Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud Bogotá, 26 Mayo 2005 Unidad de Provisión de Servicios

Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud May 2005 Vigencia y renovación de la Atención Primaria de Salud I – ¿Por qué renovar? II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e intervenciones III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de APS V – Revisión de la evidencia VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una estrategia renovada para la APS basada en el legado de Alma Ata VIII – Elementos de un Plan de Acción Pan American Health Organization

Renovando la APS en las Américas May 2005 Renovando la APS en las Américas I – ¿Por qué renovar? Pan American Health Organization

May 2005 ¿Por qué renovar la APS? El mundo ha cambiado ostensiblemente desde que la OMS impulsó la APS como factor esencial para alcanzar la Salud Para Todos en 1978 Cada día hay más consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para la promoción de la salud y mejorar el desarrollo humano Necesidad de revisar 25 años de experiencia en APS Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Demografía May 2005 Nuevo contexto: Demografía 1978 2004 Población joven Alta fertilidad Envejecimiento de la población Reducción de la fertilidad Elevada migración Intensa urbanización Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Epidemiología May 2005 Nuevo contexto: Epidemiología 1978 2004 Predominancia de enfermedades infecciosas Malnutrición Morbilidad materna e infantil VIH / SIDA Enfermedades cardiovasculares Cáncer Diabetes Salud mental Drogadicción Violencia Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Globalización May 2005 Nuevo contexto: Globalización 1978 2004 Flujo limitado de personas, negocios, tecnología y capital Fuertes influencias transnacionales Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Economía May 2005 Nuevo contexto: Economía 1978 2004 Crecimiento económico lento e inestable Crisis económica y financiera Creciente desigualdad de ingresos Elevado desempleo Deuda externa invariable Limitado crecimiento económico Elevada deuda externa Elevada inflación Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Medio ambiente May 2005 Nuevo contexto: Medio ambiente 1978 2004 Grandes áreas inexploradas Progresiva degradación medio-ambiental Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Tecnología May 2005 Nuevo contexto: Tecnología 1978 2004 Tecnología de información y comunicaciones rudimentaria Internet Registros e imágenes electrónicos en atención a la salud Terapia y mapeo genéticos Transplante de órganos Terapia de rehidratación oral Pan American Health Organization

Nuevo contexto: Desarrollo May 2005 Nuevo contexto: Desarrollo 1978 2004 Escasa comprensión de la relación entre desarrollo y salud Pocos actores en el ámbito del desarrollo Mejor comprensión de la relación salud-desarrollo La salud ocupa un lugar en la agenda de desarrollo internacional Concepto de salud publica global Foco sobre equidad Pan American Health Organization

May 2005 Vigencia de la APS “Los valores que 25 años atrás sirvieron como fundamentos para la meta de Salud para todos y la propia estrategia de APS son todavía validos, y muchos de los problemas (…) que llevaron a su desarrollo están todavia presentes” -OPS, 2002 “Los países todavía consideran la APS como una piedra angular en políticas de salud” - Asamblea Mundial de la Salud, 2003 Pan American Health Organization

Renovando la APS en las Américas May 2005 Renovando la APS en las Américas II – Salud de la población: estrategias, manifestaciones e intervenciones Pan American Health Organization

Pasos en la planificación de las necesidades en salud May 2005 Pasos en la planificación de las necesidades en salud Identificación de la carga de enfermedad Identificación de los factores de riesgo Identificación de las poblaciones vulnerables Priorizar los recursos Tener en cuenta las expectativas de los individuos, la equidad, y costo-efectividad Pan American Health Organization

Carga de enfermedad en las Américas May 2005 Carga de enfermedad en las Américas Orden Categorías de países, según niveles de mortalidad* Muy baja mortalidad Baja mortalidad Elevada mortalidad 1 Trastornos neuropsiquiátricos Enfermedades infecciosas y parasitarias 2 Enfermedades cardiovasculares 3 Neoplasias malignas Lesiones accidentales 4 Enfermedades respiratorias Violencia VIH/SIDA 5 Infecciones respiratorias 6 Trastornos sensoriales Condiciones perinatales 7 Enfermedades músculo-esqueléticas 8 Enfermedades digestivas 9 Diabetes mellitus 10 Leading Burden of Disease Estimates in the Americas, by Cause and Mortality Stratum, 2002 Enfermedades crónicas Enfermedadesinfecciosas Pan American Health Organization Adaptado de OMS, 2003

