Prof Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015 Hemorragia digestiva Prof Dr. Juan Ricardo Cortés HSR 2015

Sangrado gastrointestinal ALTO (5 Veces mas Frecuente) Variceal (HDAV) No Variceal (HDANV) BAJO DE ORIGEN OSCURO (Hemorragia del Intestino Medio)

Hemorragia DIGESTIVA ALTA Incidencia 50-150/100.000 pacientes / años Mortalidad 1%-14% ETIOLOGIAS FRECUENTES Ulcera Péptica (gástrica y duodenal) Varices Esofágicas Mallory-Weiss Gastropatia Erosiva MENOS FRECUENTES Esofagitis Neoplasicas Lesión de Dieulafoy Ectasia Vascular Gastropatia HTP Varices Gastricas RARAS Úlcera Esofágica Duodenitis Erosiva Fístula Aorto-Entérica Ausencia de Lesión Visible

MANIFESTACIONES CLINICAS Hematemesis 30% Melena 20% (50-100 ml) Melena y Hematemesis 50% Hematoquezia 10-15% (1000 ml) Síndrome anémico Sangrado oculto Descompensación Hemodinámica: taquicardia, hipotensión arterial, signos de hipoperfusión (palidez, sudoración fría, piloerección, alteración del estado de conciencia, oliguria)

Manejo clínico objetivos REANIMAR DETERMINAR SITIO DE HEMORRAGIA DETENER LA HEMORRAGIA PREVENIR HEMORRAGIA RECURRENCIA

GRADO DE SEVERIDAD (Estimación de Perdidas) TIPO EVALUACION INICIAL FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA EVALUAR EL ESTADO HEMODINÁMICO FC, TA, Ortostatimo (Descenso >10mmHg al sentarse), estado de conciencia, signos de hipoperfusión DESCOMPENSADO, INESTABLE HEMODINÁMICAMENTE Iniciar Medida de Reanimación: 2Vias Grandes SF o Ringer, Transfusión hemodirivados (Enf CV y Renal Crónico Hb 10g/dl Hto 30%) Paciente Cirrótico: Expandir con Prudencia y no superarHb 7-8g/d Hto >21% esto aumenta el Flujo sanguíneo esplácnico y la Presión Portal Vía central, considerar Intubación, Sonda Vesical (Diuresis Horaria), Correcciones de Coagulabilidad Sino responde a medidas de reanimación Cirugia PACIENTE COMPENSADO Descartar Hemoptisis y epistaxis Ingesta Hierro y Bismuto COLOCAR SONDA NASOGÁSTRICA K-11 Realizar lavado gástrico (Confirma el diagnostico, Predictor de sangrado Persistente, facilita la posterior endoscopia) GRADO DE SEVERIDAD (Estimación de Perdidas) TIPO Perdida sanguínea estimada Clínica LEVE 750-1250ml 15-25% Volemia Lucido, normotenso, FC <100lpm MODERADA 1250-2000ml 25-40% Volemia Hipotensión ortostatica, mareos , Confusión FC 120-120lpm SEVERA >2000ml 40% de la Volemia Signos Cutáneos de Hipoperfusión FC >120lpm

Rol de la endoscopia Dentro de las primeras 24 hs: DENTRO DE LAS PRIMERAS 12-24HS (ESTABLE)… REDUCCIÓN DE SANGRADO RECURRENTE REDUCCIÓN DE LA NECESIDAD DE CIRUGÍA DISMINUCIÓN DE ESTADÍA HOSPITALARIA INFORMACIÓN DE VALOR PRONÓSTICO CLASIFICACION DE FORREST PARA ULCERA GASTRODUODENAL (RIESGO DE RESANGRADO Y NECESIDAD DE TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA) TIPOS TASA DE RESANGRADO TIPO I: Sangrado Activo o Babeo Ia: Pulsátil (Arterial) Ib: En Napa (Venoso) 80-90% sin Tratamiento TIPO II: Con Estigma Resiente de sangrado IIa: Vaso Visible IIb: Coágulo adherido IIc: Fondo Sucio (Mancha Negra) 30-50% IIa-b 10% IIc TIPO III: Fondo de Fibrina sin estigmas de sangrado resiente 5-10%

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INDICACIONES CIRUGIA METODOS TERMICOS Contacto: Pinza Caliente, Electrocoagulación No Contacto; Argón Plasma, Laser METODOS NO TERMICOS De Inyección: Adrenalina, Polidocanol (AET) Mecánicos: Hemoclips, Ligadura COMBINADOS Inyección Adrenalina + Térmico o mecánico TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Tratamiento Antisecretor favorece la agregación plaquetaria y estabiliza el Coagulo Inhibidores de la Bomba de Protones Endovenoso (Omeprazol o Pantoprazol) 80 mg en Bolo seguido de 8mg/hora durante 72hs Si No hay Resangrado en las primera 24hs Rotar VO, Omeprazol 40mg/d o Pantoprazol 80mg/d INDICACIONES CIRUGIA Resangrado luego de 2 tto endoscópicos o hemorragia recurrente que produce shock HDA Inicial que produce shock y que no puede ser estabilizado Hemodinámicamente Hemorragia persistente que no puede ser controlada con endoscopia y/o requiere 3 UI GRS/día

