NEUMOTORAX Realizado por: MCruces Sánchez R3 Medicina de Familia y Comunitaria Febrero 2014

OBJETIVOS Recordar qué es un neumotórax Saber cómo se produce y cuál es su clínica Conocer de que forma lo podemos diagnosticar Manejar el neumotórax según tipo y su gravedad Estar informados del protocolo existente y su funcionamiento

CONCEPTO Presencia de aire o gas en el espacio pleural (espacio virtual entre pleura visceral y pleura parietal)

ANATOMÍA

CLASIFICACIÓN NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO Primario o idiopático Secundario Catamenial NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO Traumático Iatrogénico Por barotrauma NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

FISIOPATOLOGÍA EN REPOSO Y CONDICIONES NORMALES: P intrapleural < P atm. La Pintrapleural apical < Pintrapleural basal. Este contraste puede ser mayor en individuos altos, favoreciendo la rotura alveolar o aparición de bullas. EN UNA PERFORACIÓN DE PLEURA VISCERAL: el aire se dirige al espacio pleural, la Pintrapleural se empieza a igualar a la Patmosferica, el pulmón va perdiendo volumen, hasta el colapso total, dejando de ventilar el pulmón afecto El grado de colapso dependerá de la retracción elástica del pulmón(que suele estar afectada en el NTX 2º)

CAUSAS NE NEI: rotura de bulla subpleural (se desconoce porqué) NE2º: patología pulmonar subyacente produce erosión de la pleura visceral NE catamenial: etología confusa; 38% de casos con lesión diafragmática que permite el paso del aire intraabdominal acumulado durante la menstruación

CAUSAS Ntx Adquiridos Ntx traumático: fractura costal que perfore el parénquima pulmonar(lo más frecuente) Herida penetrante Lesione del árbol traqueobronquial Ntx por barotrauma: Por respiración asistida Por buceo con botella Por transporte aéreo

CAUSAS Ntx a Tensión Cualquier Ntx se puede convertir en Ntx a Tensión Mecanismo univalvular que permite entrada pero no salida de aire en cavidad pleural Se produce: hiperpresión intratorácica desplazamiento del mediastino contralateralmente generando trastornos cardiocirculatorios y ventilatorios muy graves EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO Y ES UNA EMERGENCIA

CLÍNICA >10% es asintomático Dolor torácico de características pleuríticas Disnea, taquipnea Disminución del murmullo vesicular a la auscultación

NTX A TENSIÓN: disminucion de ventilacion y mov. respiratorios hiperresonancia a la percusión Desviación traqueal contralateral Ingurgitacion yugular Taquicardia Taquipnea Hipotensión arterial

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía tórax PA-L: siempre Línea pleural Diferencia de densidad entre pulmón colapsado (densidad agua) y cavidad pleural(densidad aire) Interrupción de la vascularización pulmonar Cuidado con: borde interno de escápula, pliegues cutáneos en obesos, pliegues de ropa, sondas de oxigenoterapia… Radiografía en espiración forzada PA: si hay duda TAC : cuando hay duda diagnóstica Saturación oxígeno: mantener >92%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gasometria arterial: cuando patología pulmonar de abse o sospecha de retención de CO2 Hemograma, bioquímica, coagulación y ECG, ante posibilidad de intervención quirúrgica Hemograma, también si hay hemotórax

OPCIONES TERAPEUTICAS Abstención terapéutica y observación domiciliaria Reposo hospitalario con oxigenoterapia Punción evacuadora Catéter pleural fino con o sin aspiración Drenaje pleural grueso con o sin aspiración

OPCIONES TERAPEUTICAS Drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage Toracoscopia y pleurodesis VATS con resección de bullas Toracotomía Abrasión pleural o pleurectomía

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TTO Volumen del NTX Sintomatología Tipo etiológico Presencia de patología pulmonar Número de episodios Profesión del paciente Práctica de actividades de riesgo

ABSTENCION TERAPEUTICA NTX pequeño con escasa repercusión clínica La expansión se consigue lentamente Se puede acelerar con la administración de oxígeno No evidencia de que el reposo absoluto sea beneficioso

PUNCIÓN-ÁSPIRACIÓN O DRENAJE PLEURAL El objetivo es la expansión rápida No hay evidencia que mantener succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural Índice de recurrencia del 30% tras este tto, en el primer episodio de NE

PLEURODESIS POR DRENAJE TORÁCICO Instilar sustancia irritante para crear adherencias y evitar recidivas Aconsejable en ciertos casos de NE secundarios

CIRUGÍA Recidiva NTX (ipsi/contra-lateral) Sincrónico bilateral Fuga persistente Hemo-NTX espontáneo Profesión de riesgo NTX a tensión

TAMAÑO DEL NEUMOTORAX Distancia entre la superficie pulmonar y la pared torácica: Pequeño si < 2cm Grande si = o > 2cm Formula de Light: Pequeño si < 20% Grande si > 20%

CLINICAMENTE ESTABLE: sin disnea, FR < 24rpm, FC 60-120x’, SatO2 > 95% con aire ambiente y TA normal CLINICAMENTE INESTABLE: que no cumplan la definición de estable

SEGUIMIENTO En TODOS los casos se realiza seguimiento en consulta externa de cirugía torácica. Desde los H.comarcales se envía solicitud con los datos del paciente(nombre y apellidos, fecha del alta, diagnostico y telefono) a: ZERBITZUTORAXEKO- KIRURGIA.NMTX@osakidetza.net o teléfono de contacto: 943007530, 943007022.

