TROMBOLITICOS Son sustancias que tiene por objeto potencial el proceso fisiológico de la fibrinólisis, con el objetivo de recanalizar un vaso obstruido por un trombo, sea este arteria o vena . En general son activadores directos o indirectos del plaminogeno, que estimulan su conversión en plasmina.

Definiciones Se considera trombosis a la formación de un coágulo que obstruye el flujo sanguíneo pudiendo ocasionar isquemia o infarto de órganos. La formación de trombos es consecuencia de lesión vascular, activación del proceso de la coagulación y de disturbios de la corriente sanguínea pudiendo localizarse en la circulación venosa o en la arterial. En la trombosis arterial, la activación de las plaquetas y la lesión de la pared del vaso (placas ateroscleróticas) son factores preponderantes, lo que produce trombos ricos en plaquetas; en la trombosis venosa, la estasis sanguínea y la consecuente activación de la coagulación se consideran los factores principales, siendo los trombos ricos en fibrina y hematíes.

Indicaciones INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ENFERMEDAD TROMBOLITICA VENOSA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA PROCESOS ISQUEMICOS CEREBRALES (RT-PA) OBSTRUCCION TROMBOTICA DE UNA PROTESIS VALVULAR CARDIACA DERRAME PLEURAL MULTILOCULAR OBSTRUCCION URETERAL

Tromboliticos * Estreptocinasa (estreptoquinasa) * Uroquinasa * Activador tisular del plasminógeno (t-PA) * Complejo activador SK-plasminógeno acilado (APSAC) *Reteplasa (r-PA) estafiloquinasa

COMPLEJO ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO ANTITROMBOTICOS PARENTERALES ESTREPTOCINASA RETEPLASA UROCINASA ALTEPLASA COMPLEJO ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO ORALES ACIDO AMINO CAPROICO

PRIMERA GENERACION Estimulan la fibrinólisis donde exista plasminogeno , tanto en las cercanías del trombo como en el resto de la circulación

ESTREPTOQUINASA La estreptoquinasa es una proteína producida por la bacteria Streptococcus pyogenes que se combina con el proactivador del plasminógeno y cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, La plasmina se produce en la sangre con el fin de degradar los principales componentes de los coágulos sanguíneos y fibrina. La producción adicional de plasmina causada por la estreptoquinasa degrada los coágulos no deseados, como es el caso en el embolismo pulmonar.

Tiene una semivida de de 20 min y desaparece de la circulación mediante unión a anticuerpos anti-SK, adquiridos por una infección previa de estreptococos que permanecen elevados 4 a 6 meses después de la infección . Su vía de administración : es intravenosa IAM con elevación del segmento ST 1.5 millones de UI en infusión intravenosa durante 60 minutos En trombosis y embolias periféricas agudas se le administra 1,000 a 2,000 UI en intervalos de 3 a 5 minutos

Efectos secundarios Hipotensión Shock anafiláctico Reacciones alérgicas Hemorragias mínimas ( hemoptisis, hematomas superficiales y hematuria ) Hemorragia intracraneal Hemorragia gastrointestinal

CONTRAINDCACIONES Pacientes con hipertensión severa ( sistólica mayor de 200 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg) Pacientes con coagulopatias ( Hemofilia) Pacientes con malformaciones arteriovenosas Pacientes con fibrilación auricular u otra afectación cardiaca que aumente la posibilidad de un embolo cerebral Traumas recientes

INTERACCIONES AINES Cefalosporinas como el cefamandor, cefotetan producen una hipotrombominemia, lo que aumenta las posibilidad de sangrado en los pacientes tratados con tromboliticos Anticoagulantes Se puede administrar son ASA en dosis bajas

UROQUINASA también llamada Activador del plasminógeno tipo uroquinasa es una serín proteasa   sintetizada por los riñones. Originalmente se aisló de la orina humana, pero se sabe que está presente en diversas ubicaciones fisiológicas, tales como el plasma sanguíneo y la matriz extracelular. Su sustrato principal es el plasminógeno, el cual es un zimógeno inactivo de la serín proteasa plasmina. La activación de la plasmina conlleva a la cascada proteolítica la cual, dependiendo del sitio en el organismo, participa en la trombolisis o la degradación de la matriz extracelular.

