Trauma de Tórax Dr. Pablo Achurra T. Tutor: Dr. Patricio Salas

Mapa de la Presentación Introducción Factores Pronósticos Manejo de urgencia Patologías principales Hemotórax Lesiones Traqueobronquiales Trauma pulmonar Pared costal Diafragma 5. Abordaje Quirúrgico

Introducción El trauma es la primera causa de muerte en menores de 40 años. El trauma de tórax es la segunda causa de muerte por trauma después del TEC. El 80% son traumas cerrados, por accidentes de tránsito

Introducción

Introducción 1359 pacientes (90% trauma cerrado) 18% Pleurostomía 2.6% Toracotomía Kulshrestha, J Trauma 2004

Introducción Lesiones asociadas: 30% lesiones óseas 9% lesiones hepáticas 8% lesiones esplénicas Mortalidad global: 9% 56% en las primeras 24hrs Kulshrestha, J Trauma 2004

Factores Pronósticos 1- Edad 2- Glasgow Coma Scale 3- Número de fracturas costales 4- Injury Severity Score +1 Minor +2 Moderate +3 Serious +4 Severe +5 Critical +6 Maximal (currently untreatable).

Evaluación inicial A : Airway B : Breathing C : Circulation Historia clínica rápida debe ir orientada al mecanismo del trauma El examen físico ha mostrado mala S y E para lesiones específicas En trauma penetrante exponer todo el cuerpo, el lugar de la lesión orienta el manejo. A : Airway B : Breathing C : Circulation D : Disability E : Exposure F : FAST / E-FAST Exponer rapido puede cambiar el manejo, al pasar de una camilla a otra aporvechar de exponer

Evaluación inicial > 90% de los casos Paciente inestable: - Difícil diferenciar shock respiratorio vs Circulatorio - El problema es cuando no hay tiempo para Rxtx ni E-FAST - Trauma Cerrado vs Abierto, Arma blanca vs arma de fuego Hipovolemia Shock cardiogénico Shock obstructivo: Neumotórax a tensión Embolia grasa masiva Shock medular Ventilatorio (tórax volante) Volumen Intubación Pleurostomía Ventilación mecánica > 90% de los casos

< 25% Evaluación inicial El problema… - Paciente consciente compensa y el problema es la hipoxia - Paciente sedado se hipotensa

Evaluación inicial Otro Problema… - Falsos + y Falsos – - 33% de los pacientes la aguja no llega a la pleura - 32% de los médicos no identifican el 2 EIC y el 95% punciona medial a la LMC.

Evaluación inicial Trauma cerrado: Moderada O2 de alto flujo Intubación 1. Falla respiratoria? Severa Intubación Lado identificable 2. Hipotensión? Lado no identificable 3. Mecánica ventilatoria (tórax volante) 4. Intentar imágenes E-FAST vs Rxtx, TAC. 5. Administración de volumen y productos sanguíneos 6. Descartar complicación abdominal y TEC 7. Siempre hospitalizar en UPC, patologías evolucionan en el tiempo.

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Hemotórax

Hemotórax Diagnostico por Rxtx, E-FAST o CT NO REALIZAR TORACOCENTESIS, el problema del TAC es q ve minimos hemotorax

Hemotórax NO REALIZAR TORACOCENTESIS, el problema del TAC es q ve minimos hemotorax

Clampear tubo y explorar. Hemotórax La mayoría se resuelve con pleurostomia y expansión pulmonar. Preferir tubos de mayor calibre 32 – 36 F. Si un tubo no drena completamente, se puede intentar un 2do tubo vs VATS. Hemotórax masivo 1500cc al instalar tubo Más de 200cc por hora en 3-4 horas Antes si inestabilidad hemodinámica. Clampear tubo y explorar. VATS acorta hospitalizacion y costos. Evita riesgo de empiema posterior.

Hemotórax J of Trauma 2000

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Lesiones Traqueobronquiales Incidencia 0.2 – 8%, la mayoría fallece antes de llegar al hospital Aceleración-desaceleración en puntos de fijación Carina y cricoides. La mayoría a 2.5cm de la Carina más graves a derecha. angioTAC descarta lesion vascular. Las imágenes son malas para ver exacto punto de lesion. Esta imagen es de un balazo cervical.

