LA ALERGIA AL LÁTEX EN AREAS QUIRÚRGICAS F.N. Arribas Aguilar F.E.A. De A. Y C. Vascular. H.U. Puerta del Mar (Cádiz) LA ALERGIA AL LÁTEX EN AREAS QUIRÚRGICAS

INTRODUCCIÓN Incremento de la prevalencia. 2ª causa más frecuente de anafilaxia en el área quirúrgica-anestésica. Anafilaxia en 1/5000-10000 intervenciones. Vía de sensibilización más frecuente: piel y mucosas. Otras: inhalatoria y hematógena. ¡ EVITAR LA EXPOSICIÓN! El aumento de la prevalencia en la sensibilización al látex a sido constante desde los años 80, hasta situarse en la segunda causa más frecuente de anafilaxia en el entorno del área quirúrgica-anestesica. Esto se debe a: Mejor conocimiento y diagnóstico. Utilización masiva de productos de latex. Descenso en la calidad de los productos. Hoy se estima que en 1/5000-10000 intervenciones quirúrgicas ocurre la anafilaxia pro sensibilización al látex. La vía de sensibilización más frecuente es la piel y mucosas. Otras vías posibles son la inhalatoria y la hematógena. La vía inhalatoria se produce cuando sus proteínas son liberadas al aire, fundamentalmente aerotransportadas por el polvo de talco del interior de los guantes. La medida más segura es evitar la exposición sobre todo a nivel de mucosas y vía parenteral. El medio hospitalario es el lugar más peligroso para el paciente, y trabajar en él es uno de los factores de riesgo más importantes para su sensibilización.

GRUPOS DE RIESGO Reacción anafiláctica previa. Contacto previo al látex: Espina bífida. Malformaciones génito-urinarias. Múltiple cirugías. Anafilaxia perioperatoria no filiada, sondajes múltiples, desimpactaciones fecales m. Exposición profesional: personal sanitario (12%). Atópicos. Reacciones cruzadas fruta-látex. Como ya sabréis existen una serie de grupos de riesgo. Valoración que hay que realizar en la consulta preanestésica. Pacientes que han sufrido una reacción anafiláctica previa en exploraciones médicas o intervenciones quirúrgicas. Historia previa de contacto al látex en múltiples intervenciones médico-quirúrgicas: pacientes con espina bífida, malformaciones génito-urinarias, múltiples cirugías, anafilaxia perioperatoria no filiada, sondajes múltiples, desimpactaciones fecales múltiples. Otro gran grupo de riesgo es la exposición profesional. Se calcula que en el personal sanitario existe una prevalencia de sensibilización del 12%. Pacientes con historia de reacciones frente a ciertos vegetales: plátano, kiwi, pera, patatas crudas, castaña y aguacate.

FACTORES QUE INCREMENTAN LA ANAFILAXIA Sexo femenino (4:1). Edad (3-5ª década). Ansiedad exagerada. Entre los factores que incrementan el riesgo están: -

FACTORES QUE AGRAVAN LA ANAFILAXIA Beta-bloqueantes. Anestesia espinal. Prolapso mitral. Asmáticos. Mayor exposición en herida quirúrgica, así como mayor duración de la intervención. Los que lo agravan: Los betabloqueantes limitan los mecanismos de compensación cardiovasculares. La anestesia espinal por el bloqueo simpático que provoca. El prolapso mitral por el mayor incremento de los trastornos de la excitabilidad ventricular. En pacientes asmáticos el broncoespasmo es más severo. Cuanto mayor es la exposición en la herida quirúrgica, así como cuanto mayor sea la duración de la intervención.

CLÍNICA Dermatitis de contacto irritativa. Dermatitis alérgica de contacto por hipersensibilidad retardada o tipo IV. REACCIÓN ALÉRGICA INMEDIATA POR HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I. Reacciones localizadas: urticaria, prurito, exantema, angioedema de contacto. Sistémicas: rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, asma. Shock anafiláctico. La alergia al látex debe sospecharse por la historia clínica y los antecedentes del paciente. La anamnesis sobre la posible alergia al látex debe ser realizada de rutina por el anestesista en la consulta preanestésica. La principal reacción en el área quirúrgica es la reacción alérgica inmediata por mecanismo de hipersensibilidad tipo I. La clínica de anafilaxia aparece en el 97% de ocasiones en menos de una hora, siendo el signo más constante el aumento de la frecuencia cardiaca. La reacción puede ir desde : Reacciones localizadas: urticaria, prurito, exantema o angioedema de contacto. -Sistémicas: rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, asma (por inhalación de partículas en suspensión o por contacto mucoso directo. -Shock anafiláctico.