Mecanismo de acción Vía de administración La uroquinasa es capaz de activar fisiológicamente el plasminógeno hemático transformándolo en plasmina, enzima específico para la lisis de los coágulos de fibrina . farmacológica de la uroquinasa es la capacidad de lisar los trombos: más fácilmente los recientes que los viejos; más rápidamente los trombos venosos, ricos en retículas de fibrina, que los arteriales, caracterizados por la rápida formación de agregados plaquetarios en los que se sobreponen estratos sucesivos de elementos celulares hemáticos y fibrina. Vía de administración Intravenosa en perfusión continua

Indicaciones Tromboembolismo arterial periférico y trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar aguda masiva con inestabilidad hemodinámica. Hemorragias intraoculares Trombosis coronarias Derrames pleurales mataneumonicos

Posología - Embolia pulmonar aguda masiva o con inestabilidad: 4.400 UI/kg en 10 min + infus. continua de 4.400 UI/kg/h durante 12 h. - Trombosis de shunts arterio- venosos: 5.000-10.000 UI en 0,5-1 ml de suero salino. - Hemorragias intraoculares: 5.000- 25.000 UI en instilación intraocular directa. - Derrames pleurales metaneumónicos y empiemas complicados: 100.000 UI tres veces al día, 2- 6 días.

contraindicaciones Hipersensibilidad. Hemorragia significativa actual o en los últimos 6 meses Tto. anticoagulante oral HTA no controlada grave. Cirugía mayor o traumatismo significativo en los últimos 2 meses. Reanimación cardiopulmonar prolongada en las últimas 2 sem. Pericarditis aguda, endocarditis bacteriana subaguda...

Contraindicaciones Úlcera péptica activa Aneurisma arterial y malformación arterial/venosa Neoplasia con riesgo de hemorragia Historia de ictus, TIA o demencia Pancreatitis aguda. Disfunción hepática grave

Interacciones Aumenta riesgo de hemorragia con: fármacos que afectan a la coagulación o alteran la función plaquetaria (administrados antes, durante o después del tto. con uroquinasa).

Efectos secundarios Hemorragia, Hipotensión bradicardia, taquicardia, isquemia de miocardio; reacciones alérgicas leves, broncoespasmo, rash pirexia embolia pulmonar. En administración ocular: uveítis,glaucoma y cataratas

FARMACOS DE SEGUNDA GENERACION

Alteplasa Mecanismo de acción: Activa el paso de plasminógeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.

Posología 1) Régimen de 90 min (iniciando tto. en las 6 h tras presentación de síntomas): 15 mg en bolo IV + 50 mg en perfus. de 30 min + perfus. de 35 mg durante 60 min hasta máx. 100 mg; en pacientes < 65 kg: 15 mg en bolo IV + 0,75 mg/kg durante 30 min (máx. 50 mg) + perfus. de 0,5 mg/kg durante 60 min (máx. 35 mg). Se recomienda tatamiento antitrombótico coadyuvante, iniciar con AAS.  2) Embolia pulmonar masiva aguda con inestabilidad hemodinámica: 10 mg en bolo IV en 1-2 min + 90 mg en perfus. IV de 2 h. Pacientes < 65 kg, dosis total ≤ 1,5 mg/kg 3) Ictus isquémico agudo (dentro de las 4,5 h de presentación de síntomas y tras exclusión de hemorragia intracraneal): 0,9 mg/kg (máx. 90 mg) en perfus. IV de 60 min. Con un 10 % de la dosis total como bolo IV inicial.

Contraindicaciones Hipersensibilidad trastorno hemorrágico significativo actual o en los últimos 6 meses sospecha de hemorragia subaracnoidea o situación tras la misma; historia de lesión del SNC; parto obstétrico reciente, HTA grave no controlada endocarditis bacteriana pericarditis; pancreatitis aguda; enf. gastrointestinal ulcerativa o cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses varices esofágicas aneurismas arteriales malformaciones venosas/arteriales

Reacciones adversas Hemorragias isquemia/angina recurrentes hipotensión insuf. cardiaca/edema pulmonar arritmias shock cardiogénico reinfarto

FARMACOS DE TERCERA GENERACION

Reteplasa. Mecanismo de acción y farmacocinética : Es un activador del plasminógeno recombinante no glicosilado y sus diferencias estructurales con la alteplasa le confieren una vida media  más larga (18 minutos frente a 3-6 minutos del t-PA), con dos consecuencias derivadas: primera, se necesita menos dosis de fármaco para mantener niveles terapéuticos, y segunda, puede administrarse en forma de "bolus" intravenoso, iniciando más rápidamente la trombolisis y consiguiendo, por tanto, una reperfusión más precoz.  Mecanismo de acción y farmacocinética :

