Cesárea Situación actual Dr. Vega R

Cesárea Un tercio de los partos en Estados Unidos son por cesárea. Tasa que excede por mucho lo que recomiendan las organizaciones profesionales y expertos. Las razón dominantes de la alta tasa global de cesárea es la razón (indicación) de el nacimiento en la primera cesárea. Dr. Vega R

EPIDEMIOLOGÍA DE LA CESÁREA Causa mas común de cirugía mayor de países desarrollados. En Estados Unidos a aumentado en un 50% desde la mitad de los años 90, sin importar causa, raza, edad materna o gestacional. La determinante mas importante para el aumento, es el incremento en la primera cesárea. (Cerca del 20%). La taza de cesárea en nulípara fue de 31.2% y 9.4% en multíparas sin cirugía uterina previa ¹*. Percepción de que el procedimiento es seguro y sin riesgos. Falta de visión a largo plazo de las complicaciones del primer procedimiento. (médicos, quirúrgicos, neonatales y económicos) Los esfuerzos a enfrentar en la actualidad es disminuir la primera cesárea. Falta de visión a largo plazo de complicaciones en futuros embarazos, como la placenta previa, la ruptura uterina, y otras circunstancias dadas por múltiples cesáreas. Además de altos costos económicos. ¹ Zhang J, Troendle J, ReddyUM, et al. Contemporary cesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:326.e1–326.e10. *2. Zhang J, Troendle J, ReddyUM, et al. Contemporarycesarean delivery practice in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:326.e1–326.e10. 3. Queenan JT. How to stop the relentless rise incesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2011;118:199–200. Dr. Vega R

Indicaciones comunes para la primera cesárea Monitoreo fetal alterado (32%)*. Labor estacionada. (antes de 6 cm) (18%) Sospecha de macrosomía.(10%) Presentación anómala. ( morbilidad 5.6 vs.1.6%)* Gestación múltiple.(16%) Inducción fallida.(20%)² ³ Obesidad materna. Gestante tardía. Cesárea a solicitud.(8%) Temor al litigio. Preeclampsia (10%) Monitoreo fetal alterada. Nueva clasificación del monitoreo para su evaluación. En la nueva clasificación toda variabilidad minima es categoría II incluyendo la presencia de desaceleraciones variables o tipo II Porcentaje de obesidad en Costa Rica y el mundo. Conceptos actualizados referentes a la labor de parto normal y alterada, estudios de Fredman superados. Las cesáreas realizadas con menos de 6 cm por labor estacionada deben ser revalorados a la luz de la evidencia actual. Las dos horas con idéntica dilatación deben ser reconsiderados. El umbral de 2 horas para la definición de detención first stage también debería ser revisada. Rouse et al17 instituyó un protocolo que permite 4 horas de contracciones adecuadas antes de realizar una cesárea para la detención del trabajo. 17. Rouse DJ, Owen J, Savage KG, et al. Active phase labor arrest: revisiting the 2 hour minimum. Obstet Gynecol. 2001;98:550–554. (1) los criterios estrictos para el diagnóstico de la labor, (2) la amniotomía temprana; (3) el uso agresivo de la oxitocina para la pobre progresión o si las contracciones son insuficientes; (4) la educación del paciente antes del parto; (5) el compromiso de permanecer con el paciente durante el parto (por lo general realizado por una enfermera o partera), y (6) la seguridad de que el trabajo No se llevará a> 12 horas. *Aunque tiene razonablemente buena sensibilidad, tiene muy mala especificidad. Hubo 2 grandes clínico aleatorizado Inducción fallida , mala elección de la indicación de la inducción, como lo es el intento de reducir el riesgo de macrosomía en naciente no diabética para reducir la distocia de hombros. El Bishop para nuliparas debe ser de 8 y de 6 en las multiparas. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol. 2011;118:29–38. 2 Brennan DJ, Murphy M, Robson MS, et al. Thesingleton, cephalic, nulliparous woman after 26 weeks of gestation.Contribution to overall cesareandelivery rates. Obstet Gynecol. 2011;117:273–279. 3. Ehrenthal DB, Jiang X, Strobino DM. Laborinduction and the risk of a cesarean deliveryamong nulliparous women at term. Obstet Gynecol. 2010;116:35–42. Dr. Vega R

