeonatal precoz Neonatal tardío Post neonatal Otros TOTAL Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

5.2 a a a TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNAS Santiago de Cali, Segundo Semestre 1999 TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNAS Santiago de Cali, Segundo Semestre 1999 TMFI x 1000 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Salud Materna Cuidado Materno Cuidado Neonatal Cuidado Infantil MORTALIDAD FETO INFANTIL DISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD AL MORIR CALI POR COMUNAS 1998 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

Mortalidad Perinatal Distribución de peso Mortalidad peso-específica Una tasa alta porque hay más nacidos de bajo peso Una tasa alta porque niños de igual peso mueren más frecuentemente Donde estamos? % Dos componentes: distribución de peso al nacer y mortalidad peso-específica

Perinatal mortality Hospital LSU Peso al nacer MPE DP TMP: 22.6 por 1000 NV+ MF

Mortalidad Infantil, información geoespacial por 1000 nacidos vivos, Caddo, , , , , , , , , , , , , , , , 15.6 Niveles de MI > 9.1 =< 9.1

Vias de acceso y muertes perinatales 100 mts al lado de las vias de acceso principales

Factores de riesgo BPN - PPEG Población a riesgo LA : 130,294 gestantes fumar OR: 3.5 Peso materno OR: 3 Consejería OR: 1.7 Prevalencia: BPN: 7% (9,120) MBPN: 2% (2,605) PPEG: 15% (19,544) AFp: BPN: 9% (820+?) MBPN: 2% (52+?) PPEG: 2% (390+?)

Problemas Recursos inadecuados para investigación e intervención (no hay dinero que alcance) Los resultados no se ven claramente La prevención [primaria] no es la primera prioridad en medicina clínica (enfocada mas a Dx y Tx) Prevención primaria no es muy atractiva (comparada con atención de alta tecnología, caso- a-caso, etc) Gran brecha entre objetivos de salud pública y medicina clínica

Conclusiones Causas y factores de riesgo de muerte perinatal estan en investigación (muy pocos datos en Colombia) Definición de riesgo es incompleta Basada en análisis [dificil] de bajos números En prevención clínica, el diagnóstico esta más desarrollado que la terapia Muy pocas condiciones [que resultan en muerte] son prevenibles Intervención prenatal poblacional: la mejor opción pero requiere de un sistema de salud áltamente integrado