CIRUGIA DE LAS FRACTURAS DE CRANEO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO VII CIRUGIA DE LAS FRACTURAS DE CRANEO

FRACTURA SIMPLE CON HUNDIMIENTO TCE FRACTURA SIMPLE CON HUNDIMIENTO Estas fracturas por regla general respetan la dura y son bien toleradas, salvo en las que sean muy extensas. No constituyen una urgencia, el daño que causan es inmediato, en el momento de impacto y no mejora con la elevación de los fragmentos. Pueden asociarse con un hematoma epidural.

TCE FRACTURA NO EXPUESTA (SIMPLE) Elevar estas fracturas sirve desde el punto de vista estético y de sentido de seguridad del paciente. Cuando se encuentran sobre seno longitudinal, el transverso o en la presa de Herófilo es mejor no operarlas. La regla que se sigue para operar es si el hundimiento es > 1cm en la TAC y no está sobre los senos de la duramadre.

DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL TCE DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

TCE HEMATOMA EPIDURAL TREFINA

TCE El hundimiento tiene la forma de un cono o pirámide con base en el cráneo y el vértice en el interior del mismo.

TCE Se hace un trépano si la Fx es pequeña y dos si es grande situados justo en el borde de la base del cono de Fx. En ocasiones se abre una pequeña ventana con el disector de Adson, la gubia o el Kerrisson en lugar de hacer un trépano.

TCE Hecho el o los orificios, se introduce una pinza hemostática curva en cada uno y haciendo un movimiento de palanca se elevan los fragmentos. Hacer contra -presión con el pulgar en la superficie externa del vértice. La maniobra anterior es seguida de un sangrado abundante que cede espontáneamente en 5 min.. Si no cede dejar un drenaje epidural al vacío y cerrar por planos.

FRACTURA CON HUNDIMIENTO COMPUESTA. TCE FRACTURA CON HUNDIMIENTO COMPUESTA. Esta Fx se encuentra expuesta al medio ambiente acompañada de laceración cerebro meníngea (LCR y tejido cerebral). Tx de urgencia es sedar al px, hacerle un lavado por irrigación de la herida y suturar la piel en un solo plano con puntos separados: se evitan así la infección y la hemorragia durante el traslado Palpar el interior de la herida en Urgencias no ofrece ventajas y sí favorece el sangrado y la infección.

TCE FRACTURA EXPUESTA Tomar un cultivo de la herida Administrar antibióticos Herida de más de 8 hs debe considerarse séptica La operación consiste en limpieza cuidadosa de la herida con irrigación y succión seguida de incisiones que la alarguen; localización intracerebral y eliminación de fragmentos de hueso, cuerpos extraños y áreas necróticas.

TCE FRACTURA HUNDIMIENTO EXPUESTA No sacrificar piel. Conservar los fragmentos de hueso > 1cm: se sumergen en una sol antibiótica y se reponen al final (evita la colocación de placas). Hemostasia, limpieza y extracción de fragmentos Suturas internas reabsorvibles dura con Dexon 000. Cubrir las rendijas en la dura con Geolfam o Spongostan Galea con 00. Piel con seda o nylon 000 .

TCE FRACTURA HUNDIMIENTO EXPUESTA Los fragmentos óseos que se reponen no requieren suturas entre sí: la piel actúa como férula. Se sutura el cuero cabelludo en dos planos. Utilizar únicamente suturas reabsorvibles en todos los planos. No dejar drenaje subcutáneo en heridas recientes, a menos que se consideren infectadas. Suspender antibióticos a los 3 días, si no hay signo de infección o cultivo negativo. El Fungus Cerebrii (cerebritis purulenta) no se opera hasta que se elimina la infección porque ésta se disemina con la cirugía

FRACTURAS FRONTO ORBITALES. TCE FRACTURAS FRONTO ORBITALES. Muchas de las Fx se pueden operar a través de la herida misma pero en ocasiones es necesario hacer una craneotomía frontal bilateral que da un campo mejor Los problemas de estas Fx son: Posibilidad de lesión ocular Alteración del reborde orbitario Lesión de senos frontales o etmoidales con fístula de LCR Pneumocráneo