CLINICA Puede repetirse a las 24-48 horas INDICACIÓN DE CONTROL EN UCI Pacientes anestesiados Anafilaxia:45-60 min. De la inducción. Hipersensibilidad tipo I con clínica variable. Algo que debe recordarse es que la clínica de anafilaxia puede repetirse a las 24-48 horas, por lo que es indicación de control en UCI, al menos durante ese periodo. En los pacientes anestesiados, la reacción anafilactica se desarrolla tipicamente a los 45-60 minutos de la inducción anestesica, mediante una reacción de hipersensibilidad tipo I producida frente a las proteínas del látex dando lugar a una respuesta inmediata, con clínica variable desde urticaria de contacto, urticaria generalizada, angioedema, rinoconjuntivitis, asma y shock que llega incluso a la parada cardiorespiratoria.

DETECCIÓN Y CONTROL: preanestesia. Se debe preguntar al paciente por las alergias. Identificar los grupos de riesgo. Si existe sospecha estudio alergológico. Espina bífida ambiente libre de látex. Identificado desde su ingreso. Programar a primera hora de la mañana. Consentimiento informado: alergia al látex. ¡AMBIENTE LIBRE DE LÁTEX! (< 0.6 ηg/m3) Se debe realizar una detección y control a distintos niveles. En preanestesia: Se debe preguntar al paciente, de forma sistemática, por alergias no sólo a fármacos, sino a cualquier tipo de producto y/o alimento. Hay que identificar los grupos de riesgo. Si aparecen síntomas sospechosos de alergia al látex, debe realizarse un estudio alergológico. Los pacientes con espina bífida, deben ser operados desde el nacimiento en ambiente libre de látex. El paciente debe estar identificado desde su ingreso como alérgico al látex (cartel en la cama, historia clínica, hojas de enfermería…) La intervención deber ser programada a primera hora de la mañana y en un quirófano que haya estado libre de látex al menos durante dos horas. Debe tener consentimiento informado con especificación de alergia al látex. Lo más importante es eliminar todos los artículos que contengan látex. Se ha definido como una concentración umbral de 0.6 ηg/m3 de látex ambiental para la aparición de los síntomas alérgicos entre sensibilizados.

DETECCIÓN Y CONTROL: Intra y postoperatorio. Seguir el protocolo para alergia al látex desde al menos dos horas antes. Medicación preparada y a mano. En el postoperatorio continuar con un ambiente libre de látex. Intraoperatorio se debe seguir con el protocolo de alergia al látex, con un quirófano libre de látex vigilando en instrumental y el material a utilizar desde dos horas antes como mínimo. En nuestro caso se procura un quirófano cerrado libre de látex desde la última intervención del día anterior. La mediación debe estar preparada y a mano para el tratamiento de una posible reacción anafiláctica. Hay que tener en cuenta que se han declarado casos de reacción grave a pesar de una premedicación adecuada y un ambiente libre de látex. En el postoperatorio debe mantenerse un ambiente libre de látex

PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Antagonistas de los receptores H1 de la histamina: Inhibidores de la síntesis de h.:TRIPTOQUALINE. Inhibidores de la degranulación del mastocito: CROMOGLICATO DISÓDICO. Bloqueadores de los receptores de la h.: DIFENHIDRAMINA, HIDROXICINA Y LARATINA. El objetivo de la premedicación farmacológica es prevenir las reacciones de histamino- liberación. 1.- Se deben administrar en atópicos, ansiososo en pacientes con antecedentes de reacción anafilactoide de origen no inmunológico (anestésicos locales, contrastes yodados y sustitutos del plasma). Disminuyen la severidad de la reacción pero no la frecuencia de la aparición de la misma. Recomendación: Declorfenhidramina (Polaramine®): 10mg (2 ampollas) )/ 6 horas IV. 24 h. antes. Otros: Hidroxicina (Atarax®), Difenhidramina (Benadry®)

PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Antagonistas de los receptores H2 de la histamina: CIMETIDINA, RANITIDINA Y FAMOTIDINA. Recomendación: Ranitidina (Zantac®): 50 mg IV / 8horas 24 horas antes. Antagonistas de los receptores H3 de la histamina: Corticoides: No muy útiles y algunos lo desaconsejan. HIDROCORTISONA (ACTOCORTINA®) 100mg IV / 6 horas 24 horas antes.

PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Anti-PAF-antileucotrienos: CROMOGLICATO DISODICO, KETOTIFENO Y TEOFILINA Se deben asociar a los antiH1. Recomendación: Cromoglicato disódico (Cromo Asma®, Nebulcron®): dos inhalaciones o una ampolla inhalada / 6 horas 24 horas antes y hasta un mínimo de 12 horas después. Nedocromino (Cetimil®) dos inhalaciones /6 horas horas 24 horas antes y hasta un mínimo de 12 horas después. Ansiolíticos: Benzodiacepinas de acción corta.