Lesiones Traqueobronquiales Diagnostico Neumotórax con perdida masiva de aire. Broncoscopía Imágenes Tratamiento: ATB profilácticos Intubación pasado lesión traqueal Exclusión de bronquio afectado Cirugía Fallen lung sign Signo del “pulmón caido”

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Trauma pulmonar Contusión Pulmonar 30-75% de los pacientes con trauma torácico, en especial en accidentes de tránsito Diagnostico: Rxtx o CT. Imágenes seriadas Principal problema es SDRA (20%) Se recomienda uso de PCA, diminuye hospitalizacion. Corticoides es controversial. ATB profilactioc sen general no se usaen.

Trauma pulmonar Tratamiento: Monitorización Soporte ventilatorio Manejo de volumen, Swan-Ganz ANALGESIA y KNT Se recomienda uso de PCA, diminuye hospitalizacion. Corticoides es controversial. ATB profilactioc sen general no se usaen.

Trauma pulmonar Laceración y hematoma pulmonar Más frecuentes en trauma penetrante Rara vez riesgo vital, principal problema son las infecciones y abscesos Manejo: - La mayoría de las laceraciones pulmonares se manejan solo con pleurostomía - Si compromiso de vasos o bronquiolos mayores, manejo quirúrgico. - Los hematomas se observan, incluso en el intraoperatorio. - VATS?

Trauma pulmonar Lesión vascular pulmonar - Sistema de baja presión - Lesión de vasos principales es rápidamente letal, sangrado directo al espacio pleural. - > 75% de mortalidad. Diagnostico Hemotórax masivo, compromiso hemodinámico Manejo: Clampear el hilio pulmonar. Arterias se pueden ligar Venas requieren resección pulmonar

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Pared Costal Fracturas costales 10% de los pacientes con trauma Numero de fracturas costales se asocia a mortalidad Ex. Fisico: Dolor al palpar, crépitos y equimosis. Lesiones asociadas: Neumotorax (25%), Hemotórax, 80% de incidencia con 2 o más fracturas, Lesión de grandes vasos (T1-T3), Lesión de órganos abdominales (T8 –T12)

Pared Costal Contusion simple, A la derecha: contusion mas torax volante mas neumotorax

Pared Costal Fracturas costales Tratamiento: Analgesia, KNT, rara vez estabilización. Hospitalizar pacientes con 3 o más fracturas. En especial mayores de 65 años Complicaciones: Neumonía 15% vs 30% en mayores de 65 años. Hemotorax retenido - Empiema Retardo de consolidación – no unión.

Pared Costal Tórax Volante: 3 o mas costillas adyacentes, fracturadas en 2 porciones. Se caracteriza por movimiento paradojal del tórax durante la respiración

Pared Costal Tórax Volante: Manejo? Estudio con 40 pacientes Randomizado a tratamiento Qx vs conservador Menos días de VM Menos días de hospitalización Menos infecciones respiratorias.

Pared Costal Indicaciones de cirugía en fracturas costales Tórax volante dependiente de ventilación mecánica Dolor refractario a tratamiento Deformidad torácica significativa o daño de la pared torácica. Inestabilidad por no unión de fracturas costales. Fracturas desplazadas encontradas en toracotomía por otra causa.

Pared Costal Defecto de la pared costal - Por trauma explosivo - Requieren debridamiento y reconstrucción quirúrgica.

Pared Costal Defecto de la pared costal

Patologías principales 1. Hemotórax 2. Lesiones Traqueobronquiales 3. Trauma pulmonar 4. Pared costal 5. Diafragma

Lesiones Diafragmáticas 1-7% de los pacientes con trauma torácico cerrado 10-15% si trauma penetrante Lesiones bajo las mamilas y sobre el ombligo Clínica: - La mayoría de las veces aparecen en las imágenes, los síntomas son secundarios al compromiso de otros sistemas - En presentaciones tardías aparecen como obstrucción intestinal Manejo: - Siempre quirúrgico por riesgo de estrangulamiento - Abordaje quirúrgico VATS – Laparoscopía – Abierto. Abordaje quirurgico depende del tamaño de la lesion y si abordaje abdominal o toracico depende de que este comprometido.

Abordaje Quirúrgico

Trauma de Tórax Dr. Pablo Achurra T. Tutor: Dr. Patricio Salas