ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Dra. María Inés Bianconi Hospital Carlos G. Durand Oncología Clínica Ginecológica

N.T.G. M INVASORA HIPERPLASIA CORIOCARCINOMA Antecedente Gestacional Cuadro clínico MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL E.T.G MALIGNA RESIDUAL PERSISTENTE N.T.G. M INVASORA HIPERPLASIA CORIOCARCINOMA EMB DE TERMINO ECT0PICO ABORTO OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO NT; SE;TTE;TSP.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL NTG MOLAS COMPLETA Y PARCIAL OTRAS ANOMALIAS DEL TROFOBLASTO

CLASIFICACIÓN NTG CLINICA SCORE ANATOMICA

CLASIFICACIONES BAGSHAWE 1976 1º SCORE PRONOSTICO WHO SCORE SYSTEM 1983 1982 FIGO 1992 FIGO JAPON: HISTOLOGICA Y CLINICA CHINA: ANATOMICA CON FACTORES PRONOSTICOS HOLANDA: BAJO RIESGO Y ALTO RIESGO CON DISTINTO PESO DE LOS FACTORES Y UN FACTOR ADICIOANAL Nº DE SITIOS UK: BAGSHAWE SCORE SYSTEM USA: HAMMOND (NIH ) (CLASIFICACION CLINICA (NO MTS Y MTS DE ALTO Y BAJO RIESGO)

CLASIFICACIÓN CLINICA DEL N.I .H 1993 ESTADIO I ETG BENIGNA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL ESTADIO II ETG MALIGNA A) NO METASTÁSICA B) METASTÁSICA I) BUEN PRONOSTICO BAJO RIESGO AUSENCIA ABSOLUTA DE TODO FACTOR DE RIESGO II) MAL PRONOSTICO ALTO RIESGO 1-HCG >DE 40.000 mui/ml serica 2-DURACIÓN >DE 4 MESES DE CONCLUIDO EL EVENTO GESTACIONAL 3-MTS SNC HIGADO 4-ETG LUEGO DE EMB DE TERMINO 5- TERAPIA FALLIDA PREVIA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL LA GESTA MOLAR

GENETICA

MOLA COMPLETA + + 46 XX /XY MOLA PARCIAL + + 69 XXX/XXY

PRESENTACIÓN CLINICA

DIAGNOSTICO CLINICA HCG SUB B ECOGRAFIA

MANEJO TERAPEUTICO EVACUACION -ESPONTANEA -DILATACIÓN Y CURETAJE Dosaje de Hcg preevacuatoria ,RX de base, ecografía hepática ,hemograma ,hepatograma y función renal EVACUACION -ESPONTANEA -DILATACIÓN Y CURETAJE HISTERECTOMÍA QUIMIOPROFILAXIS

CURVA TIPO DE HCG ETG BENIGNA

MONITOREO DE LA HCG SUB B POST EVACUACIÓN DEBE SER CUANTITATIVA SÉRICA, POR QUIMIOINMUNOLUMINISENCIA. LA PRIMER MUESTRA 48 HS. POST EVACUACIÓN Y LUEGO SEMANAL HASTA NEGATIVIZAR

EMBARAZO SUBSECUENTE LUEGO DE 6 MESES DE VIGILANCIA HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.

VIGILANCIA 1 POR SEMANA POR TRES SEMANAS 1 CADA 15 DIAS ,HASTA COMPLETAR TRES MESES 1 POR MES ,HASTA COMPLETAR 6 MESES HCG,CONTROL CLINICO,ACO ESTRICTO

INCIDENCIA MOLA E.E.U.U. 1/1200 EMB. DE TERMINO ASIA 1/800 (TAIWAN 1/125) CORIONCARCINOMA E.E.U.U.1/25.000 EMB DE TERMINO 50%POST EMB DE TERMINO 25% POST MOLA 25% POST OTRAS GESTAS 2º EMB MOLAR 0,5 AL 1% 3ª EMB MOLAR 20%

EPIDEMIOLOGÍA NATALIDAD EN ADOLESCENTES (<15 años AUMENTA 6/7 VECES EL RIESGO) NATALIDAD > 40 años (AUMENTA 5/10 VECES EL RIESGO) DIETAS POBRES EN CAROTENO Y PROTEÍNAS Y ALTAS EN GRASAS

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL Norma integrada de estadificación según FIGO/OMS

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02 ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINO ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA. ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02 Factores de riesgo score 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

score Factores de riesgo 1 2 4 Hasta 39 > 40 - Mola Aborto o ? 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

FIGO III:1 score Factores de riesgo 1 2 4 Hasta 39 > 40 - Mola 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas FIGO III:1 BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