TCE FRACTURAS FRONTO ORBITALES Si el globo ocular está dañado y requiere cirugía es conveniente hacerla antes que la de cráneo. Salvar hueso del borde orbitario que es difícil de reparar con placas. Para evitar fístula de LCR, se reseca la mucosa del seno y se taponea con Geolfam o con cera para hueso. El pneumocráneo puede causar compresión cerebral: se drena a través de una agujero de trépano o de broca delgada. Si persiste requiere craneotomía o exploración transesfenoidal

TCE FRACTURAS DE LA BASE La mayor parte de oto y rinolicuorreas desaparecen en la primera semana. En algunos casos persisten y dan una meningitis. Tratamiento inicial: Fowler y Diamox. Si persiste : Al 6o dia aplicar drenaje lumbar intermitente, que se abre 15 min. cada 2 horas por 2 días y luego se se espacian cada vez más las aperturas según evolución de la salida del LCR. Protección con Céfalosporinas IV

TCE FRACTURAS DE LA BASE FISURA

FRACTURA DE PISO ANTERIOR TCE SIGNO DE BATTLE FRACTURA DE PEÑASCO OJOS DE MAPACHE FRACTURA DE PISO ANTERIOR

TCE FRACTURA DE BASE: PNEUMOCRÁNEO

TCE FRACTURA DE PISO MEDIO (PEÑASCO)

TCE ESCURRIMIENTO DE L C R POR EL OÍDO

TCE FÍSTULA DE LÍQUIDO C.R. Craneotomía frontal: fístulas de la lámina cribosa ó del seno frontal. El defecto de la dura se repara con fascia lata, periostio, Geolfam o dura madre de cadáver La brecha ósea se cierra con cera para hueso o metilmetacrilato. Las fístulas de oído se tratan excepcionalmente con craneotomía temporal posterior. Con frecuencia la brecha ósea se encuentra dentro del canal auditivo interno y no se abre a la fosa media sino a la posterior, siendo el acceso a ésta por vía endaural o retrolaberíntica Las fístulas esfenoidales se operan por la nariz

TCE ESCAPE DE L.C.R. El escape de LCR cede en 5 días. Si continúa, se crea con el tiempo un trayecto epitelizado (fístula). Esto se evita con el drenaje lumbar precoz. Excepcionalmente se tiene que operar

TCE HERIDAS POR ARMA DE FUEGO. Estas heridas se tratan en forma semejante a las Fx compuestas, sin embargo tiene algunas característica importantes según el calibre: Coma por L.A.Difusa (calibre .32 en adelante y de alta velocidad) y Edema cerebral Hemorragia abundante: shock Fragmentos de bala y hueso diseminados en el encéfalo. Los de alta velocidad (supersónicos) provocan una cavitación al vacío que arrastra al interior del cerebro, piel, cabello, hueso y cuerpos extraños.

TCE Las heridas por proyectil de gran calibre, pueden acompañarse de lesión de los ojos y senos de la cara Los orificios de entrada o salida pueden ser de difícil acceso para su limpieza y reparación. Las heridas por arma ordinarias, de baja velocidad y bajo calibre, se tratan como fracturas conminutas, Tx craniectomía.

TCE HERIDAS POR ARMA DE FUEGO La extracción de todos los fragmentos extraños se facilita con la ayuda del ultrasonido transoperatorio. No siempre se extrae el proyectil, si es que por su posición se considera que va aumentar el daño cerebral para alcanzarlo. El px deberá seguirse en consulta externa y tomarse una TAC a los dos y seis meses y después anualmente (absceso cerebral tardío)

TCE HERIDAS POR ARMA DE FUEGO Las lesiones por postas múltiples y pequeñas son prácticamente imposibles de tratar satisfactoriamente, ya que siempre quedan postas residuales en piel, cráneo y encéfalo. El fungus cerebri es una infección bacteriana del tejido nervioso en un sitio sin meninges ni hueso. La plastía se hará hasta que ya no haya infección.

TCE HERIDA POR ARMA DE FUEGO “Fungus Cerebri” Cerebritis bacteriana

La amistad multiplica los goces y divide las penas Trabajo hecho por los alumnos de Gracias.

Presentación basada en el libro Traumatismos de Cráneo del Dr Presentación basada en el libro Traumatismos de Cráneo del Dr. Efrén Herrera Martínez Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario B.Universidad Autónoma de Puebla Textos UAP Serie Apoyo a la Docencia Abril del 2001