Excrecion: Es eliminada principalmente por riñón. Reacciones adversas: Reacciones alérgicas como erupción cutánea, picazón o urticarias, hinchazón de la cara, labios o lengua Sangre en la orina, en las heces o al vomitar Problemas respiratorios Dolor u opresión en el pecho Fiebre Cefalea severa Frecuencia cardiaca lenta o rápida

Administración y dosis: Bolo IV en 2 min de 10 U, seguido a los 30 min de otro bolo IV en 2 min de 10 U. Administrar heparina y AAS antes y después de reteplasa, para reducir el riesgo de retrombosis. Heparina: 5.000 UI en bolo antes de iniciar terapia con reteplasa + perfus. de 1.000 UI/h tras el 2º bolo de reteplasa; administrar mín. 24 h, preferiblemente durante 48-72 h, manteniendo un PTT 1,5-2 veces superiores al normal. AAS: dosis inicial anterior a la trombólisis de 250-350 mg, seguida de 75-150 mg/día como mín. hasta el alta hospitalaria

Interacciones ácido aminocaproico aprotinina ácido tranexámico Esta medicina también puede interactuar con los siguientes medicamentos: Medicamentos antiplaquetarios, como ticlopidina o clopidogrel Aspirina y medicamentos tipo aspirina medicamentos que tratan o previenen coágulos sanguíneos, como warfarina, heparina, enoxaparina y dalteparina Los AINE, medicamentos para el dolor o inflamación, como ibuprofeno o naproxeno

Contraindicaciones Necesita saber si usted presenta alguno de los siguientes problemas o situaciones: Aneurisma * Problemas de sangrado o de coagulación de la sangre retinopatía diabética o lesión de la cabeza, enfermedad o tumor cerebral *HTA *Enfermedad renal *Enfermedad hepática *Estenosis mitral *Biopsia, alumbramiento, cirugía o trauma (lesión) recientes *Ulcera estomacal o úlcera sangrante *Reacción alérgica o inusual a la reteplasa, a otros medicamentos. *Si está embarazada o buscando quedar embarazada *Si está amamantando a un bebé

ESTAFILOCINASA Se trata de una proteína de origen bacteriano similar a la estreptoquinasa que se obtiene en la actualidad mediante ingeniería genética. Actúa a través de la formación de un complejo plasmina-estafiloquinasa que poseee mayor especificidad por la fibrina que el complejo estreptoquinasa-plasminógeno e induce menor fibrinolisis sistémica y, por tanto, un menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Estudios recientes como el STAR han demostrado que puede constituir una alternativa válida al tratamiento fibrinolítico estándar con escasos efectos adversos

ACIDO CAPROICO El ácido e-aminocaproico (EACA, Amicar) y su análogo el ácido tranexámico(TA) son derivados del aminoácido lisina.. El ácido tranexámico es unas 6 a 10 veces más potente que el ácido e-aminocaproico.

Macanismo de acción Acción antiplasmínica por mecanismo de bloqueo enzimático sobre plasmina y sobre activadores del plasminógeno. Via de administración Oral Intravenosa

Indicaciones Hemorragias asociadas a hiperfibrinólisis. Tto. y profilaxis de hemorragias posquirúrgicas en urología, ginecología, obstetricia, cirugía cardiaca, gastroenterología, odontoestomatología, otorrinolaringología. Hemorragias intensas inducidas por un trombolítico. Hemorragias asociadas a procesos hematológicos. Hematuria esencial de los hemofílicos y secundaria a otras enf menstruaciones profusas epistaxis; hemoptisis secundaria a tuberculosis o a cáncer pulmonar.

Posologia En casos de urgencia: 4 g en iny. IV lenta, repetir según evolución, cada 4-6 h. También en infusión gota a gota de suero glucosado a la que se han añadido 4- 12 g. oral 12-24 g en intervalos regulares, mantenimiento 4-8 g/día Niños: 0,1 g/kg varias veces al día, oral o IV. Nombre comercial Amicar

Contraindicaciones Hipersensibilidad. Evidencia de un proceso de coagulación intravascular activo. CID sin administración concomitante de heparina.

Efectos adversos Hipotensión Mareo tinnitus Alucinaciones (auditivas y visuales) dolor abdominal, diarrea, náusea, vómito; confusion

Interacciones Aumento riesgo de trombosis con: factores de coagulación (factor IX) y estrógenos. altera los resultados de pruebas de función plaquetaria.