Principales factores de riesgo May 2005 Principales factores de riesgo Bajo peso (Malnutrición infantil) Presión arterial elevada Hábito tabáquico Cifras elevadas de colesterol en sangre Humos (de cocina y calefacción) Abuso de alcohol Sexo sin protección Anemia por deficiencia de hierro Condiciones de agua y saneamiento Obesidad Factores de riesgo en países en desarrollo, 2002 Los principales factores de riesgo son manejables en la APS Pan American Health Organization Adapted from WHO, 2003

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas III – Equidad en salud: Un nuevo imperativo Pan American Health Organization

Salud Equidad Equidad Vertical Equidad Horizontal May 2005 Salud Equidad Equidad Vertical Equidad Horizontal Ofreciendo mas intervenciones a aquellos que tienen mayor necesidad Asegurando igual tratamiento para necesidades en salud equivalentes Pan American Health Organization

Salud Equidad Valor intrínseco Valor instrumental May 2005 Salud Equidad Valor intrínseco Valor instrumental Debería ser perseguido como un valor social Pre-requisito para libertad y capacidad humana Pan American Health Organization

Inequidades y desigualdades en salud May 2005 Inequidades y desigualdades en salud Empírica Estado de salud Mortalidad Morbilidad Funcionamiento Salud percibida Calidad de vida Bien-estar Normativa Salud óptima Medida mediante benchmarking con otros grupos o países Socialmente determinado Otros criterios (p.e. definición de salud de la OMS) Brecha en salud Análisis de la brecha Es la brecha sistemática, prevenible, o injusta? Desigualdad Inequidad Si No Pan American Health Organization Chang, 2002

Enfoques para mejorar la equidad May 2005 Enfoques para mejorar la equidad Mejorar la provisión de servicios de salud para los más necesitados Todavía no hay suficiente evidencia sobre que estrategia es la más efectiva Establecer mecanismos para financiar la salud que ayuden a los más vulnerables Desarrollar programas que ayuden a los pobres a obtener bienes esenciales Cambiar las estructuras sociales y económicas para influenciar los determinantes de las desigualdades en salud Pan American Health Organization

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas IV – Tendencias observadas en los últimos 25 años de APS Pan American Health Organization

Casi todos los indicadores de salud han mejorado May 2005 Casi todos los indicadores de salud han mejorado Las tasas de mortalidad han disminuido un 25% La esperanza de vida ha aumentado en 6 años La inmunización ha superado el 80% Las muertes perinatales han disminuido un 35% La Polio ha sido eliminada Pan American Health Organization

… pero algunos obstáculos todavía persisten May 2005 … pero algunos obstáculos todavía persisten La distribución de ingresos es la más inequitativa del mundo 22.000 muertes anuales a causa del embarazo, nacimiento complicaciones del posparto 35.000 muertes anuales por cáncer cervical (prevenibles) Deficiencias nutritivas todavía abundantes Acceso limitado a agua potable y saneamiento Pan American Health Organization

… y otras han aparecido Envejecimiento de la población May 2005 … y otras han aparecido Envejecimiento de la población Cambios en las conductas Pan American Health Organization

… y otras han aparecido (2) May 2005 … y otras han aparecido (2) Elevada prevalencia de obesidad Prevalencia de obesidad en mujeres en edad reproductiva 1962-2000 % Obesos USA Chile Uruguay Cuba Peru Brazil Canada 5 10 15 20 25 30 35 1962 1974-78 1980-81 1988-89 1992 1994-96 1997 2000 Fuente: OPS, 2002 Pan American Health Organization

La reorientación de la APS requiere… May 2005 La reorientación de la APS requiere… Equidad Mejora en salud Enfoque de sistema integral Orientación hacia la promoción de la salud Democratización y compromiso Más recursos para una APS universal Pan American Health Organization

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas V – Revisión de la evidencia Pan American Health Organization

Impacto de la APS sobre la salud de la población May 2005 Impacto de la APS sobre la salud de la población 50% de la disminución de la mortalidad en los países europeos durante los últimos 50 años es atribuible a la atención a la salud Casi la mitad de esta mejora es atribuible a la APS Pan American Health Organization Bunker, 2001

Impacto de la APS sobre la salud de la población(2) May 2005 Impacto de la APS sobre la salud de la población(2) En países en desarrollo, la APS se asocia a una disminución de mortalidad en menores de cinco años, incluso cuando se controlan las variable socio-económicas La APS es predictor de la mortalidad infantil tan importante como el PIB/capita, desigualdad de ingresos y la influencia geográfica Pan American Health Organization McGuire, 2002