NEI RECIDIVANTE Recaída tras un episodio previo, después de 24h tras retirada de drenaje, aunque sea del lado contralateral Traslado a servicio de CT Si es grande o está inestable >>> catéter fino sin aspirar + Heimlich Si pequeño y estable, oxigenoterapia Seguimiento: al alta, reposo relativo hasta ser visto en CET

NE SECUNDARIO Colocar catéter pleural fino independientemente del tamaño sin aspirar + Heimlich, para ser trasladado a SCT Si es pequeño o hay adherencias, hacer previamente TAC para localizar lugar de punción (contactar con cirujano torácico, si se cree conveniente) Seguimiento: control por su MAP o neumólogo de zona

NTX CATAMENIAL Aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación Tendencia a recidivar 90% es derecho En la mitad de los casos se diagnostica endometriosis torácica Si es grande, catéter fino + Heimlich sin aspira y traslado a SCT Si es pequeño y escasos síntomas, ingresar sin necesidad de drenaje, solo con oxigenoterapia y analgesia Seguimiento: durante un año revisiones en CET o por neumólogo de zona

NTX TRAUMATICO Catéter + válvula con agua sin aspiración Si probabilidad de ventilación mecánica, preferiblemente tubo grueso Seguimiento: NTX traumático no precisa una vez resuelto Valorar globalmente el traumatismo y decidir el servicio dónde ingresar según la prioridad de sus lesiones

NTX IATROGENICO La mayoría se resuelve sin drenaje Los pequeños, observación y control radiológico a las 6 horas: Si sigue igual, valorar alta y revisión por su MAP Si ha aumentado, tratar como primer episodio de NEI Los grandes, tratar como NEI grande primer episodio y control posterior por su MAP Aquellos EPOC, drenaje fino + Heimlich y traslado a SCT Seguimiento: una vez resuelto, control por su MAP

NTX POR BAROTRAUMA. Respiración asistida Drenaje mediano o grueso que se mantendrá mientras continúe la ventilación asistida Una vez resuelto, no es necesario seguimiento

NTX POR BAROTRAUMA. Por buceo con botella Mismo procedimiento que enlos NEI Si presenta además embolismo aereo o enfermedadpor descompresión, no tto en cámara hiperbárica hasta no haber colocado cateter conectado a v. Heimlich Contraindicación absoluta de bucear hasta que no se considere curado Seguimiento: Si se decide seguir buceando depsues de primer episodio de EI, indicado hacer cirugía bilateral. Hay que esperar 6 mese después de la intervención y confirmar normalidad para volver a bucear

NTX Y TRANSPORTE AÉREO Un NTX de cualquier tipo es suficiente para contraindicar el vuelo No debería volar hasta 72h de la retirada del drenaje y con RX realizada a las 48h de la retirada del drenaje , que confirme su resolución En algunas guías aconsejan evitar volar hasta 6 semanas desde la resolución En NE secundarios, no intervenidos, el periodo sin volar se amplía aun año. Si ha habido IQ, no volar al menos 6 semanas tras la cirugía

DRENAJE TORÁCICO. MATERIAL Cateter fino de drenaje pleural (Pleurocath):

Válvula de Heimlich

Premedicar para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas: Morfina 2-3 mg y atropina 0.5-1mg Guantes estériles Anestésico local Material para esterilizar la piel (betadine…) Material de sutura Bisturí Jeringa de 60 cc

TÉCNICA Colocar al paciente con cabecera 45º O2 con mascarilla al 35% Monitorizar: TA, cardiaca Premedicar al paciente Localizar el acceso: línea medio clavicular, 2º espacio intercostal por encima del reborde superior dela 3ª costilla.

Después de introducido el catéter hasta la marca de seguridad (dos rayas rojas), conectar la llave de 3 pasos Aspirar con la jeringa de 60 cc Después de evacuar hasta un máximo de 3,5 litros, cerrar la llave y control radiológico Si continúa aspirándose aire, conectar v. Heimlich y gestionar ingreso en SCT

BIBLIOGRAFÍA Protocolo Neumotorax. Hospital Universitario Donostia Normativa SEPAR. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. JJ Rivas, MF Jiménez, L Molins, A Pérez, J Torres. Arch. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-48 Neumotorax en urgencias. Pps. B Aginagalde. 2011 Medicina de urgencias y Emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ªEdición. 2009. L Jiménez Murillo. FJ Montero