FIGO III:5 score Factores de riesgo 1 2 4 Hasta 39 > 40 - Mola 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+ FIGO III:5

FIGO I:13 score Factores de riesgo 1 2 4 Hasta 39 > 40 - Mola 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+ FIGO I:13

FIGO II :7 FIGO II :5 score Factores de riesgo 1 2 4 Hasta 39 > 40 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas FIGO II :7 FIGO II :5 BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ENTIDADES QUE LA COMPONEN ENFERMEDAD MOLAR MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA (TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO)

PRESENTACION CLINICA ALTERACION DE LA CURVA DE HCG SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO) QUISTE DE LA TECA SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO ALTOS NIVELES DE HCG ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO (PERFORACIÓN /TORSIÓN) INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR PELVICO AGUDO OTROS

CRITERIOS DE MALIGNIDAD I) VALORES PROGRESIVOS CRECIENTES (3 COMO MÍNIMO EN 14 DÍAS > 10% ) II) VALORES PLATEAU O MESETA (4 COMO MÍNIMO EN 21 DÍAS < O=10% ) III) HISTOLOGIA CORIOCARCINOMA SI EL ESPERAR NO AUMENTASE EL RIESGO Y LA CURVA DESCIENDE SE LA ESPERA HASTA 6 MESES.

FIGO I: 3 FIGO II: 9

hCG EL MANEJO CENTRAL DE ESTA NEOPLASIA ES MONITOREAR LA ENFERMEDAD CON UN METODO DE DETERMINACION DE hCG SENSIBLE

DIAGNOSTICO DE METASTASIS EVALUACIÓN CLÍNICA:EXAMEN GINECOLÓGICO CON ESPECULOSCOPÍA MINUCIOSA DE CARA ANTERIOR HEMOGRAMA COMPLETO , ESTUDIO DE COAGULACIÓN , FUNCIÓN RENAL Y HEPÁTICA, ECOGRAFÍA PELVIANA T.V CON DOPPLER ,Y ABDOMINAL RX TÓRAX/ TAC TAC O RNM ABDOMINOPÉLVICA TAC O RNM CEREBRO /PUNCIÓN DE LCR PET

DIAGNOSTICO DE METASTASIS Métodos para diagnóstico de MTS Rx. tórax es apropiado para el diagnóstico y conteo de Mts. Se puede utilizar la TC El hígado puede ser estudiado por ecografía o TC El cerebro puede ser estudiado con RNM O TC FIGO sugiere que cada centro puede seleccionar entre los distintos métodos pero reportándolo FIGO 2004

SITIOS DE METASTASIS PULMON 80% VAGINA 30% PELVIS 10% CEREBRO 10% HIGADO 10% RIÑON /BAZO <5% OTROS <5% INDETERMINADAS <5%

CLASIFICACIÓN DE FIGO2000/02 ESTADIO I:TUMOR CONTENIDO EN EL CUERPO UTERINO ESTADIO II:TUMOR EXTENDIDO A ANEXOS, FUERA DEL UTERO, PERO LIMITADO A LOS ORGANOS PELVIANOS ESTADIO III:TUMOR EXTENDIDO HACIA LOS PULMONES CON AFECCION DE LA VIA GENITAL O SIN ELLA. ESTADIO IV:TUMOR CON METASTASIS A DISTANCIA.

SCORE PRONOSTICO CONSENSO 2000 /02 Factores de riesgo score 1 2 4 Edad Hasta 39 > 40 - Antc. de gesta Mola Aborto o ? Termino Intervalo desde fin de gesta hasta inicio de QT MESES Hasta 4 4-6 6-12 > 12 Valor de hCG al inicio del tto. 10 3 10 3-10 4 10 4-10 5 >10 5 Mayor tamaño tumoral incluyendo al uterino cm. 3 a 5 > 5 Lugar de las MTS Pulmón vagina Bazo riñón gastrointestinal Hígado cerebro Nº de MTS 1 a 4 5 a 8 > 8 Quimioterapia previa Simple Droga Dos o + drogas BAJO RIESGO 0-6 ALTO RIESGO  7 ULTRA ALTO RIESGO  13 El número de metástasis en el caso de pulmón se cuenta cuando estas miden 2 cm o+

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL BAJO RIESGO SCORE 0-6

TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA HISTERECTOMIA

DEFINICIONES Monitoreo Remisión Consolidación Resistencia Recurrencia Evaluación de la respuesta Respuesta iconográfica Vigilancia