TAPONAMIENTO CON BALON TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Producen vasoconstricción Esplácnica, dism flujo sanguíneo hepático y la HTP. Paran sangrado 75-90% TERLIPRESINA: Análogo sintético de la Vasopresina Bolos 2mg cada 4hs las primeras 48hs luego 1mg c/4hs hasta completar 3-5dias OCTREOTIDO: Análogo de somatostatina Dosis: Bolos de 50-100mcg hasta 300mcg seguido infusión de 50mcg/hora (1000mcg/24hs) por 5dias HDA VARICEAL (BAVENO V) DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO: Varice con sangrado Activo Varice son signos de sangrado Reciente (coágulo adherido, tapón plaquetario, hematoquiste) Cuando en presencia de sangre fresca en estomago las varices son las únicas lesiones potencialmente sangrantes TRATAMIENTO HEMOSTATICO FARMACOLÓGICO: Terlipresina/Octreótido ENDOSCOPICO: ligaduras con Bandas Elasticas/Esclerosis con polidocanol ó aetoxiesclerol (AET)/Histoacryl BALON DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE DESCOMPRESION DE LA HTP: TIPS/Shunts Quirúrgicos TRANSPLANTE HEPATICO TAPONAMIENTO CON BALON Ante una hemorragia Activa y masiva que descompensa al paciente o que impide la realización de la endoscopia Cuando la hemorragia es refractaria al tto endoscópico o farmacológico Eficacia hemostática 70-90% Tasa de Resangrado Precoz 60-70% No mas de 24hs Balón Gástrico 250ml Aire/Balón Esofágico 50-70mmHg MEDIDAS GENERALES COLOCAR SNG: Por 24hs para detectar sangrado precoz PROFILAXIS ANTIBIOTICApor 7días Quinolonas Orales ó Ceftriaxona (Ptes Cirroticos Avanzados (Child B-C) si estan en centros con alta tasa de resistencia a quinolonas y en aquellos que están recibiendo tto profilaxis PREVENIR ENCEFALOPATIA: Lactulon 30ml c/8hs y luego se ajusta ka dosis hasta lograr 2-3deposiciones diarias PROFILAXIS SECUNDARIA: Betabloqueantes no selectivos/Ligadura Endoscópica

MEDIDAS INICIALES-REANIMACION HDA MEDIDAS INICIALES-REANIMACION EVALUAR AL PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE INESTABLE Y NO PUEDE SER COMPENSADO ENDOSCOPIA CIRUGIA SANGRADO ACTIVO VASO VISIBLE COAGULO ADHERIDO FIIc ó FIII GASTROP. EROSIVA DESGARRO MUCOSO TRATAMIENTO ENDOSCOPICO FALLA RETRATAMIENTO ENDOSCOPICO TRATAMIENTO CON IBP RESANGRA ARTERIOGRAFIA Ó CIRUGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 5 Veces menos Frecuente que la HDA 85-90% se autolimitan Tasa de Mortalidad baja 2-4% EVALUACION INICIAL HISTORIA CLINICA DETALLADA AINES-Diverticulosis-Radioterapia, Estreñemiento, Polipectomia, anticoagulación ,etc EXAMEN FISICO Tacto Rectal: hemorroides, fisura, masa, cuerpo extraño Melena: HDA o Intestino delgado Sangre oscura mezclada con Materia Fecal: Colon Derecho Sangre Roja-Rutilante: Colon Izquierdo-Recto FRECUENTES MENOS FRECUENTES CAUSAS RARAS DIVERTICULOS ECTASIAS VASCULARES HEMORROIDES NEOPLASIAS SANGRADO POSTPOLEPECTOMIA EII COLITIS ISQUEMICA LESION ID LESIONES DE DIEULAFOY ÚLCERA RECTAL SOLITARIA

CAUSAS MAS COMUNES SEGÚN EDAD ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES: DIVERTÍCULO DE MECKEL,EII,PÓLIPOS. ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS: DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, PILIPOS, EII, COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS: ANGIODISPLASIAS,DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS, COLITIS ISQUEMICA

CONDUCTA REANIMACION INICIAL IDEM A HDA HEDOMINAMICAMENTE ESTABLES MEDIDAS GENERALES/ENDOSCOPIA Descartar HDA con SNG + Lavado COLONOSCOPIA Positiva 80-90% dentro 12-24hs ENTEROSCOPIA DIFERENTES OPCIONES SEGÚN DISPONIBILIDAD Y ACTIVIDAD DEL SANGRADO: Centellografía, Arteriografía, Enteroscopia intraoperatoria, Endocápsula HEDOMINAMICAMENTE INESTABLES ARTERIOGRAFIA SELECTIVA S 50% Debito >0.5ml/min Si se detecta sangrado: Vasopresina + embolización ó Resección colónica CENTELLOGRAFIA CON GR MARCADOS CON TC 99 S30-40% Debito >0.1ml/min. Positiva realizar arteriografía COLECTOMIA TOTAL O SEGMENTARIA A CIEGAS (Previamente RSC) Cuando los estudios anteriores fueron negativos o no se disponen de los mismos

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO COLONOSCÓPICO DE SITIO Ó NIVEL DE HEMORRAGIA Sitio de hemorragia colónica activa. Vaso visible no sangrante. Sangre fresca localizada en un segmento colónico. Ulceración de un divertículo con sangre fresca en el área circundante. Ausencia de sangre fresca en el íleon terminal con sangre fresca en el colon. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: INYECCION: Adrenalina, Polidocanol COAGULACIÓN ENDOSCÓPICA: Laser de argon Coagulación Mono o Bipolar, Pinza Caliente (Heater probe) MECANICA Clips, Bandas Elasticas POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Gracias…

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