Sangrado Uterino Disfuncional Dra. Virya Castro H.S.J.D.

Generalidades Menstruación consta de líquido tisular (20-40% del flujo total), sangre (50-80%) y fragmentos del endometrio. Menstruación normal: Ciclicidad: 24-35 días. Duración: < 7 días. Cantidad: < 80 ml.

Características del Periodo Menstrual Normal Anormal Duración del sangrado 4-6 días < 2 días y > 7 días Volumen del sangrado 30 mL > 80 mL Longitud del ciclo 24-35 días

Definiciones Cambios en la longitud Cambios en la cantidad Oligomenorrea: intervalos > 35 días. Amenorrea: intervalo > 6 meses vs 3 ciclos. Polimenorrea: < 24 días. Cambios en la cantidad Hipomenorrea: menstruación escasa. Menorragia: menstruación abundante o prolongada Asociada a una situación orgánica del útero Ausencia de cualquier anomalía uterina detectable → sangrado uterino disfuncional.

Definiciones Trastornos en la ciclicidad y cantidad: Metrorragia: se pierde el patrón cíclico, presentándose hemorragia a intervalos irregulares, con variaciones considerables en la cantidad y duración de la pérdida menstrual. En general indica una situación local en el útero.

Sangrado Uterino Disfuncional Definición: trastornos menstruales secundarios a alteración en el control endocrino de la menstruación; generalmente ciclos anovulatorios. Diagnóstico por exclusión (ausencia de patología orgánica).

Clasificación Fisiopatológica Sangrado por deprivación estrogénica Sangrado por disrrupción estrogénica Sangrado por deprivación progestacional Sangrado por disrrupción progestacional

Clasificación Fisiopatológica de los Sangrados Uterinos Sangrado por deprivación estrogénica Ooforectomía bilateral Radiación de folículos maduros Administración de E2 a mujeres oforectomizadas y suspensión del tx. Sangrado a mitad del ciclo

Clasificación Fisiopatológica de los Sangrados Uterinos Sangrado por disrrupción estrogénica Concentraciones bajas de E2 producen spotting intermitente que puede ser prolongado, generalmente en cantidad escasa. Concentraciones elevadas y sostenidas de E2 producen periodos de amenorrea seguidos de hemorragia aguda y frecuentemente profusa con pérdidas excesivas de sangre.

Clasificación Fisiopatológica de los Sangrados Uterinos Sangrado por deprivación progestacional Excisión de cuerpo lúteo Administración y suspensión de progesterona / progestina Requisito: endometrio previamente estrogenizado.

Clasificación Fisiopatológica de los Sangrados Uterinos Sangrado por disrrupción progestacional Ocurre sólo en presencia de una relación P4/E2 alta. En ausencia de E2, tx continuo con P4 provoca sangrado intermitente de duración variable Norplant Depo-provera

SUD - Ciclos anovulatorios Tono estrogénico aumentado → crecimiento endometrial sin tejido estromal de soporte. Descamación endometrial irregular. SOP, obesidad, inmadurez del eje H-H-O, etapa perimenopáusica.

SUD – Dx Diferencial Embarazo y sus padecimientos asociados. Uso de medicamentos: ACO, TRH, ginseng. Carcinomas del tracto de salida Leiomiomas Pólipos endometriales Infecciones Trauma Hipo/hipertiroidismo Hiperprolactinemia Defectos de la coagulación: enf. von Willebrand, deficiencia del factor XI OTB

Tratamiento Médico Progestinas La progesterona y progestinas son antiestrógenos potentes cuando se utilizan en dosis farmacológicas. Biotransforman el estradiol a estona. Inhiben la producción de receptores estrogénicos. Inhiben la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos: Propiedades antimitótica y anticrecimiento sobre el endometrio.

Tratamiento Médico Progestinas Medroxiprogesterona Oligomenorrea 5 – 10 mg diarios por 10 días Menorragia / polimenorrea 5 – 10 mg por 10 días a 2 semanas ----> sangrado por deprivación Continuar tx cíclico.

Tratamiento Médico Anticonceptivos Orales Anticonceptivos de dosis baja 1 tableta cada 12 horas de 5 a 7 días ---> sangrado 1 tableta diaria por 21 días por 3 meses. Continuar con AOC o progestinas según necesidad de anticoncepción.

Tratamiento Médico Medroxiprogesterona de depósito Dosis de anticoncepción: 150 mg IM c/3 m Para pacientes no aptas para tratamientos con anticonceptivos orales o progestinas cíclicas. Los sangrados por disrrupción se tratan con estrógenos.

Tratamiento Médico Terapia Estrogénica Estímulo estrogénico mínimo (sangrados por disrrupción estrogénica). Paciente anovulatoria posterior a sangrado y descamación endometrial prolongada que deja escaso tejido residual. Estrógenos conjugados

Tratamiento Médico Estrógenos conjugados Sangrado agudo y profuso: 25 mg estrógenos conjugados IV cada 4 horas hasta que el sangrado cese o por 24 horas. Sangrado moderado: 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 4 horas por 24 horas seguido de una dosis diaria por 7 – 10 días. Sangrado leve: 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol diarios por 7 – 10 días. Continuar siempre con medroxiprogesterona.

Tratamiento Médico Terapia Estrogénica: Anticoncepción oral o de depósito a base de progestinas solas: 1.25 mg estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol diarios por 7 días. No olvidar riesgo tromboembólico.

Tratamiento Médico Otras terapias Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas Ej: Ibuprofeno, indometacina Reduce sangrado entre un 40 – 50% Util en sangrados ovulatorios fuertes. DIU liberador de prostaglandina Reduce sangrado en un 96% a 12 meses plazo. 20% de pacientes caen en amenorrea. Util en enfermedades crónicas (ej: Insuf. renal) o en sangrados ovulatorios fuertes.

Tratamiento Quirúrgico LUI – AMEU Ablación endometrial Histerectomía