Impacto de la APS sobre la Equidad May 2005 Impacto de la APS sobre la Equidad La evidencia sugiere que en los países en desarrollo el quintil más rico recibe subsidios públicos en salud 65% mayores que aquellos que se dan al quintil más pobre (Filmer, 2003) La APS es menos costosa para los individuos Contrariamente, los sistemas basados en la APS conducen a resultados más equitativos La APS es mas costo-efectiva para la sociedad Libera recursos para los menos favorecidos Pan American Health Organization

Impacto de la APS sobre la calidad May 2005 Impacto de la APS sobre la calidad La evidencia indica que la calidad de la APS es esencial para asegurar su impacto México: La calidad de la APS influye sobre la mortalidad infantil por infecciones respiratorias agudas tanto como lo hacen las características del niño y la conducta de la madre (Reyes et al., 1997) Brasil: Los pobres resultados encontrados en diabéticos se asociaron a inadecuación en la provisión de APS (Assuncao et al., 2001) Pan American Health Organization

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VI – Lecciones aprendidas de las reformas del sector salud Pan American Health Organization

Resumen de las experiencias en reforma May 2005 Resumen de las experiencias en reforma El pago por acto en atención primaria resulta en una disminución en la utilización de servicios, especialmente si no se han definido los mecanismos de exención Las formas de prepago o aseguramiento ofrecen potenciales vías de mejorar el acceso y prevenir eventos catastróficos, pero hasta el momento han sido limitados en sus efectos Pan American Health Organization

Resumen de las experiencias en reforma (2) May 2005 Resumen de las experiencias en reforma (2) Los pagos ligados a resultados mostraron esperanzas para estimular algunas conductas y mejorar resultados (Honduras), mientras otros pueden haber creado incentivos perversos (Brasil) Los aseguramientos de salud basados en la comunidad sirven como complemento de otras formas de financiamiento de la salud Pan American Health Organization

Resumen de las experiencias en reforma (3) May 2005 Resumen de las experiencias en reforma (3) El aseguramiento universal en salud es una meta factible para los países en desarrollo Las encuestas en Colombia indicaron que los gastos de bolsillo disminuyen tras la reforma del sistema público Un estudio en Costa Rica sugiere que la expansión del sistema nacional de salud en 1970s fue asociado a la disminución de la mortalidad infantil observada en el país Pan American Health Organization

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VII – Sistemas Liderados por la APS: Construyendo una estrategia renovada para la APS basada en el legado de Alma Ata Pan American Health Organization

¿Qué es un sistema de salud? May 2005 ¿Qué es un sistema de salud? Un sistema de salud “incluye todas las organizaciones, instituciones y recursos que producen acciones cuyo primer propósito es mejorar la salud” Pan American Health Organization

¿Qué es un sistema de salud?(2) May 2005 ¿Qué es un sistema de salud?(2) Actores Suministra servicios Proveedores de servicios Ayudan en la organización, financiamiento y provisión de servicios Comunidad / Organizaciones locales Recolecta fondos y los dirige a los proveedores Agentes financieros Paga por obtener salud y recibe servicios Población Estructura y regula el sistema Gobierno / Profesionales Un sistema de salud se caracteriza por: Pan American Health Organization

¿Qué es un sistema de salud?(3) May 2005 ¿Qué es un sistema de salud?(3) Un sistema de salud se caracteriza por: Funciones Provisión de servicios Generación de recursos Financiamiento Rectoría / Supervisión Pan American Health Organization

Derecho a la salud (& Conducta ética) Valores May 2005 Derecho a la salud (& Conducta ética) Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Equidad Solidaridad Pan American Health Organization

Principios Respuesta a las necesidades de la población May 2005 Respuesta a las necesidades de la población Respuesta a las necesidades de la población Intersectorialidad Intersectorialidad Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Participación Participación Sostenibilidad Orientación a la calidad Sostenibilidad Priorización de grupos vulnerables Orientación a la calidad Compromiso Priorizando los grupos vulnerables Compromiso Pan American Health Organization

Elementos Atención integral e integrada Primer contacto May 2005 Énfasis sobre promoción y prevención Orientación familiar y comunitaria Atención integral e integrada Orientación familiar y comunitaria Primer contacto Basada en la población Énfasis sobre promoción y prevención Relación con las FESP Basada en la población Relevancia Relación con las FESP Respuesta a las necesidades de la población Relevancia Acciones intersectoriales Intersectorialidad Derecho a la salud (& Conducta ética) Equidad Solidaridad Accesibilidad Acciones intersectoriales Accesibilidad Mecanismos de participación activa Mecanismos de participación activa Participación Aceptabilidad Aceptabilidad Sostenibilidad Orientación a la calidad Recursos humanos adecuados Priorizando grupos vulnerables Recursos humanos adecuados Sostenibilidad financiera Sostenibilidad financiera Compromiso Efectividad & eficiencia Programas y políticas pro-equitativas Prácticas óptimas de organización y gestión Efectividad & Eficiencia Programas y políticas pro-equitativas Recursos adecuados a las necesidades Cobertura universal Prácticas óptimas de organización y gestión Recursos adecuados a las necesidades Cobertura universal Pan American Health Organization