Intervenciones para reducir el índice de PRIMERA cesárea Algunas sugerencias Reformas para limitar las demandas frívolas en casos de monitoreos no tranquilizadores. Mejorar la educación del paciente en cuanto a riegos y beneficios del parto vaginal vs. cesárea. Aumentar el numero de parteras Igualdad de remuneración médico para vaginal y cesárea. Retomar el entrenamiento en parto operatorio y pélvico. Compromiso de los departamentos de obstetricia de disminuir el numero de cesáreas utilizando medidas practicas. Manejo adecuado de la labor (adopción de nuevas normas). Dr. Vega R

Intervenciones para reducir el índice de PRIMERA cesárea Algunas sugerencias Uso de Ph cuero cabelludo Evaluación del segmento ST en el electrocardiograma fetal. Atención de parto pélvico.* Uso juicioso de la inducción. (bishop favorable 39 sem) El uso de Enfermeras Parteras Certificadas. Con Bishop de 8 para nuliparas y de 6 para multíparas con productos de 39 o mas semanas Ph del cuero cabelludo Además, recibe la aprobación reciente del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) boletín práctico como prueba confirmatoria si hay una categoría II o III de la frecuencia cardíaca fetal rastreo Incluir programas antiguos versus actuales. Dr. Vega R

Atención de parto pélvico.* El riesgo de mortalidad perinatal, (neonatal) la mortalidad o la morbilidad grave era 5,0% con el parto vaginal planificado en comparación con el 1,6% previsto para cesárea.¹ Los mismos autores publicaron un estudio de seguimiento de los recién nacidos resultados a los 2 años de edad. Cabe señalar que no hubo diferencias en el resultado compuesto de muerte perinatal y resultado neurológico anormal (2,8% en el parto vaginal planificado vs 3,1% en cesárea programada). Por otra parte, la disminución del parto vaginal planificado de los bebés de nalgas ha dado lugar a una escasez de médicos con formación adecuada, experiencia o conocimientos en el procedimiento. Por lo tanto, se requerirá concertada esfuerzos por parte de los programas de enseñanza para capacitar a los residentes en el parto vaginal de nalgas. Simulación de formación puede ser un complemento útil para reeducar los médicos respecto a la técnica de nalgas. La atención del segundo gemelo en parto vaginal cuando es pélvico debe de retomarse. ¹ Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al. Planned cesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet. 2000;356:1375–1383. ² Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:864–871. Dr. Vega R

Estrategias no clínicas para la reducción de la cesárea Educación del paciente El uso de Enfermeras Parteras Certificadas Compensación Médica por unidad de tiempo. Auditorías internas y opinión compañeros Tomando en cuenta la escolaridad de los mismos. En estudios realizados el resultado de convencimiento de intento de parto vaginal después de cesárea ha sido desalentador, no Asia el de disminuir el numero de cesáreas con la educación previo al parto sin cesárea previa. Otro razón más probable es que las parteras no son incentivado a performcesareans. Inmany disposiciones prácticas, pierden ingresos si un paciente se somete a cesárea. Y sin embargo, Otro factor podría ser el'' obstétrica práctica. Otro razón más probable es que las parteras no son incentivado para realizar cesáreas. En muchos disposiciones prácticas, pierden ingresos si un paciente se somete a cesárea. Y sin embargo, Otro factor podría ser el'' obstétrica paciencia'' inherente a la naturaleza de su práctica. obstetricia En vista de la baja las tasas de cesárea alcanzados por las parteras, la incorporación de más cuidados enfermería obstétrica en obstetricia americanos parece una buena idea para controlar el aumento de primaria tasa de cesáreas. Dr. Vega R