RECOMENDACIÓN DE PREMEDICACIÓN Declorfenhidramina(Polaramine®) 10mg (2 ampollas) IV / 6 horas o 6mg. VO / 6 horas. Cromoglicato disódico (Cromo Asma®, Nebulcron®) 2 inha. o 1 amp inhalada/6horas. Ranitidina (Zantac®) 50mg. IV/ 6horas o 150mg VO/12 horas. Desde 24 horas antes y el Cromoglicato Disódico hasta 12 horas después. Loracepam (Orfidal®) 1mg VO la noche previa y 30 min. Antes.

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA Suspender todos los agentes anestésicos. Tratamiento sintomático respiratorio y cardio-vascular: Reposición de la volemia cristaloides. Permeabilidad de la vía aérea. Posición de Trendelenburg. ADRENALINA: 0,2-0,5 mg.IV. Repetir a dosis de 0,1-0,2 mg. (Dosis total: 5-10 mg.) Perfusión: 0,05-0,1 μg/Kg/min. Suspender todos los agentes anestésicos, si ocurre en la inducción, ya que aumentan la hipotensión o finalizar lo más rápido posible la cirugía. Hay que realizar un tratamiento sintomático, fundamentalmente respiratorio y cardiovascular: Reposición de la volemia con cristaloides (2 a 4 litros en adultos). Los coloides pueden aumentar la liberación de histamina. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y ventilar con oxígeno al 100%. Si el shock es muy profundo puede ser necesaria la IOT, pero no es aconsejable en todos los casos de anafilaxia ya que los fármacos utilizados para dicha intubación pueden agravar la hipotensión. Colocar en posición de Trendelenurg para mejorar el retorno venoso. La adrenalina es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión, la broncoconstricción y del angioedema. Dosis: 0,2-0,5 mg. IV. , repitiendo a dosis de 0,1-0,2 mg. IV. Hasta llegar a una dosis total de 5-10 mg. Se puede utilizar en perfusión a dosis de 0,05 a 0,1 micro g. /KG/ min.

TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA SALBUTAMOL en aerosol o IV.(4μg/Kg) AMINOFILINA: 5-6 mg./ Kg. CORTICOIDES: Metilprednisolona (Solumoderin®): 1mg. Hidrocortisona (Actocortina®): 500mg. BICARBONATO SÓDICO: 0,5-1 mEq/Kg DOBUTAMINA, NORADRENALINA. FENILEFRINA, EFEDRINA. CALCIOANTAGONISTAS: antiarrítmico de elección. El broncoespasmo es más difícil de tratar. Utilizaremos salbutamol o aminofilina si éste no cede con adrenalina. Los corticoides son ineficaces en la fase aguda pero inhiben los componentes tardíos de la reacción. Se pueden utilizar metilprednisolona (Solumoderin) 1mg. O hidrocortisona (actocortina) 500mg. Utilizar bicarbonato sódico sólo si el Ph < de 7,10 a dósis de 0,5-1 mEq/KG. En caso de hipotensión refractaria al tratamiento utilizar dobutamina como fármaco de primera elección. Noradrenalina como segunda elección. La fenilefrina puede aumentar la liberación de mediadores y la efredrina es ineficaz. No se recomiendan ninguna de las dos. Los antagonistas del calcio son los antiarritmicos de elección ante arritmias en la anafilaxia.

Tratamiento sintomático: O2 al 100%. Vía aérea permeable. Suspender la administración de todos los fármacos. Interrumpir la cirugía e informar al equipo quirúrgico. TRATAMIETNO DEL SHOCK ANAFILACTICO Tratamiento sintomático: O2 al 100%. Vía aérea permeable. Posición de Trendelenburg y monitorización completa. Perfusión de cristaloides. Acceso venoso de alto flujo. Valorar administración de Adrenalina: Dosis entre 0,2 y 0,5 mg. Repeitr dosis cad 10-15 min en tres ocasiones. Otras medidas: -Si hipotensión refactaria: Dobutamina de primera elección. Noradrenanalina 2ª. Si broncoespasmo persistente pese a adrenalina: Salbutamol en aerosol o IV (4 μg/Kg) y/o aminofilina (5-6 mg/Kg). -Si arritmias cardiacas: calcio antagonistas. - Si Ph <7,10: Bicarbonato sódico (0,5-1 mEq/Kg). Para prevenir recurrencias: Corticoides (Metilprednisolona 1mg o hidrocortisona500mg IV.. - Si beta-bloqueantes: Glucagón. TRASLADO A UCI DURANTE AL MENOS 48 HORAS.

CONCLUSIONES Resaltar la importancia de una correcta identificación. Elaborar una guía de actuación. Concienciar a todo el personal. Saber identificar la naturaleza de la reacción. Promover la formación de comités multidisciplinarios. Concienciar a la industria.