Representación de un Sistema liderado por la APS May 2005 Otros sectores de desarrollo Sistema liderado por la APS Desarrollo humano sostenible Desarrollo económico y lucha contra la pobreza Educación y desarrollo social Desarrollo político y derechos humanos Salud y calidad de vida Protección del medio ambiente y recursos Sistema de salud Salud pública Sistemas hospitalarios Atención ambulatoria Promoción & prevención orientada a la población Investigación y desarrollo Servicios de salud Atención primaria Atención secundaria Atención terciaria Persona, familia y comunidad Pan American Health Organization

Corrigiendo estereotipos negativos de la APS May 2005 Corrigiendo estereotipos negativos de la APS Inválido Correcto La APS es selectiva, intervenciones de bajo coste La APS es para los pobres La APS es un programa de salud La APS es el primer nivel de atención a la salud Un sistema liderado por la APS se dirige a toda la población, prioriza las intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza redes de atención primaria Pan American Health Organization

Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2) May 2005 Corrigiendo estereotipos negativos de la APS(2) Inválido Correcto La APS es atención básica de baja calidad Un sistema liderado por la APS suministra un amplio rango de servicios y la mejor calidad de atención, basada en los recursos obtenibles La APS es una estrategia para el mundo en desarrollo Un sistema liderado por la APS es un enfoque efectivo tanto para países desarrollados como en desarrollo Pan American Health Organization

Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS May 2005 Balanceando las prioridades en un Sistema liderado por la APS Una meta importante de la renovación de la APS es estimular el balance entre las distintas interpretaciones de la “APS” Clínicas de salud Generalistas Enfoque horizontal Salud Pública Promoción & Prevención Responsabilidad social Intereses de los usuarios Hospitales Especialistas Enfoque vertical Salud individual Tratamiento & Rehabilitación Ética médica Intereses de los proveedores BALANCE Pan American Health Organization

Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública May 2005 Relaciones entre la APS, la Promoción de la Salud y la Salud Pública Promoción de la salud centrada en el cliente Creación de demanda de servicios preventivos Salud Pública Promoción de la Salud Ciudades saludables Bio-seguridad Acciones intersectoriales Participación en salud Investigación aplicada Preparación para emergencias Desarrollo de políticas saludables e instituciones Promoción de la equidad Recursos humanos Evaluación de servicios de salud Garantía de calidad APS Pan American Health Organization

Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas May 2005 Renovando la Atención Primaria de Salud en las Américas VIII – Elementos de un Plan de Acción Pan American Health Organization

May 2005 La agenda inconclusa Completar la implementación de la APS donde haya fallado al: Garantizar a todos los ciudadanos el derecho y el acceso universal a la salud Promover activamente la equidad en salud Promover mejoras absolutas y mejor distribución de indicadores de salud y calidad de vida Pan American Health Organization

May 2005 Definir el problema La persistencia de morbilidad prevenible y mortalidad evidencia una APS inadecuada Los sistemas de salud todavía están enfocados sobre la atención especializada y hospitalaria – que generan costos elevados y pueden aumentar las inequidades La evaluación es necesaria para determinar qué aspectos de la APS necesitan ser fortalecidos Revisar la APS será el primer paso para generar interés y apoyo para su renovación Pan American Health Organization

Articular alternativas Políticas May 2005 Articular alternativas Políticas Un sistema liderado por la APS puede ser el conductor del sistema de salud Se debe conocer mejor acerca de cómo alcanzar algunos valores, principios y elementos Consolidación de evidencia sobre: Herramientas para planificación, evaluación y gestión Mejores prácticas Comunicaciones y redes para relacionar los promotores de la APS con los profesionales, políticos e investigadores. Pan American Health Organization

La ventana política de oportunidad May 2005 La ventana política de oportunidad Interés creciente en APS en países desarrollados y en desarrollo Reconocimiento por parte de distintos actores de que la APS puede ayudar a mejorar el crecimiento económico, equidad social, salud y a combatir enfermedades como el VIH/SIDA Nuestra misión es convencer a esos actores de que la APS es el lugar adecuado y lógico para la colaboración, la inversión y la acción Ahora es el momento para la acción! Pan American Health Organization