Estrategias no clínicas para la reducción de la cesárea 1) identificar, medir y analizar los componentes de la procesos existentes 2) crear y poner en práctica estrategias de mejora 3) monitorear elementos del proceso para determinar el efecto 4) compartir los datos obtenidos con enfermeras y proveedores como parte de curso la educación y la motivación, y 5) continuamente tratar de involucrar a los profesionales del hospital y los pacientes. Un buen diseño mejora de procesos proporcionar una función de defensa contra el médico-amenazas legales Dr. Vega R

Incidencia Obesidad en Costa Rica Obesidad y embarazo Incidencia Obesidad en Costa Rica De acuerdo con datos del Centro Centroamericano de Población de la Universidad de Costa Rica, hoy la prevalencia de obesidad (índice de masa corporal mayor a 30) es del 26 por ciento. La mayor incidencia entre las mujeres (33 por ciento), que en los hombres (19 por ciento). 10 Dr. Vega R 10 10 10

Denuncias según especialidad Gineco obstetricia 40% Otras ramas 60% Cirugía General. Medicina General (En atención de urgencias) Ortopedia. Fuente Unión medica nacional Dr. Vega R 19/04/2017 11

Área penal procesos atendidos a marzo 2009 Dr. Vega R 12

Formación de recurso ayer y hoy Dr. Vega R

Datos estadísticos Hospital México Dr. Vega R

Parto Vaginal después de cesárea Que dice la evidencia CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 4, 961–9682012, Lippincott Williams & Wilkins Dr. Vega R

Datos Año 2009: 32.9% Año 1970: 5.5% Año 1980: 16.5% 200% La cesárea es el procedimiento mas común en los Estados Unidos. Lo único que ha disminuido esa tendencia, es el intento de parto vaginal después de cesárea Dr. Vega R

Datos La primera recomendación para la realización de parto vaginal después de cesárea es sugerida en 1980 por el instituto nacional de salud de EUA (NIH) En su pico de popularidad , las tasas de PVDC había aumentado de 3,4 % en 1980 al 28,3% ( 1996 ) y por primera vez , la taza de cesárea total disminuyeron durante tiempo. Dr. Vega R

Datos Con la nueva práctica (pvdc), se difundieron informes de malos resultados asociados con TOLAC incluyendo: 1. aumento de morbilidad materna 2. rotura uterina 3. muerte perinatal. Aunque las complicaciones catastróficas de PVDC fueron raras, el riesgo relativo informado de daño fue suficiente para disminuir drásticamente entusiasmo PVDC. Para el año 2007 , > 90 % de las mujeres con una cesárea anterior tuvieron cesárea electiva. Este alejarse de PVDC , combinada con una concomitante aumento en las tasas de parto por cesárea primaria ha enviado al total tasa de cesáreas en lo que parece podría ser una trayectoria ascendente sin fin . Dr. Vega R

Estrategia para controlar el aumento de cesáreas Tanto la Disminución de las tasas de cesárea primaria y el Aumento de la proporción de PVDC constituirían un enfoque 2 frentes para alcanzar el objetivo de reducir la taza de cesáreas. Dr. Vega R

Porque son tan difíciles de implementar las recomendaciones. Combinación de la seguridad respecto a: 1. Bienestar Madre y del feto en especial de TOLAC / PVDC 2. La amenaza actual de los juicios por mala praxis Dr. Vega R

Realidades La población de gestantes con antecedentes de cesárea previa es creciente Entre 1999 y 2007, el porcentaje de nacimientos de madres con cesárea previa aumentó 19%, pasando de 10,8% en 1999 a 12,9% en 2004. Cicatriz uterina previa ahora es la causa más frecuente de cesárea, que representa casi un tercio de todos nacimientos. Al mismo tiempo, las oportunidades para intentar un VBAC han ido disminuyendo, a menudo debido a las políticas restrictivas de hospital o la falta de voluntad de los profesionales para que un TOLAC Dr. Vega R