BAJO RIESGO TRATAMIENTO ESQUEMAS DE MONOQUIMIOTERAPIA 20% AL 30% REQUIERE ALTERNATIVA 2º LINEA HISTERECTOMIA SE EVALUA PARA FARMACORESISTENCIA O COADYUVANCIA A QT

NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERCTOMIA PRIMARIA HISTERECTOMIA SECUNDARIA BIOPSIAS LAS IMÁGENES ESTAN LIMITADAS AL COMPORTAMIENTO DEL MARCADOR TUMORAL NO DEBEN SER BIOPSIADAS LAS LESIONES QUE POR LA CLINICA DEBEN SER RESECADAS DEBERA SER CON MARGEN Y CONSIDERANDO EL RIESGO DE SANGRADO

FIGO I: 3 Histerectomía primaria Hemoperitoneo

FIGO II: 9 Histerectomía secundaria Meseta hCG

FIGO I : 13 Histerectomía secundaria Coadyuvante a quimioterapia

Tumor del sitio Placentario

RESECCION DE FOCOS DE FARMACO RESISTENCIA NTG TRATAMIENTO QUIRURGICO RESECCION DE FOCOS DE FARMACO RESISTENCIA

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA 1º LINEA :METOTREXATE MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON AC. FOLÍNICO 0, 1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8. TOXICIDAD GASTROINTESTINAL 2º LINEA: DACTINOMICINA 1-5 DÍAS 9-13 G /KG.. EV CADA TRES SEMANAS (MÁXIMO O,5 MG) TOXICIDAD INJURIA POR ESTRAVASACION Y GASTROINTESTINAL ETOPOSIDO 360 mg /m2 ev dias 1-3 cada 21 TOXICIDAD ALOPECIA UNIVERSAL GASTROINTESTINAL

VIGILANCIA 1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR UN AÑO CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO ,ACO ESTRICTO

DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL 2% RECURRENCIA DENTRO DEL PRIMER AÑO DE VIGILANCIA ENTRE EL 1% AL 2% TRATAMIENTO DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTE SE AUTORIZA LUEGO DE 1 AÑO DE VIGILANCIA CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL ALTO RIESGO SCORE > 7

ALTO RIESGO TRATAMIENTO CON ESQUEMA DE POLIQUIMIOTERAPIA LAS METASTASIS HEPATICAS Y CEREBRALES PUEDEN IRRADIARSE PARA MITIGAR LAS HEMORRAGIAS CIRUGIA PARA CONTROLAR SANGRADO,REMOVER FOCOS DE FCO RESISTENCIA

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA EMA/CO DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg ) CICLOFOSFAMIDA : 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA ULTRA ALTO RIESGO > 13 EMA/PE DIA 1 : ACTINOMICINA : D 0,5 mg EV ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas DIA 2 : ACTINOMICINA: D 0,5 mg EV ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica AC.FOLINICO : 15 mg / m2 IM /VO cada 12 hs. X 4 dosis DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horaS ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

VIGILANCIA 1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS 1 CADA 15 DIAS HASTA COMPLETAR 3 MESES 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FERTIL HCG, CONTROL CLINICO, ACO ESTRICTO

RECURRENCIA DENTRO DEL PRIMER AÑO RECURREN EL 13% EL SEGUNDO AÑO RECURREN EL 1% TRATAMIENTO DIFERENTES ESQUEMAS DE SALVATAJE Y EN CASOS SELECCIONADOS LA CIRUGIA

EMBARAZO SUBSECUENTE SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA CON IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA ENFERMEDAD BENIGNA HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA ECOGRAFÍA TRASVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON LA POBLACIÓN GENERAL. DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6 SEMANAS.

DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION SCREENING DE METASTASIS ETG GESTA NO MOLAR GESTA MOLAR SOSPECHA CLINICA O HALLAZGO DE HCG EVACUACION Y DOSAJE DE HCG SEMANAL CRITERIOS DE MALIGNIDAD CONSENSO FIGO 2000 DESCENSO HCG HASTA NEGATIVIZACION SCREENING DE METASTASIS MRE VIGILANCIA 6 MESES FIGO II III IV + SCORE FIGO I + SCORE

NTG BAJO RIESGO < 6 ALTO RIESGO > 7 POLIQUIMIOTERAPIA MONOQUIMIOTERAPIA RESISTENCIA 2LÍNEA HISTERECTOMIA RESISTENCIA 2LÍNEA RESECCION DE FOCOS RT CEREBRO HIGADO REMISION REMISION CONSOLIDACION 3 CICLOS CONSOLIDACION 1 CICLO VIGILANCIA 1 AÑO VIGILANCIA 2 AÑOS