PVDC tasas de éxito La mayoría de los estudios indican que la probabilidad de lograr un PVDC exitoso es 60% a80%. Dos estudios a gran escala en los Estados Unidos han demostrado tasas de éxito de PVDC 73,4%¹ y 75,5%² Más recientemente, el Consorcio de Trabajo Segura encontró un 57,1%PVDC tasa de éxito entre las mujeres que se someten TOLAC 1.Centers for Disease Control and Prevention Rates of cesarean delivery—United States, 1993.. Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:303–307. 2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2009 (Volume 59 no 3). Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010:1–26. 3. Zhang J, Troendle J, Reddy UM, et al. Contemporarycesarean delivery practice in the UnitedStates. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:e1–e10. Dr. Vega R

Factores asociados a Probabilidad éxito de PVDC Los factores asociados con la disminución de la probabilidad Origen hispano, raza afroamericana El aumento de la edad materna Soltero Escolaridad <12 años Obesidad (BMI>30 kg/m2) Enfermedad materna (por ejemplo, hipertensión, diabetes) Nacer en un hospital rural o privadas La edad gestacional> 40 semanas Inducción del parto Peso fetal estimado> 4,000 g Eden KB, McDonagh M, Denman MA, et al. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? Obstet Gynecol. 2010;116:967–981. Dr. Vega R

Factores asociados con una mayor probabilidad PVDC Historia de un parto vaginal previo Historia de PVDC previo Indicación no recurrentes por cesárea previa (por ejemplo, mala presentación) Gran dilatación cervical / borramiento en la admisión o la ruptura de las membranas Eden KB, McDonagh M, Denman MA, et al. New insights on vaginal birth after cesarean: can it be predicted? Obstet Gynecol. 2010;116:967–981. Dr. Vega R

Resultados Maternos. La mortalidad aumenta si se realiza cesárea electiva vs un intento de labor de parto después de cesárea. 13 / 100 000 cesárea electiva 4/100, 000 un intento de labor de parto después de cesárea. Las consecuencias tardías de múltiples cesáreas pueden tener un impacto importante sobre la tasas de mortalidad materna. (Placenta previa Acretismo placentario) Un meta-análisis reciente demuestra que en comparación con las mujeres con placenta previa sin cesárea anterior, aquellos con placenta previa y mas de 3 Cesáreas anteriores tienen un riesgo significativamente mayor de placenta ácreta (3,3% a 4% vs 50% a 67%)²º Dr. Vega R 3. Guise JM, Denman MA, Emeis C, et al. Vaginalbirth after cesarean: new insights on maternal andneonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;115:1267–1278. 20. MarshallNE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. AmJ Obstet Gynecol. 2011;205:262–268.

Ruptura uterina. Mayor temor del la prueba de parto después de cesárea. Se estima el riesgo de ruptura uterina 1. Con prueba de parto sea 0.78 % 2. Cesárea electiva 0,026 %. Esto corresponde a un riesgo relativo de 20,74 (IC del 95%: 9,77 a 44,02 ) Dr. Vega R

Ruptura uterina. Factores asociados Cesárea clásica o vertical baja. Cierre de histerotomía en un solo plano. Cesárea repetida. Periodo intergenésico corto. Inducción del parto Cuello verde. Obesidad. Macrosomía >4000grs. En cuanto al cierre en una o dos capas no hay diferencia. La induccion depende mas del método Un informe sobre la base de principios de administración Un informe sobre la base de principios de administración los datos mostraron un incremento > 15 veces en el riesgo de rotura uterina asociada con la inducción del trabajo con prostaglandins los datos mostraron un incremento > 15 veces en el riesgo dependiendo de el tipo de prostaglandinas la PG E1 (MISOPROSTOL) esta mas claramente asociada que con la E2. El colegio americano de obstetras y ginecologos se opone al uso de prostagloandinas tipo MISOPROSTOLpero no a otros metodos de induccion 24. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 115: vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010;116 (2 Pt 1):450–463. American College of Obstetricians and GynecologistsACOG Practice Bulletin no. 115: vaginalbirth after previous cesarean delivery. ObstetGynecol. 2010;116 (2 Pt 1):450–463. . Dr. Vega R

Ruptura uterina. Factores asociados Es más alta en mujeres que: 1. Entraron en trabajo de parto espontáneamente luego recibieron estimulación con oxitocina ( 1,91 %) 2. Fueron inducidas con prostaglandinas y la oxitocina ( 1,77 % ) en comparación con las que fueron inducida con sólo oxitocina ( 0,82 % ) 3. sólo prostaglandinas ( 0,68 % ). 4. trabajo de parto espontáneo y sin estimulación con oxitocina ( 0,19 % ). 5. preparto cesarea electiva repetida (ERCD)( 0,02 % ) No hay estudios acerca de los resultados neonatales y fetales de prueba de parto después de cesárea, cesárea electiva. Dr. Vega R

Morbi Mortalidad perinatal Los datos disponibles de 5 estudios, calificados como de calidad moderada, indican: Mayor riesgo de muerte perinatal con TOLAC Vs ERCD (0.13% vs 0.05%). La complicación más temida de un TOLAC: ruptura uterina catastrófica que resulta en muerte fetal. La evidencia actual indica que la ruptura uterina se traducirá en muerte fetal en el 6% de casos. La tasa de muerte fetal intraparto en la población obstétrica a término sin cesárea previa son 0,03% y 0,02%en mujeres nulíparas y multíparas, respectivamente. 22. Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3). Dr. Vega R

MUERTE NEONATAL 0,11% para TOLAC 0,06% para ERCD tasas de mortalidad neonatal: 0,11% para TOLAC 0,06% para ERCD (riesgo relativo: 2,06, IC 95%, 1,35-3,13; P = 0,001). La mortalidad neonatal fue más alto entre las mujeres que tuvieron un cesárea intra parto (0,20%) En comparación con las mujeres con ERCD con o sin labor (0,11% y 0,04%, respectivamente) Dr. Vega R 22. Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: New Insights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3).

ENCEFALOPATÍA (HIE) Hipóxico-isquémica Panel de Consenso del NIH concluyó que, aunque la fuerza de la de evidencia es bajo, el riesgo de HIE es mayor en TOLAC Vs ERCD. Bangdiwala SI, Brown SS, Cunningham FG, NIH Consensus Development Conference Draft Statement on Vaginal Birth After Cesarean: NewInsights. NIH Consensus Statement Sci Statements. 2010;27(3) Dr. Vega R

Morbilidad respiratoria La evidencia indica, que los productos nacidos de vía vaginal tienen mejores resultados respiratorios que los nacidos por cesárea. En cuanto a la relación de ERCD Vs TOLAC la evidencia no es clara, por lo pequeño de las muestras de comparación. Dr. Vega R

Parto Vaginal después de cesárea (PVDC) Manejo Contemporáneo Parto Vaginal después de cesárea (PVDC) Dr. Vega R

Parto Vaginal después de cesárea La cesárea programada contribuye sustancialmente al aumento de la tasa general de partos por cesárea Muchas mujeres que optan por una segunda cesárea son buenos candidatos para PPVDC Debemos identificar a las mujeres que son buenos candidatos para PPVDC y proporcionar orientación precisa acerca de la posibilidad de PPVDC. Con la selección de las candidatas adecuadas y la manejo adecuada durante el parto, el resultado puede ser optimo tanto para la madre y el feto. Dr. Vega R CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 55 / NUMBER 4 / DECEMBER 2012

Como reducir el índice de cesáreas Evitando la primera cesárea y ofreciendo un trabajo de parto después de cesárea (PVDC) identificando adecuadamente las candidatos. Dr. Vega R

Las tasas de parto vaginal después de cesárea (PVDC) Las tasas de parto vaginal después de cesárea (PVDC) eran el 28% en1996 y ahora son aproximadamente el 8%. Muchos centros no ofrecen (PVDC) , y muchos médicos tienen preocupaciones relativa a la responsabilidad que excluye les de ofrecer PVDC a sus pacientes. 1. Menacker F. Trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States, 1990–2003. Nat Vital Stat Rep. 2005;54:1–8. 2. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births:final data for 2006. Nat Vital Stat Rep. 2009;57:1–104. From National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement, 2006. Dr. Vega R

ANÁLISIS DE RIESGOS Y BENEFICIOS Estrategias ANÁLISIS DE RIESGOS Y BENEFICIOS La morbilidad asociada con PVDC frente cesárea se debe discutir con las mujeres que consideren una TOLAC. Varios estudios han comparado tanto las tasas de morbilidades mayores y menores entre las mujeres sometidas TOLAC con las sometidas a la cesárea electiva. Dr. Vega R

Complicaciones Hay riesgos claros asociados con múltiples cesáreas, incluyendo el aumento de complicaciones operatorias y placentación anormal. Acretismo placentario y numero de cesáreas una 0,24% segundo 0,31%, tercero 0.57%, cuarto 2.13%, quinto 2.33% Incluso en un nivel terciario casi la mitad de las mujeres requieren cuidados intensivos post-parto, > 80% requieren una transfusión de sangre, y 6% tiene lesión ureteral intraoperatoria. SilverRM, LandonMB,RouseDJ, et al.Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232. Dr. Vega R

SELECCIÓN DE APROPIADO PPVDC CANDIDATAS Además de la documentación de la atención prenatal discusión, de la posible PPVDC, el consentimiento* para VBAC riesgos asociados incluyendo ruptura uterina con la morbilidad y la mortalidad neonatal y materna se deben documentar en el momento de la admisión labor y parto. Dr. Vega R Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al. Development of a nomogram for prediction of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;109:806–812. .

Anestesia regional Se debe fomentar en mujeres sometidas a una TOLAC. Más mujeres pueden optar por un TOLAC si tienen el control adecuado del dolor también permite una intervención rápida si se detectan signos de rotura uterina. Dr. Vega R

MÉTODOS DE INDUCCIÓN Las mujeres sometidas a la inducción del trabajo de parto tienen una menor tasa de PVDC exitoso en comparación con las mujeres que intentan PVDC por labor espontánea. Mujeres que nunca han tenido un parto vaginal tienen un mayor riesgo de ruptura uterina transfusión de sangre, trombo embolismo y la histerectomía cuando se inducen. En las mujeres con un cuello uterino desfavorable, la maduración se puede lograr con el uso de agentes mecánicos tales como un Catéter de Foley u oxitocina en dosis bajas. Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, et al. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. 2007;109:262–269. Dr. Vega R

MÉTODOS DE INDUCCIÓN misoprostol prostaglandina E1 (PGE1) no debe ser utilizado para la maduración cervical o como un agente de inducción en el tercer trimestre del embarazo en mujeres con antecedentes de cesárea. Se puede utilizar si el tamaño del útero es <28 semanas. No se ha establecido dosis máxima de oxitocina en las mujeres con una historia de cesárea. Hay un aumento del riesgo 4 veces mayor de ruptura uterina para las mujeres que recibieron oxitocina a una velocidad mayor que 20 miliunidades por minuto. Todas las mujeres sometidas a un TOLAC con uso de oxitocina el aumento se debe supervisar de forma continua, y el progreso del trabajo debe ser evaluado sobre una base regular (cada 2 h ) para valorar la eficacia de la oxitocina. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery. Practice Bulletin #115, August 2010Washington, DC: ACOG. Dr. Vega R

MONITOREO FETAL Monitoreo fetal electrónico continuo. Desaceleraciones variables son a menudo el primer signo de ruptura uterina, también considerar en caso de bradicardia fetal prolongada, dolor sobre la cicatriz presente a pesar de la anestesia epidural, hemorragia vaginal, o la pérdida de la estación fetal. Si se sospecha de ruptura uterina, incisión vertical línea media en la piel para facilitar la reparación de la ruptura y posible histerectomía. Dr. Vega R

Consentimiento informado Código de Moral Medica Costa Rica Dr. Vega R

Consentimiento informado Dr. Vega R

Gracias Dr. Vega R